骨科解剖及手術切口入路詳解

1、骨科解剖及手術切口入路詳解腋窩頂由鎖骨中1/3、第1肋和肩胛骨上緣圍成，與 頸根部相通。底為皮膚、淺筋膜及腋筋膜。前壁由胸大、小肌，鎖骨下肌和鎖胸筋膜構成。夕卜側壁由 肱骨結節(jié)間溝、肱二頭肌短頭和喙肢肌組成。內側壁由前 鋸肌及其深面的上4個肋與肋間隙構成。后壁由肩胛下 肌、大圓肌、背闊肌與肩胛骨構成。由于肱三頭肌長頭穿過大圓肌和肩胛下肌、小圓肌之間， 其內側為三邊孔，有旋肩胛血管通過；肱三頭肌長頭與肱 骨外科頸之間為四邊孔，有腋神經及旋肢后血管通過。 腋窩的內容物腋動脈主要的分支有：胸上動脈，胸肩峰動 脈，胸外側動脈，肩胛下動脈（旋肩胛動脈和胸背動脈）， 旋肱后動脈，旋肱前動脈腋靜脈及其屬支臂

2、叢的主要分支 有：胸長神經，肩胛背神經，肩胛上神經，鎖骨下肌神 經，胸內側神經，胸外側神經，肩胛下神經，胸背神經， 肌皮神經，正中神經，臂內側皮神經，前臂內側皮神經， 尺神經，橈神經，腋神經腋淋巴結肩關節(jié)是人體具有最大 活動范圍的關節(jié)。它是由肩肱關節(jié)，肩峰下結構（第二肩關 節(jié)），肩鎖關節(jié)，喙鎖連接（有時會發(fā)展為喙鎖關節(jié)），肩胛 胸壁關節(jié)，胸鎖關節(jié)等6個部分構成的關節(jié)復合體。關節(jié)周圍的肌肉分為內外兩層，又稱肌袖。外層肌袖為三 角肌，包圍肩關節(jié)的前、夕卜、后三面；內層肌袖為肩胛下 肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌。在關節(jié)囊前面內外兩層肌 袖之間，還有三塊肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二頭肌短 頭。在肩關節(jié)上

3、方，有肩峰、喙突及喙肩韌帶共同構成的 “喙肩弓”保護。臨床上，在肱骨頭置換手術時需要對肩袖的保護或是對肩 袖的重建，以保證肩關節(jié)的功能及穩(wěn)定。由于肱骨頭的關節(jié)面比關節(jié)盂約大3倍；關節(jié)囊，尤其是 關節(jié)囊的下部薄而松弛；關節(jié)囊前下方缺乏韌帶和肌肉保 護等，使得肩關節(jié)容易脫位，尤其是肩關節(jié)前脫位最為常 見。臨床上人工肱骨頭置換手術時選用的肩關節(jié)前側入路 就是在圖示位置切開關節(jié)囊進入。上臂上臂淺層結構：臂前區(qū)有三條皮神經分布：臂外側下 皮神經、臂內側皮神經和肋間臂神經分布。臂后區(qū)有四條 皮神經分布。臂外側上皮神經，臂外側下皮神經，臂后皮 神經，前臂后皮神經。頭靜脈和貴要靜脈分別起自手背靜 脈網的橈側和

4、尺側。到達臂前區(qū)后，頭靜脈沿肱二頭肌外 側溝上行，最后經三角肌與胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜注入 腋靜脈或鎖骨下靜脈；貴要靜脈和前臂內側皮神經走行于肱二頭肌內側溝的下 半，它們在臂中點平面出入深筋膜，貴要靜脈匯入肱靜 脈，或直接續(xù)干腋靜脈。上臂深層結構前臂前群肌有：肱 二頭肌，喙肱肌，肱??；前臂后群肌有：肱三頭肌。肱動脈在大圓肌下緣處續(xù)于腋動脈，沿肱二頭肌內側溝下 行至肘窩深部；自上而下越過喙肱肌、肱三頭肌長頭和肱 肌的前方。其在臂部最重要的分支是肱深動脈，起自肱動 脈上端，與橈神經伴行于橈神經溝內，穿肱骨肌管至臂后 區(qū)；沿途分支營養(yǎng)肱三頭肌和肱肌。兩條肱靜脈則與肱動 脈伴行。正中神經：伴肱動脈沿肱

5、二頭肌內側溝下行，在臂上部位 于肱動脈的外側，在臂中點平面越過動脈前方，向下行于 肱動脈內側至肘窩，向下穿旋前圓肌進入前臂。尺神經：在臂上部位于肱動脈內側，在臂中點上方離開肱 動脈，穿臂內側肌間隔入臂后區(qū)，然后經肘后內側溝至前 臂前區(qū) 。橈神經：在臂上部行于肱動脈后方，然后伴肱深動脈沿橈 神經溝走行；繞肱骨中段背側轉向外下方，穿肱骨肌管至 臂后區(qū)。肌皮神經：起自臂叢外側束，穿喙肱肌，經肱二頭肌與肱 肌之間，行向外下方，發(fā)肌支支配上述三??；其末支從肱 二頭肌與肱肌之間穿出，在肱二頭肌外側溝下份淺出深筋 膜，稱為前臂外側皮神經。肱二頭肌外側溝下部還有前臂 外側皮神經走行。肱骨肌管由肱三頭肌的內、外

6、側頭、長 頭與肱骨橈神經溝形成一個繞肱骨中份后面的管道，內有 橈神經及伴行的肱深血管，故又名橈神經管。由于橈神經穿肱骨肌管時，緊貼骨面，故肱骨中段骨折 時，易傷及橈神經，致前臂伸肌麻痹，引起腕下垂。在肱骨髁前面有肱動脈、正中神經，內側有尺神經，外側 有橈神經，血管神經束前面是堅韌的肱二頭肌腱。一旦肱 骨髁上骨折，血管神經容易受損。一肱骨手術入路肱骨前外側入路1、皮膚切口 ：切口從喙突 開始，沿三角肌胸大肌間溝向下外至三角肌止點處，再根 據(jù)需要沿肱二頭肌外側緣向遠側延伸。切口終止于肘關節(jié) 屈側皮膚橫紋上方5cm處。2、神經界面：切口近側，界面 位于三角?。ㄒ干窠洠┖托卮蠹。ㄐ厍皟?、外側神經）之

7、間切口遠側，界面位于肱肌內側肌纖維（肌皮神經）和外 側肌纖維（橈神經）之間。3、分離：切口近側，以頭靜脈為標志，辯明三角肌胸大肌 間溝，沿此肌溝分離至三角肌止點。在胸大肌止點外側縱 行切開骨膜進入。切口遠側，辯明并分離肱二頭肌和肱肌 之間的肌間隙，再沿中線將肱肌纖維縱行向兩側分開，直 至肱骨，切開骨膜進入。4、注意事項a.橈神經在肱骨中段后側呈螺旋形走行的橈 神經溝中。因此要嚴格執(zhí)行骨膜下剝離，減少橈神經損 傷。在臂遠側1/3前骨筋膜鞘中，橈神經在此處已傳出外側 肌間隔，行走在肱橈肌和肱肌之間?？v行分開肱肌使橈神 經在肱肌外側一半肌纖維的保護下一同牽開，而不受損 傷。腋神經行于三角肌深面，向外

8、側牽開三角肌時，用力不 可過大，以免損傷腋神經。肱骨遠端前外側入路1、皮膚切 口：自肘上10cm開始，沿肱二頭肌外側緣向下，到肘屈側 皮膚橫紋止。2、神經界面：此入路沒有神經界面，由于肱 橈肌和肱肌外側部分肌纖維均由橈神經在近切口處發(fā)出的 神經分支支配，所以向近側延伸切口，可能造成肱肌外側 部分肌纖維失神經支配，但不會產生顯著的影響。此處切 開深筋膜時，要注意損傷自肱二頭肌深面穿出的前臂外側 皮神經。3、分離：沿皮膚切口線切開深筋膜，牽開肱二頭肌，顯露 肱肌和肱橈肌。自肱肌和肱橈肌之間分離，在肘關節(jié)平面，于兩肌間解剖出橈神經，將其向外牽開，沿肱肌外側 緣縱向切開，直達骨膜。4、注意事項：在切開

9、肱肌前，必須先解剖出位于肱肌和肱 橈肌之間的橈神經并予以保護，前臂外側皮神經在切口遠 側自肱二頭肌深面穿出，行于肱肌和肱橈肌表面，位置淺 表，切開深筋膜時，要注意辨認和保護此神經。前臂淺層結構前臂前區(qū)：淺筋膜中尺側有貴要靜脈及其屬 支，以及前臂內側皮神經；橈側有頭靜脈及其屬支，以及 前臂外側皮神經；正中神經和尺神經的掌支均于屈肌支持 帶近側淺出深筋膜。前臂后區(qū)：淺筋膜內有頭靜脈和貴要 靜脈的屬支，彼此吻合成網。前臂后神經是橈神經的分 支，與前臂內、外側的皮神經共同分布于該區(qū)的皮膚。深層結構前臂前區(qū)的深筋膜向深部發(fā)出肌間隔，介于屈、 伸肌之間，分別連于尺、橈骨；前臂深筋膜、肌間隔與兩 骨和前臂骨

10、間膜共同圍成前臂骨筋膜鞘。臨床上常由于創(chuàng) 傷骨折導致骨筋膜室綜合癥引起骨筋膜室內肌肉和神經因 急性缺血而攣縮壞死。前臂肌前群：共有9塊，分為3層。（1）淺層：從橈側到 尺側依次為肱橈肌、旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌、及 尺側腕屈肌。（2）中層：只有指淺屈肌。（3）深層：橈側 為拇長屈肌，尺側為指深屈肌，兩肌遠側深面為旋前方 肌。前臂肌后群：共10塊，分為兩層。（1）淺層：共有5 塊肌，自橈側向尺側依次為：橈側腕長伸肌、橈側腕短伸 肌、指伸肌、小指伸肌和尺側腕伸肌。它們以一個共同起 點，即伸肌總腱起自肱骨外上髁后面；另外還 起自深筋膜 深面及各肌之間的肌間隔。（2）深層：有5塊肌，旋后肌 位于上

11、外側部，其余從橈側向尺側為：拇長展肌、拇短伸 肌、拇長伸肌和示指伸肌。橈動脈有兩條伴行靜脈，行于 肱橈肌尺側緣，此緣是暴露橈動脈的標志。該動脈上1/3 位于肱橈肌與旋前圓肌之間，下2/3位于肱橈肌與橈側腕 屈肌之間，其遠側1/3位置表淺，為觸摸脈搏處。橈神經淺支：是橈神經干的直接延續(xù)，沿肱橈肌深面下行 于橈動脈外側；在前臂近側1/3,兩者相距較遠，中1/3 二者相伴行，遠側1/3又分開；經肱橈肌腱深面，轉至前 臂后區(qū)，分布于腕及手背橈側半皮膚，以及橈側兩個半指 近節(jié)指骨背側皮膚。尺動脈：經旋前圓肌深面，穿指淺屈肌腱弓至前臂前區(qū)尺 側；在前臂近側1/3,位于指淺屈肌深面，在遠側2/3, 位于尺側

12、腕屈肌與指淺屈肌之間，經屈肌支持帶的淺面、 豌豆骨橈側入手掌。尺動脈上端發(fā)出骨間總動脈，該動脈 分為骨間前、活動脈，分別行于前臂骨間膜前、后方。 尺神經：自肘后尺神經溝下行，穿尺側腕屈肌腱弓的深面 入前臂前區(qū)。在前臂近側1/3與尺血管相距較遠，于遠側 2/3伴行于尺血管尺側，經腕部豌豆骨撓側入 手掌。尺神 經發(fā)肌支支配尺側腕屈肌、指深屈肌尺側半；于橈腕關節(jié) 近側5cm處分出手背支，分布于手背尺側半皮膚。正中神經：穿旋前圓肌肱、尺二頭之間，經指淺、深屈肌 腱弓深面，至前臂中1/3位于指淺、深屈肌之間，遠側1 /3位于橈側腕屈肌與掌長肌之間。手術中應注 意與掌長 肌腱的鑒別。正中神經發(fā)肌支支配旋前

13、圓肌、橈側腕屈 肌、掌長肌和指淺屈肌，并發(fā)出掌支分布于手掌近側部皮 膚。正中神經的橈側沒有分支，是其安全側。骨間前動脈 的分支及其伴行靜脈是正中神經的伴行血管。骨間前神經是正中神經的分支，與起自骨間總動脈的骨間 前動脈伴行，位于前臂骨間膜前方，拇長屈肌和指深屈肌 之間，旋前方肌深面。發(fā)支支配 拇長屈肌、指深屈肌撓側 半和旋前方肌。橈神經在肘窩分為淺、深二支。深支行向下后，發(fā)支支配 橈側腕長，短伸肌和旋后肌，隨后穿入旋后肌，并在橈骨 頭下方57cm處穿出該肌，改名為骨間后神經，發(fā)支支 配其余諸肌。骨間后動脈：起自骨間總動脈，經骨間膜近側緣進入前臂 后區(qū)，在淺、深層之間伴骨間后神經下行，分支營養(yǎng)臨

14、近 諸肌，并參與肘關節(jié)動脈網。該動脈有骨間后靜脈伴行。 一橈骨和尺骨手術入路橈骨前側入路1、皮膚切口：切口起 自肘屈側皮膚橫紋的肱二頭肌腱外側，向下直至橈骨莖 突，作一直切口，切口長度視手術需要而定。2、神經界面：界面位于肱橈肌和橈側腕屈肌之間，前者為 橈神經支配，后者為正中神經支配。3、分離a.切開皮膚、皮下組織及深筋膜，找到肱橈及內側 緣。在切口近側找到它和旋前圓肌的界線，在切口遠側找 到它和橈側腕屈肌的界線，沿上述間隙向遠近側分離出橈 神經淺支。橈骨近側1/3為旋后肌覆蓋，骨間后神經穿經其間達前臂 背側骨筋膜鞘，它是這一入路唯一最易受損的重要結構。 因此要使前臂充分旋后，暴露橈骨前側的旋

15、后肌附著點， 沿旋后肌附著緣切開，向外側作骨膜下剝離。橈骨中1/3前面為旋前圓肌和指淺屈肌所覆蓋，使前臂旋 前以顯露橈骨外側的旋前圓肌和指淺屈肌的止點，切斷肌 止點，作骨膜下剝離。橈骨遠側1/3部有拇長屈肌和旋前方肌分別起、至于橈骨 中下1/3前側及后外側，要顯露橈骨，需使前臂旋后，切開 兩肌在橈骨外側的起、止部骨膜，作骨膜下剝離。4、注意 事項a.骨間后神經在繞過橈骨頸進入旋后肌部最易損傷，只有在前臂充分旋后時，旋后肌止點才能充分暴露以確保 安全。橈神經淺支在肱橈肌深面下行，游離并向外牽開“可動肌 腹”時較易受傷。在切口近側，橈動脈行經肱二頭肌腱內側，為避免損傷， 手術要保持在肱二頭肌腱外側

16、近側。橈返動脈起自肘關節(jié)稍下方，進入肱橈肌前分成兩支，為 使橈動脈和橈神經淺支能夠移動，必須結扎切斷這些動脈 支。尺骨后側入路1、皮膚切口 ：沿尺骨皮下緣作縱切口， 其長度視需要而定，骨折病例，切口的中點要在骨折處。2、神經界面：界面位于尺側腕、伸屈肌之間，前者為尺神 經支配，后者為骨間后神經支配。3、分離：沿皮膚切口切 開深筋膜。沿尺骨皮下緣從腱膜上切開起始于此的尺側腕 伸肌纖維，并從尺骨上剝下腱膜。在鷹嘴部，沿肘后肌平 面切開尺側腕屈肌。 然后沿尺骨縱軸切開骨膜，作骨膜 下剝離。4、注意事項a.尺神經在尺側腕屈肌和指深屈肌之間下行， 為安全，要盡可能長地作尺側腕屈肌地骨膜下剝離。如果 在肌

17、肉內進行解剖，特別在近側極易損傷尺神經，在剝尺 骨近側1/5的尺側腕屈肌之前，要找到穿過該肌兩頭之間的 尺神經。b.尺動脈在尺神經橈側伴行，手術時要注意嚴格骨 膜下剝離。屈肌支持帶：是腕前深筋膜增厚形成的扁帶，厚而堅韌。 橈側附著于手舟骨和大多角骨的結節(jié)；尺側附著手豌豆骨 和鉤骨鉤；近側續(xù)前臂深筋膜；遠側連掌腱膜。它與腕 骨溝共同構成腕管。掌長肌腱、尺神經和尺動脈經屈肌支 持帶淺面入掌；指淺、深屈肌腱及其滑膜鞘，拇長屈肌腱 及其滑膜鞘和正中神經均經其深面入掌；橈側腕屈肌腱穿 過屈肌支持帶在大多角骨附近入掌。伸肌支持帶又名腕背側韌帶，由腕背深筋膜增厚而成；內 側附于尺骨莖突和三角骨，外側附于橈骨

18、遠端外側緣。它 向深面發(fā)出5個隔，附于尺、橈骨背面，形成6個骨纖維 性管道，有9塊前臂伸肌的肌膽及其腱鞘通過。從橈側至 尺側依次為：拇長展肌與拇短伸肌腱；橈側腕長、 短伸肌腱；拇長伸肌腱；指伸肌與示指伸肌腱；小 指伸肌腱；尺側腕伸肌腱。 屈肌支持帶與腕骨溝共同 圍成腕管。管內有指淺、深屈腱肌腱和拇長屈肌9條肌腱 穿過；分別被屈肌總腱鞘和拇長屈肌腱鞘包繞。二者之間 有正中神經通過入手掌。因此當腕骨骨折時可壓迫正中神 經，引起腕管綜合征。手掌的屈肌腱：橈側腕屈肌腱，指淺屈肌腱，指深屈肌 腱，拇長屈肌腱。手?。悍譃橥鈧热?，內側群和中間群。外側群又稱魚際， 有4塊?。耗炊糖?、拇短展肌、拇對掌肌和拇收

19、肌。內 側群又稱小魚際，有3塊?。盒≈刚辜?、小指短屈肌和小 指對掌肌。中間群位于掌心，包括4塊蚓狀肌和7塊骨間 肌。手掌的動脈：掌淺弓位于掌腱膜深面，指屈肌腱和正中神經淺面，由尺動脈終支與橈動脈掌淺支吻合形成。它發(fā) 出4個分支：1支為小指尺掌側動脈新；3支為指掌側總動 脈，行至掌指關節(jié)附近，各分為2條指掌側固有動脈。掌 深弓位于掌骨和骨間肌的淺面，指屈肌腱與屈肌總腱鞘的 深面，由橈動脈主干和尺動脈深支吻合而成，與尺神經深 支伴行。它向遠側發(fā)出3條掌心動脈。手掌的神經：正中 神經在手掌分出6支：自橈側向尺側依次為a.1支返支，b.3支指掌側固有神經，c.2支指掌側總神經。尺神經在手 掌分為深、淺

20、兩終支。淺支分出1支指掌側固有神經，1支 指掌側總神經。深支主要為肌支，伴行尺動脈掌深支。指 淺屈肌腱在近節(jié)指骨處覆蓋并包統(tǒng)指深屈肌腱，并向遠側 分為兩股附著于中節(jié)指骨中部的兩側緣，形成腱裂孔，容 納深腱穿過。指深屈肌腱穿膽裂孔后，止于遠節(jié)指骨底。 淺腱主要屈近側指關節(jié)，深腱主要屈遠側指關節(jié)。兩腱有 獨立的滑動范圍，又互相協(xié)同增強肌力。指伸肌腱越過掌 骨頭后，向兩側擴展，包繞掌骨頭和近節(jié)指骨的背面，稱 指背腱膜，又稱為腱帽。它向遠側分為3束：中間束止于 中節(jié)指骨底；兩條側束在中節(jié)指骨背側合并后，止于遠節(jié) 指骨底。側束近側部有骨間肌腱參與；中間部有蚓狀肌腱 加強。指伸肌腱可伸全部指關節(jié)；在骨間肌

21、和蚓狀肌協(xié)同 下，還可屈掌指關節(jié)，伸指關節(jié)。臨床上當中間束斷裂時，不能伸近側指關節(jié)；兩側束斷裂 時，遠側指關節(jié)不能伸直，呈“錘狀指”；三束皆斷時，全指 呈屈曲狀態(tài)。下肢臀區(qū)的肌肉：淺層：臀大肌，臀中肌前部；深層：臀 中肌后部，臀小肌，梨狀肌，閉孔內肌，上孖肌，下孖 肌，股方肌，閉孔外??；闊筋膜張肌屬于髓肌前群。梨狀 肌上孔是梨狀肌上緣的縫隙。通過梨狀肌上孔的血管神 經，由外側向內側依次為：臀上神經、臀上動脈和臀上靜 脈。梨狀肌下孔是梨狀肌下緣的縫隙。通過梨狀肌下孔的血管 神經，由外側向內側依次為：坐骨神經、股后皮神經、臀 下神經、臀下動脈、臀下靜脈、陰部內動脈、陰部內靜脈 和陰部神經。一髓關節(jié)

22、（一）髓關節(jié)為多軸性關節(jié)，能作 屈伸、收展、旋轉及環(huán)轉運動。但由于股骨頭深嵌在髓臼 中，髓臼又有關節(jié)盂緣加深，包繞股骨頭近2/3,所以關節(jié) 頭與關節(jié)窩二者的面積差甚小，故運動范圍較小。加之關 節(jié)囊厚，限制關節(jié)運動幅度的韌帶堅韌有力，因此，與肩 關節(jié)相比，該關節(jié)的穩(wěn)固性大。而靈活性則甚差。（二）在髓臼的邊緣有關節(jié)盂緣附著。加深了關節(jié)窩的深 度。在髓臼切跡上橫架有髓臼橫韌帶，并與切跡圍成一 孔，有神經、血管等通過。關節(jié)囊厚而堅韌，上端附于髓 臼的周緣和髓臼橫韌帶，下端前面附于轉子間線，后面附 于轉子間嵴的內側（距轉子間嵴約1厘米處），因此，股骨 頸的后面有一部分處于關節(jié)囊外，而頸的前面則完全包在

23、囊內。（三）關節(jié)囊下部有恥骨囊韌帶增強，可限制大腿過度外 展及旋外。關節(jié)囊后部有坐骨囊韌帶增強，有限制大腿旋 內的作用。二大腿淺層結構股前內側有5條皮神經：髂腹 股溝神經，生殖股神經，股外側皮神經，閉孔神經，股神 經前皮支。大隱靜脈有5條屬支：腹壁淺靜脈，旋髂淺靜 脈，陰部外靜脈，股內側靜脈，股外側靜脈。股后側1條 皮神經：股后皮神經。深層結構大腿肌前群：縫匠肌和股四頭肌-由股神經支 配。大腿肌內側群：恥骨肌，長收肌，股薄肌，短收肌， 大收肌-由閉孔神經支配。大腿肌后群：股二頭肌，半 腱肌，半膜肌-由坐骨神經支配。股三角位于股前上部由肌圍成的三角形區(qū)域。內有股神 經、股動脈、股靜脈、股鞘和股管

24、。其上界為腹股溝韌 帶；內側界為長收肌內側緣；外側界為縫匠肌的內側緣; 前壁為皮膚、淺筋膜和闊筋膜；底為長收肌、恥骨肌和髂 腰肌。其三角尖向下與收肌管延續(xù)。股鞘：為腹橫筋膜與髂筋膜向下延續(xù)包繞于股動、靜脈上 部形成的筋膜鞘呈漏斗形。股鞘內有兩條縱行的纖維隔， 將鞘腔分為三部分：外側部容納股動脈，中間部分窩納股 靜脈，內側部稱股管。股管：其前界為腹股溝韌帶及篩筋膜；后界為恥骨梳韌帶 及恥骨肌筋膜；內側界為腔隙韌帶及股鞘內側壁；外側界 為股靜脈內側的纖維隔。股動脈：是股三角內的中心結構，有四大分支。向前發(fā)出 三條動脈即：腹壁淺動脈、旋髂淺動脈和陰部外動脈。向 后發(fā)出股深動脈，該動脈又發(fā)出旋股內、夕

25、卜側動脈和穿動 脈，股動脈與股深動脈幾乎處于同一垂線上。股靜脈：位于動脈內側，有四條屬支，與動脈的分支同名 但歸屬有異。其前方為一支，即大隱靜脈。后方為三支， 即股深靜脈、旋股內、外側靜脈。股神經：位于動脈的外側，立即分成多條肌支和皮支，其 中有兩條神經一直伴動脈下行，即隱神經及其外側的股內 側肌支。收肌管位于大腿中部。縫匠肌深面，大收肌與股 內側肌之間。管前壁為一腱板，上口通股三角尖，下口為 收肌腱裂孔。管內由股血管、隱神經和至股內側肌的神經 通過。坐骨神經發(fā)自骶叢，經梨狀肌下孔至臀區(qū)，在臀大 肌深面，經坐骨結節(jié)與股骨大轉子之間至股后區(qū)，在股二 頭肌長頭深方、大收肌的后面下降，分支支配大腿肌

26、后群 和大收肌的內側部分。其在股中部分為脛神經和腓總神經 兩終支。三股骨手術入路股骨前外側入路1、皮膚切口：自 髂前上棘下方5cm處至臏骨外緣連一直線，即為切口線。2、分離：沿皮膚切口線切開闊筋膜，辯明股直肌與股外側 肌之間的間隙，鈍性分開，顯露出深層的股中間肌。在股 骨前方，沿股中間肌纖維方向切開，直達股骨，作骨膜下 剝離。3、注意事項：股外側肌肌支由股神經發(fā)出，在切口的上部 與旋股外側動脈分支伴行，穿過股直肌和股外側肌之間的 間隙，于股外側肌的內側進入肌內。顯露股骨上1/3時，需 要識別和保護，而伴行的旋股外側動脈分支則需將其結扎 切斷。股骨外側入路1、皮膚切口：自大轉子頂點上方2 -4c

27、m開始，向下經大轉子中點，沿大腿外側作一縱行皮膚 切口。2、神經界面：此入路為分開股外側肌進入，故不存在神經 界面。但由于股外側肌接受來自高位的股神經支配，故在 遠側分開股外側肌不會發(fā)生失神經支配現(xiàn)象。3、分離：沿 皮膚切口線切開闊筋膜，在切口上端可沿闊筋膜張肌下部 的后緣切開闊筋膜，顯露股外側肌，再沿其肌纖維方向分 開至骨膜，然后切開作骨膜下剝離。4、注意事項：股深動脈有許多穿支橫穿股外側肌，經此入 路時難免損傷這些血管，應注意將其結扎切斷。膝關節(jié)周圍結構前部：股四頭肌腱、髕韌帶及其兩側的髕 內、外側支持帶。內側部：脛側副韌帶及其后外側的縫匠 肌和股薄肌。外側部：腓側副韌帶及其后內側的胭肌腱

28、和 后外側的股二頭肌。后面：胭窩。胭窩呈菱形，后壁為胭 筋膜；前壁為股骨胭面、關節(jié)囊后部、胭斜韌帶和胭??； 上內側壁為半膜肌和半腱肌；上外側壁為股二頭??；下內 側壁為腓腸肌內側頭；下外側壁為腓腸肌外側頭。其內容 物為脛神經、胭靜脈、胭動脈等。半月板：有內側半月板 和外側半月板。內側半月板呈”C”形，外側緣與脛側副韌帶 后份緊密相連，故脛側副韌帶損傷常合并內側半月板撕 裂。夕卜側半月板近似“O”形。半月板的主要功能是加深脛骨 髁的關節(jié)面，使膝關節(jié)更加穩(wěn)定，同時有一定的活動性， 并且具有負重和緩沖振蕩的作用。前、后交叉韌帶：前交 叉韌帶起于脛骨髁間隆起前部，止于股骨外側髁的內側面上部。后交叉韌帶起

29、于脛骨髁間隆起后部，止于股骨內側髁的外側面。小腿淺層結構小腿前區(qū)皮神經有隱神經， 腓腸外側皮神經，腓淺神經終支。小腿后區(qū)皮神經有隱神 經，腓腸外側皮神經，腓腸內側皮神經，腓神經交通支， 腓腸神經。淺靜脈有小隱靜脈和大隱靜脈。小腿深層結構 小腿肌前群：脛骨前肌，趾長伸肌和蹈長伸肌。小腿肌外 側群：腓骨長肌和腓骨短肌。小腿肌后群：小腿三頭?。枘c肌和比目魚?。偶?，胭肌，趾長屈肌，蹈長屈 肌，脛骨后肌。前區(qū)血管神經包括脛前動脈、脛前靜脈和 腓深神經。在前區(qū)上部處于脛骨前肌與趾長伸肌間，在前 區(qū)下部處于脛骨前肌與長伸肌間，至小腿下端伸肌上支持 帶處，長伸肌腱由其淺面跨過，脛前血管神經處于、趾長 伸肌腱間。腓淺神經小腿外側區(qū)始終沒離開骨骼平面。腓淺神經先處 于腓骨長肌深面，后處于腓骨短肌前緣下行。脛后動脈、腓動脈和脛后神經位于小腿后區(qū)淺、深兩層肌 之間。脛后神經于二動脈分叉后越過脛后動脈淺面，并在 二條動脈之間下降，三者貼附于骨平面，在脛骨后肌筋膜 深面，肌內、外緣及其中間下行。至小腿下端，神經趨向 脛側血管進入踝管，而腓動脈獨自進入外踝下方。臨床上 所作的脛骨結節(jié)骨牽引部位與腓總神經關系。四脛骨手術入路脛骨前側入路1、皮膚切口：在小腿前面作 一縱向弧形切口，上端起于脛骨皮下面，彎越前緣，與前 緣外側平行向遠側延伸。2、神經界面：此入路無神經界面，主要在骨膜下施行剝 離，切勿損傷支