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優(yōu)秀實習(xí)基地申報表實習(xí)基地名稱：實習(xí)基地負(fù)責(zé)人：實習(xí)單位：所屬學(xué)院：填表日期： 年 月 日實習(xí)基地名稱實習(xí)基地地址實習(xí)單位所屬學(xué)院實習(xí)面向?qū)I(yè)基地簽約時間 和年限實習(xí)基地負(fù)責(zé)人聯(lián)系 實習(xí)基地聯(lián)系人聯(lián)系 實習(xí)基地基本概況（請附實習(xí)基地協(xié)議書復(fù)印件）實習(xí)基地實習(xí)教學(xué)條件實 習(xí) 指 導(dǎo) 教 師姓名技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位年齡承當(dāng)實習(xí)課程(專業(yè)、年級、人數(shù)、實習(xí)課程) 近兩年接收實習(xí)學(xué)生情況20112012實習(xí)基地建設(shè)與實習(xí)教學(xué)組織、管理、指導(dǎo)情況實習(xí)教學(xué)工作所采取的改革措施與成效實習(xí)教學(xué)效果與質(zhì)量學(xué)院推薦意見院長（簽名）：年 月 日教務(wù)處審定意見負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日專家組評審意見組長（簽字）：年 月 日
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