后循環(huán)缺血與頭暈-戚曉昆

1、后循環(huán)缺血與頭暈posterior circulation ischemiaPCI海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆內(nèi) 容后循環(huán)缺血概念的演變后循環(huán)組成及血供特點(diǎn)后循環(huán)缺血的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的癥候后循環(huán)缺血的診斷后循環(huán)缺血的治療后循環(huán)缺血的鑒別診斷病例1、后循環(huán)缺血概念的演變PCI二十世紀(jì)50年代 頸動(dòng)脈供血缺乏(carotid insufficiency), 引申到后循環(huán),稱為椎基底動(dòng)脈供血缺乏 (vertebrobasilar insufficiency,VBI)二十世紀(jì)70年代 頸動(dòng)脈供血缺乏的概念不用了國際上1990年ICD-10-NSD TIA和相關(guān)綜合征(G45) 椎-基底動(dòng)脈綜合征(G4

2、5.0)1997年修訂ICD-9 435 TIA分類 椎-基底動(dòng)脈綜合征1、后循環(huán)缺血概念的演變PCI國內(nèi)1986年 第2次全國腦血管病的腦血管病分類 無VBI診斷1995年 第4次全國腦血管病的腦血管病分類 增加VBI診斷國外2000年 Caplan LR 后循環(huán)缺血PCI 國外：目前已用PCI取代VBI2、后循環(huán)組成及血供特點(diǎn)后循環(huán)缺血-PCI概念：是由椎基底動(dòng)脈供血缺乏(VBI)而來,并正取代原來的VBI概念后循環(huán):又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。后循環(huán)缺血：占缺血性卒中的20%。血供特點(diǎn)：變異較多,側(cè)枝循環(huán)較少； 供給的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要。內(nèi)耳的血液供給基底動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈內(nèi)聽動(dòng)脈(迷路動(dòng)脈)內(nèi)聽道

3、耳蝸動(dòng)脈前庭動(dòng)脈3、后循環(huán)缺血的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)PCI的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)1.PCI定義:指后循環(huán)的TIA和腦梗死2.頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。3、后循環(huán)缺血的幾點(diǎn)重要認(rèn)識(shí)PCI的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)3. PCI的常見病因-動(dòng)脈粥樣硬化4.主要機(jī)制：栓塞(40%).頭暈和眩暈是PCI的常見表現(xiàn), 但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI;PCI的病因：少見病因1. 動(dòng)脈夾層：顱外椎動(dòng)脈起始和入顱段。2.偏頭痛等位癥3.血管肌纖維發(fā)育不良(FMD)8.其他:巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,遺傳性疾病,自身免疫性疾病, 轉(zhuǎn)頸或外傷,顱內(nèi)感染。眩暈 52-75%復(fù)視 20-30% 構(gòu)音障礙 20%吞咽障礙 5%共濟(jì)失調(diào) 11-26

4、%跌倒發(fā)作 20-33%(6Ds)Dizziness (眩暈)Diplopia (復(fù)視)Dysarthria (構(gòu)音障礙)Dyphagia (吞咽困難)Dystaxia (共濟(jì)失調(diào))Drop attack (跌倒發(fā)作)枕部頭痛 60% 下肢(四肢)無力 25%口周麻木 10% 眼震 20% 頭暈不穩(wěn)感 25% 肢體麻木 10% 聽力下降 14% 耳鳴 10%神志模糊 17% 眼運(yùn)動(dòng)障礙 4%5.后循環(huán)缺血(PCI)的診斷1.對(duì)頭暈或眩暈為主訴,要Dix-Hallpick檢查;頭MRI,特別DWI檢查,3.頸椎有關(guān)影像檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查,主要用于鑒別診斷.4.CTAMRA或DSA

5、對(duì)頸部及顱內(nèi)血管病變更有價(jià)值,是判斷PCI的重要檢查.5.關(guān)鍵是否存在腦動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素及血管條件.常見的PCI類型后循環(huán)TIA：即經(jīng)典的VBI；小腦梗死延髓外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征Weber綜合征閉鎖綜合征大腦后動(dòng)脈梗死后循環(huán)腔隙梗死6、PCI的治療急性期治療起病小時(shí)內(nèi)的適宜患者可行靜脈rt-PA溶栓治療，有條件者可行動(dòng)脈溶栓，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適合溶栓治療，無抗凝禁忌者，可予以阿司匹林300mg/d,連續(xù)2-3周.特殊情況后循環(huán)缺血擴(kuò)血管藥宜慎用血壓不高或偏低時(shí)；血容量缺乏時(shí)；缺血早期；后循環(huán)血管條件較差時(shí)；有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時(shí)；1.抗血小板藥物

6、： 阿司匹林：75150mg/d、 氯吡格雷：75mg/d2.降脂藥：他汀類；3.血管內(nèi)治療：血管成形、支架置入術(shù)4.椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。5.頭暈癥候：甲磺酸倍他司汀,12mg2片,3/日,效果較好.PCI的預(yù)防患者女性 52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月發(fā)作頻繁而就診。3年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腦堵塞。經(jīng)過詢問有偏頭痛史， 20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，

7、嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不再發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈.患者男性，52歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)入院。患者早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)病癥。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，后來診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血缺乏，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPVPCI鑒別病例3.男性32歲,眩暈復(fù)視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻痹.多發(fā)性硬化特點(diǎn)歲,女性2

8、.6-8%眩暈首發(fā)3.自發(fā)性,位置性,核間性眼震PCI鑒別病例4.女性,24歲.主因眩暈,嘔吐2天來診.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指. Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.PCI鑒別病例5.女性,28歲.主因間斷頭暈,行走欠穩(wěn)2月來診.查體未見顯著異常,CT 報(bào)告正常.患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，病癥漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨病癥。查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)

9、準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 為除外腦堵塞，立即行頭顱CT檢查CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？診斷PCI,可能也不能除外BPPV.立即給予手法復(fù)位，但病癥無明顯好轉(zhuǎn)。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心病癥加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干堵塞這例患者及時(shí)進(jìn)行了檢查防止了誤診以往，少數(shù)類似病癥的患者早期不能明確診斷，患者往往病情迅速加重，甚至出現(xiàn)昏迷，因此，導(dǎo)致生命垂危。所以，在當(dāng)今的醫(yī)療條件下應(yīng)盡可能的早期選擇MRI檢查，為診斷提供詳細(xì)的影像依據(jù)。女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無意識(shí)障礙，但輕度模糊言語困難主

10、要是表達(dá)上,找詞困難無腦血管病危險(xiǎn)因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應(yīng)該進(jìn)行什么檢查?復(fù)雜局部性發(fā)作女性,78歲.發(fā)作性頭暈,暈倒近1年.發(fā)作時(shí)有時(shí)言語遲滯.既往診斷帕金森病2年,頭顱CT及MRI除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個(gè)小腔隙外,未見明顯腦堵塞,腦子輕度萎縮,以顳葉及外側(cè)裂外顯著.初步診斷:PCI.病史及查體:患者有癡呆(波動(dòng)的特點(diǎn)),有視幻覺(給已故的不在身邊的親人倒水),面部表情少,不愿動(dòng),肌張力高.DLB:路易體癡呆患者男性68歲，因?yàn)榘l(fā)作性頭暈伴活動(dòng)中傾倒3月入院?；颊叱Ｔ诨顒?dòng)中出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。行走時(shí)會(huì)無原因的跌倒。初步診斷PCI。入院查體：眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，且有不自主水平移動(dòng)。上下視均不能。下肢腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽性。后向傾倒試驗(yàn)陽性PSP: 進(jìn)行性核上