急性胰腺炎知識(shí)點(diǎn)

1、急性胰腺炎知識(shí)點(diǎn) 第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十八章第一節(jié)急性胰腺炎Acute Pancreatitis主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷 臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn) 多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高 概 述胰腺的解剖膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾病因和發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎胰液引流不暢膽道疾病 胰管阻塞十二指腸降段疾病胰液分泌增多酒精中毒手術(shù) 創(chuàng)傷 感染 藥物 代謝障礙 血液循環(huán)胰腺損傷 病因-膽道疾病膽石癥及膽道感染引

2、起AP最常見共同通道學(xué)說:在解剖上大約70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口與十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，將會(huì)導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎其他機(jī)制： 梗阻:由于上述的各種原因?qū)е聣馗共开M窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道壓力超過胰管壓力，造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎 Oddi括約肌功能不全:膽石在移行中損傷膽總管，壺腹部或膽道炎癥引起暫時(shí)性O(shè)ddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管 膽道炎癥:細(xì)菌、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，可能通過膽腺間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺、激活胰酶，引起急性胰腺炎 胰管內(nèi)壓增高胰酶活化胰管、腺泡破裂胰液外溢壺腹

3、部狹窄Oddi肌痙攣膽道壓胰管壓膽汁逆流Oddi肌松弛十二指腸液返流細(xì)菌毒素游離膽酸膽紅素淋巴管胰管+膽總管十二指腸壺腹 病因 病因及發(fā)病機(jī)制 病因-酒精 1.乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時(shí)，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡損傷 2.酒精在胰腺內(nèi)代謝時(shí)產(chǎn)生大量活性氧，有助于激活炎癥反應(yīng) 3.酒精引發(fā)急性胰腺炎存在較大 個(gè)體差異 胰液流出不暢胰液酒精活性氧激活炎癥反應(yīng) 病因-胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰腺管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時(shí)胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎胰腺分裂癥時(shí)

4、，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對(duì)狹窄而引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓 病因-十二指腸降段疾病球后穿通性潰瘍十二指腸憩室炎 病因-手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部頓挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起胰腺炎ERCP檢查后，少數(shù)可因插管導(dǎo)致的十二指腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高發(fā)生胰腺炎 病因-代謝障礙 任何引起高血鈣的原因（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多），均可通過胰腺管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原提前激活而促發(fā)胰腺炎高甘油三酯(11.3mmol/L)，與急性胰腺炎有關(guān)。因脂球微粒影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān) 病因-藥物噻嗪類利

5、尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類可引起急性胰腺炎機(jī)制 直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或粘稠度增加，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量無關(guān) 病因-感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎、甲型流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染可以伴發(fā)急性胰腺炎，病情較輕，隨感染痊愈而自行消退，常伴有特異性抗體濃度升高全身炎癥反應(yīng)時(shí)，作為受損的靶器官之一，胰腺可發(fā)生急性炎癥損傷 病因-其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞遺傳性急性胰腺炎 常染色體顯性遺傳，與陽(yáng)離子胰蛋白酶原基因突變所致 5%-25%病因不明，特發(fā)性胰腺炎 發(fā)病機(jī)制各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶

6、體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身?yè)p傷的腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分子NF-B,下游炎癥因子、活性氧增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死炎癥過程的眾多因素可以正反饋方式相互作用，炎癥逐級(jí)放大，超過機(jī)體的能力時(shí)，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙發(fā)病機(jī)制 各種致病因素胰管內(nèi)高壓腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+溶酶體提前激活酶原活化的胰酶消化胰腺自身?yè)p傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥因子，增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出；胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。 臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis , MAP) 急性腹痛，較劇烈，多位于左

7、上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射 病初可有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱 常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌 臨床表現(xiàn) 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP) 腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能障礙癥狀和局部并發(fā)癥腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期阻塞;中晚期肝衰竭 手足搐搦:（低鈣血癥） SAP病理生理改變與相應(yīng)的臨床表現(xiàn) APACHE 評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫()36-8.434.0

8、-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.929.9412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70-10950-69110-129130-159591603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179391804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061-70200-34955-60350-499555006、動(dòng)脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.637.77、血清鈉(mmol/L)130-149150-154120

9、-129155-159111-119160-1791101808、血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.92.97APACHE 評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6-1.40.61.5-1.92.0-3.43.510、血細(xì)胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9206011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.940112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3(mmolg/L)22-31.932-4

10、0.918-21.915-17.941-51.91552B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分44歲45-54歲55-64歲65-74歲75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分 臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP) 臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周圍膿腫等局部并發(fā)癥 臨床表現(xiàn)任何器官評(píng)分2分可定義為存在器官功能衰竭 臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰瘺急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出7天胰內(nèi)瘺 胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺胰外瘺 胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫 常在病程 4周左右形成，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁 囊內(nèi)無菌生長(zhǎng)，含胰酶 多位于胰體尾部，大小不一，形態(tài)多樣，幾毫米至幾十厘米，容積10-500ml,可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀 囊腫5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸