盈江醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)授權(quán)申請(qǐng)審批表

1、附件1:手術(shù)再授權(quán)申請(qǐng)審批表（20 年度）科室姓名性別出生年月進(jìn)院時(shí)間學(xué)位取得學(xué)位時(shí)間職稱取得職稱時(shí)間申請(qǐng)授權(quán)等級(jí)：口四級(jí) 口三級(jí)口二級(jí) 口一級(jí)原已授權(quán)等級(jí)：口四級(jí) 口三級(jí)口二級(jí) 口一級(jí) 口未授權(quán)推薦人姓名職稱推薦人姓名職稱再次授權(quán)手術(shù)參考數(shù)據(jù)手術(shù)名稱完成手 術(shù)例數(shù)非計(jì)劃再 次手人數(shù)嚴(yán)重并發(fā) 癥發(fā)生數(shù)醫(yī)療缺陷/糾 紛發(fā)生率手術(shù)質(zhì)量 評(píng)估本人聲明上述信息準(zhǔn)確、真實(shí)。申請(qǐng)人簽字:申請(qǐng)日期：科室醫(yī)師授權(quán)分級(jí)評(píng)定小組意見：科主任簽字: 日期： 醫(yī)務(wù)科審核意見：科長(zhǎng)簽名:日期：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理委員會(huì)意見：主持人簽名: 日期：備注：附件2:手術(shù)再授權(quán)表（科室留存）科室:姓名學(xué)位職稱專業(yè)時(shí)間申請(qǐng)等級(jí)：口

2、四級(jí) 口三級(jí)口二級(jí) 二級(jí) 一級(jí)申請(qǐng)人簽名：日期：科室手術(shù)醫(yī)師授權(quán)分級(jí)評(píng)定小組考核意見（根據(jù)職稱、工作時(shí)間、工作量、實(shí)際技術(shù) 能力、科內(nèi)專家評(píng)價(jià)等結(jié)合分析結(jié)果）科主任簽名；時(shí)間： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見：科長(zhǎng)簽名：時(shí)間： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理委員會(huì)意見：委員簽名：時(shí)間： 年 月 日備注：附件3 :高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄科室：時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目名稱:1172183194205216227238249251026112712281329143015311632附件4:高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)審批表科主任簽名_十位 |職稱 |專業(yè)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目:申請(qǐng)人簽名：日期：年 月 日風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)自己完成例數(shù)2口例3口例4口例5口例6口例8口例9口例10口例11口例12口例要說(shuō)明： 培訓(xùn)或進(jìn)修（獲準(zhǔn)的上崗證明）醫(yī)師授權(quán)分級(jí)評(píng)定小組考核意見科主任簽名：日期：年 月 日審核意見科長(zhǎng)簽名：日期：年 月 日技術(shù)授權(quán)管理委員會(huì)意見：主持人簽名：日期：年 月 日附件5:手術(shù)醫(yī)生資格授權(quán)總表科室：時(shí)間：年 月 日廳P