冠狀動脈介入治療的護理

1、冠狀動脈介入治療一、定義經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：使用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動 脈官腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術 （PTCA）、冠狀動脈內支架植入術、冠狀動脈內旋切術、旋磨術和激光成形術等。其中PTCA和支架植入術是目前冠心病治療的重要手段。二、適應證（-）穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有病癥，狹窄的血管供應中到大面積處 于危險中的存活心肌病人。（二）有輕度心絞痛病癥或無病癥但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯 著，病變血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌病人。（三）介入治療后心絞痛復發(fā)、管腔再狹窄的病人。（四）急性心肌梗死.急診PCI：發(fā)病

2、12小時以內屬于以下情況者ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯（影響ST段的分析）的心肌梗 死；ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者；無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關動脈嚴重狹窄，血流WTIMIII級。.補救性PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，冠狀 動脈造影顯示TIMIOII級血流者。.溶栓治療再通者的PCI：溶栓治療成功的病人，如無缺血復發(fā)表現(xiàn)，7 10天后根據(jù)冠狀動脈造影結果，對適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。（五）主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛的病人。包括擴張旁路移 植血管的狹窄，吻合口遠端的病變或冠狀動脈新發(fā)生的病變。（六

3、）不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時心電 圖ST段壓低lmm,持續(xù)時間20分鐘，或血肌鈣蛋白升高的病人。三、方法（-）PTCA是經(jīng)皮穿刺周圍動脈（常用模動脈或股動脈）將帶球囊的導管送 入冠狀動脈到達狹窄節(jié)段，擴張球囊使狹窄管腔擴大，是冠狀動脈介入診療最基 本的手段。（二）冠狀動脈內支架植入術是將不銹鋼或合金材料制成的支架植入病變的 冠狀動脈，支撐其管壁，以保持管腔內血流通暢。是在PTCA基礎上開展而來的， 目的是為了防止和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通 暢。四、資料收集與評估（一）一般資料：評估既往史、吸煙史、家族史。（二）主訴資料及評估.評估患

4、者生命體征、飲食、排泄、睡眠及心理狀況。.有無胸痛、胸悶及伴隨病癥。.對手術的認知程度。（三）查體資料及評估.疼痛的部位、程度、性質及變化情況。.生命體征：血壓、心率、呼吸、體溫的變化。（四）實驗室及其他檢查評估.實驗室檢查：血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能、電 解質等。.碘過敏試驗：對碘或造影劑過敏者屬禁忌癥。.胸部X線檢查。.心電圖：可以預測罪犯病變。.超聲心動圖。（五）評估患者心理狀況患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等情緒，如有異常，加強護理，嚴格交接班。 五、護理措施（一）術前護理.術前準備（1）向病人及家屬介紹手術的方法及意義、手術的必要性和平安性，以解 除思想顧慮和精神緊張

5、，必要時手術前遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。（2）指導病人完成必要的實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時 間、血電解質、肝腎功能）、胸部X線、超聲心動圖等。（3）根據(jù)需要行雙側腹股溝及會陰部穿刺術區(qū)備皮及清潔皮膚。（4）穿刺股動脈者檢查兩側足背動脈搏動情況并標記，以便術中、術后對 照觀察。（5）穿刺股動脈者訓練病人術前進行床上排尿。（6）指導病人衣著舒適，術前排空膀胱。（7）術前不需禁食，術前一餐飲食以六成飽為宜，可進食米飯、面條等， 不宜喝牛奶、吃海鮮和油膩的食物，以免術后臥床出現(xiàn)腹脹或腹瀉。（8）術前口服抗血小板聚集藥物：擇期PTCA者術前晚飯后開始口服腸溶阿 司匹林和氯毗格

6、雷；對于行急診PCI或術前6小時內給藥者，遵醫(yī)囑服用負荷劑 量的氯毗格雷。（9）對于已服用華法林的病人，術前應停用3天，病史INRG.8。（10）擬行樓動脈穿刺者：術前行Allen試驗，即同時按壓樓、尺動脈，囑 病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側，如10秒內掌面顏色恢復正常，提示 尺動脈功能好，可行稅動脈介入治療；非術側上肢留置靜脈套管針。（H）其他：為減少造影劑的腎毒性作用，有腎功能損傷者應適當補液和利 尿（術前水化療法），并做好緊急血透的準備。.術中配合（1）嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準確記錄壓力數(shù)據(jù)，出現(xiàn)異常 及時通知醫(yī)生并配合處理。（2）因病人采取局麻，在整個檢查過程中神志始

7、終是清醒的，因此，盡量 多陪伴病人身邊，多與病人交流，分散注意力，以緩解對陌生環(huán)境和儀器設備的 緊張焦慮等。同時告知病人如術中有心悸、胸悶等不適，立即通知醫(yī)生。球囊擴 張時，病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的病癥，應做好撫慰解釋工作，并給與相應的 處置。（3）重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張時既有可能出現(xiàn)再灌注心律 失常時心電及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并采取有效的措施。(4)維持靜脈通路通暢，準確及時給藥。(5)準確遞送所需各種器械，完成術中記錄。.術后護理(1)臥床休息，做好生活護理。(2)心電、血壓監(jiān)護24小時。嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗 死等急性期并發(fā)癥。對血壓不穩(wěn)定者

8、應每1530分鐘測量1次，直至血壓穩(wěn)定 后改為每1小時測量1次。(3)即刻做12導聯(lián)心電圖，與術前比照，有病癥時再復查。(4)經(jīng)股動脈穿刺進行冠狀動脈造影術后，可即刻拔除鞘管，常規(guī)壓迫穿 刺點30分鐘后，假設穿刺點無活動性出血，可進行制動并加壓包扎，穿刺側肢體 制動24小時后撤除彈力繃帶自由活動。接受PCI治療的病人因在術中追加肝素， 需在拔除鞘管前常規(guī)監(jiān)測活化局部凝血酶時間(APTT), APTT降低到正常值的 1.52.0倍范圍內，可拔除鞘管；局部壓迫穿刺點30分鐘后，如穿刺點無活動 性出血，再進行制動并加壓包扎；并需要用1kg沙袋壓迫穿刺點68小時，檢 查足背動脈搏動情況，比擬兩側肢端的

9、顏色、溫度、感覺與運動功能情況，制動 24小時(禁抬頭、少講話)。經(jīng)橫動脈穿刺者術后可立即拔除鞘管，對穿刺點局 部壓迫46小時后，可去除加壓彈力繃帶。目前國內開始使用專門的槎動脈壓 迫裝置進行止血，使用此種止血方法術側肢體術后無需制動，病人痛苦相對小。 但是，具體的壓迫時間、充氣量、放氣間隔、放氣量等各地醫(yī)院尚未統(tǒng)一。經(jīng)撓 動脈穿刺者除急診外，如無特殊病情變化，不強調嚴格臥床休息，但仍需注意病 情觀察。(5)術后鼓勵病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導病人合理飲食，少 食多餐，防止過飽；保持大便通暢；臥床期間加強生活護理，滿足病人生活需要。.抗凝治療的護理術后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀

10、察有無出血傾向，如傷口滲血、 牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。.植入支架的病人遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。.術后負性效應的觀察與護理(1)腰酸、腹脹：多數(shù)由于經(jīng)股動脈穿刺者術后要求平臥、術側肢體伸直 制動體位所致。應告訴病人起床活動后腰酸與腹脹自然會消失，可適當活動另一 側肢體，嚴重者可幫助熱敷、適當按摩腰背部以減輕病癥。(2)穿刺血管損傷的并發(fā)癥：1)術區(qū)出血或血腫：經(jīng)股動脈穿刺者，采取 正確壓迫止血方法后，囑病人術側下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便時壓緊穿刺 點，觀察術區(qū)有無出血、滲血或血腫；必要時予以包扎并適當延長肢體制動時間。 經(jīng)梯動脈穿刺者注意觀察術區(qū)加壓包扎是否有效，松緊度是否得

11、當，監(jiān)測模動脈 搏動情況；對于局部血腫及淤血者，出血停止后可用50%硫酸鎂濕敷或理療，以 促進血腫和淤血的消散和吸收。2)腹膜后出血或血腫：常表現(xiàn)為低血壓、貧血 貌、血細胞比容降低5%,腹股溝區(qū)疼痛、張力高和壓痛等，一旦診斷應立即輸 血和壓迫等處理，必要時進行外科修補止血，否那么可因失血性休克而死亡。3) 假性動脈瘤和動、靜脈屢：多在鞘管拔除后13天內形成，前者表現(xiàn)為穿刺局 部出現(xiàn)搏動性腫塊和收縮期雜音，后者表現(xiàn)為局部連續(xù)性雜音，一旦確診應立即 局部加壓包扎，如不能愈合可行外科修補術。4)穿刺動脈血栓形成和栓塞：可 引起動脈閉塞產(chǎn)生肢體缺血，多見于經(jīng)股動脈穿刺者。術后應注意觀察雙下肢足 背動脈

12、搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行 等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生；穿刺靜脈血栓形成或栓塞可引起致命性肺栓塞，術 后注意觀察病人有無突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛，需積極配合給予抗凝或 溶栓治療。假設術后動脈止血壓迫和包扎過緊，可是動、靜脈血流嚴重受阻而形成 血栓。5)骨筋膜室綜合癥：見于經(jīng)樓動脈穿刺者，為嚴重的并發(fā)癥，較少發(fā)生。 當前臂血腫快速進展引起骨筋膜室壓力增高至一定程度時，可導致模、尺動脈受 壓，進而引發(fā)手部缺血、壞死。出現(xiàn)此種情況時，應盡快行外科手術治療。(3)尿潴留：多有經(jīng)股動脈穿刺后病人不習慣床上排尿而引起。護理措施： 術前訓練床上排尿；做好心理疏導解除

13、床上排便時的緊張心理；誘導排尿：聽流 水聲、吹口哨、溫水沖洗會陰部等；以上措施均無效時可行導尿術。(4)血管迷走反射：局部病人于介入術后拔除動脈鞘管時出現(xiàn)低血壓、心 動過速或心動過緩、出冷汗、面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈等一系列臨床病癥, 稱為拔管反響。其中迷走神經(jīng)反射引起的拔管反響最常見，其發(fā)生率為3%-5%o 備好利多卡因，協(xié)助醫(yī)生在拔除鞘管前局部麻醉，減輕病人的疼痛感。備齊阿托 品、多巴胺等搶救藥品，連接心電、血壓監(jiān)護儀，除顫儀床旁使用，密切觀察心 率、心律、呼吸、血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。迷走反射表現(xiàn)為血壓下降伴心 率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴重時心跳停止。一旦發(fā)現(xiàn)應立即報告醫(yī)生，并

14、 積極配合處理。(5)低血壓：冠脈介入治療術后常規(guī)血壓監(jiān)測，評估與術前基礎血壓比擬， 及時發(fā)現(xiàn)血壓變化，及時處理。此外，靜滴硝酸甘油時要嚴格掌握滴數(shù)，并監(jiān)測 血壓。(6)造影劑反響：極少數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)使用地塞 米松后可緩解。腎損害及嚴重過敏反響罕見。術后可經(jīng)靜脈或口服補液，在術后 4-6小時內(拔管前)是尿量到達1000-2000ml,可起到清除造影劑保護腎功能 和補充容量的雙重作用。(7)心肌梗死：由于病變處血栓形成、斑塊脫落導致局部或遠端血管急性 閉塞所致。故術后要注意觀察病人有無胸悶、胸痛等病癥，動態(tài)監(jiān)測心電變化, 必要時復查心肌損傷標志物，以及時發(fā)現(xiàn)。六、健康指導有效控制冠心病的各種危險因素，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓、降糖、調脂及抗凝 藥等，以鞏固PCI的療效，預防再狹窄發(fā)生。PTCA術后半年內月30%的病人發(fā)生 再狹窄，藥物洗脫支架植入后半年內再狹窄率低于10%,其中局部血栓形成