阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征精準診斷與分級優(yōu)化鑒別與治療

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征精準診斷與分級優(yōu)化鑒別與治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征精準診斷與分級優(yōu) 化鑒別與治療北京大學人民醫(yī)院何權瀛天津醫(yī)科大學總醫(yī)院陳寶 元概念篇阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）診治指南 （2011年修訂版）對名詞術語，如睡眠呼吸暫停和低通氣 等進行了修正，并增加了一些新的名詞術語，如呼吸努力相 關微覺醒、呼吸紊亂指數和復雜性睡眠呼吸暫停。呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停（SA）在2002年版指南中 的定義為“睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10 s以上”，2011 年版指南改為“睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較 基線幅度下降N 90%）持續(xù)時間N 10 s”

2、。低通氣低通氣的定義在2002年版指南中為“睡眠過程 中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50%以上并伴有血 氧飽和度（SaO2）較基礎水平下降N 4%”。2011版改為“睡 眠過程中口鼻氣流較基線水平降低N 30%并伴有SaO2下 降N 4%,持續(xù)時間N 10 s；或者口鼻氣流較基線水平降低 N 50%并伴SaO2下降N 3%,持續(xù)時間N 10 s”。呼吸努力相關微覺醒呼吸努力相關微覺醒（RERA）為新 增定義，指雖未達到呼吸暫?；虻屯鈽藴?，但出現時間N 10 s的異常呼吸努力并伴有相應微覺醒，當出現睡眠片段時 RERA仍具有臨床意義。呼吸紊亂指數新增呼吸紊亂指數（RDI）的定義為，平 均

3、每1 h呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數之和。其與 睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）不同，可更全面地反映患 者夜間睡眠過程中發(fā)生的呼吸事件。但長期以來一些學者常 將AHI和RDI混淆。復雜性睡眠呼吸暫停復雜性睡眠呼吸暫停亦為新增術 語，指OSAHA患者經過持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）滴定治 療后，阻塞性呼吸事件消失，同時殘余的中樞性呼吸暫停指 數（CSA）N 5次/h,或以中樞性呼吸暫停（CSR）為主。評估篇拓寬阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床范疇新版指南對高危因素的概述進行了細化和規(guī)范，對臨床 特點進行了補充，更詳盡地描述了體檢內容，并增加了若干 多導睡眠監(jiān)測（PSG）的適應證。對高危

4、因素的調整包括:（1）性別：2002年版指南中 為“男性患者明顯高于女性”，2011年版改為“生育期內男性 患者明顯多于女性”；（2）藥物：2002年版指南中為“長期大 量飲酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠藥物”，2011年版改為“長期 大量飲酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠或肌肉松弛藥物”； 吸煙： 2002年版指南中為“長期重度吸煙”，2011年版改為“長期吸 煙”。臨床特點方面，2011年版指南在2002年版基礎上增 加了“心律失常，特別是以慢-快心律失常為主”以及“2型糖 尿病及胰島素抵抗”這兩項內容。2011年版指南的體格檢查內容較2002版更詳盡、準 確，補充了頜咽部檢查特點。即重點觀察有無下頜后縮、

5、下 頜畸形；另外，在咽喉部檢查時應特別注意有無懸雍垂肥大、 舌體肥大、腺樣體肥大，有無扁桃體腫大及腫大程度。新指南在2002年指南5條PSG監(jiān)測適應證的基礎上 增加了6項，分別是:（1）原因不明的心律失常、夜間心絞 痛；（2）慢性心功能不全；（3）頑固性難治性糖尿病及胰島 素抵抗；（4）腦卒中、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙（5） 性功能障礙；（6）晨起口干或頑固性慢性干咳。診斷篇診斷、鑒別更細化病情分度更客觀 診斷強調臟器損害新版指南對OSAHS的診斷標準進行了更詳細的修訂 （見圖）。臨床診斷時，還需注意合并癥和并發(fā)癥中增加了 2 型糖尿病及胰島素抵抗、妊娠高血壓或先兆子癇、腎功能損 害和肝功

6、能損害以及在肺動脈高壓基礎上增加了重疊綜合 征。首增肥胖低通氣鑒別鑒別診斷補充：2002年版指南只提出OSAHS可與原 發(fā)性鼾癥和上氣道阻力綜合征相鑒別。2011年版還增加對 肥胖低通氣的鑒別。其定義為，過度肥胖，清醒時CO2潴 留，PaCO2 45 mmHg,多數患者合并OSAHS。病情分級更符臨床實踐2002年版指南指出，應根據AHI和夜間SaO2將 OSAHS分為輕、中、重度，其中AHI作為主要判斷標準， 夜間最低SaO2作為參考。2011年版中指出，應當充分考慮 患者臨床癥狀、合并癥情況，結合AHI及夜間SaO2等指標, 可按照AHI和夜間最低SaO2對患者病情分別分度。由于臨 床上有

7、些OSAHS患者AHI和SaO2變化程度并不平行，因 此推薦以AHI為判斷病情的主要標準，同時注明低氧血癥水 平，這種分度更符合臨床實際情況，也能更客觀地反映病情。 新補充內容不僅能促進臨床醫(yī)生更全面深入地認識OSAHS 的危害，同時更利于睡眠呼吸病學與相關學科的整合。治療篇無創(chuàng)正壓通氣仍為首選手術適用特定人群無創(chuàng)正壓通氣2011年指南首次明確指出，無創(chuàng)氣道正 壓通氣是成人。SAHS患者的首選治療方法。同時對適應證 做出了很大改動，提出了5條適應證。其中，只有 “OSAHS+COPD重疊綜合征”與2002年版指南相同，其余 4條均有所調整，見表。適應證的增補充分反映了目前對于 CPAP治療OS

8、A的客觀療效有了更新的認識。2011年版指南中還新增了 CPAP治療療效的評價，包 括3條： 睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2 正常；（2）白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁 癥顯著好轉或消失；（3）相關并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、 心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。手術治療對于外科手術治療，新指南指出可選用的手術 方式包括懸雍垂腭咽成形術（UPPP）及其改良術、下頜骨前 徒術及頜面部前徒加舌骨肌切斷懸吊術。符合手術適應證者 可考慮手術，如上氣道口咽部阻塞（包括咽部黏膜組織肥厚、 咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）且AHI 20次/h者不適用。此外，對于某些非肥胖

9、而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS 患者，可以考慮應用CPAP治療12月，在其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下，試行UPPP手術治療。指南建議術前和術中應嚴密監(jiān)測，術后要定期隨訪。結語雖然2011年新修訂的指南較之2002年版有很大的改 進，但我國睡眠呼吸障礙臨床工作中仍有許多疑難問題亟待 解決。與發(fā)達的國家相比，我們在很多方面存在較大差距， 尤其是新修訂的指南，大多內容仍是參考國外資料，我國的 研究結果還不多，特別是缺少循證醫(yī)學方面的依據。我國此 領域工作者需奮發(fā)圖強，積極開展多中心大樣本研究，同時 加強國際協(xié)作，才能使我國睡眠呼吸病學發(fā)展水平接近甚者 趕上國際先進水平。相關鏈接：1.鼾聲中

10、，健康走遠阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一個極為常見 的睡眠呼吸疾病，人類對這個疾病認識的歷史很短，因為它 發(fā)生在人們很難感知的睡眠過程中，不易被發(fā)現，特別是不 易為患者本人發(fā)現。很多人還誤把睡眠中的響亮鼾聲視作睡 眠質量好的標志，以至于患病很久也不去就醫(yī)，甚至因OSAHS發(fā)生睡眠猝死。同時OSAHS還是一個極易發(fā)生合并 癥，對身體多個系統(tǒng)都會造成損害的疾病，是一個名副其實 的全身性疾病。因此，認識OSAHS對身體危害的廣泛性和 嚴重性，對引起全社會對OSAHS的重視、提高醫(yī)生對OSAHS 的診斷意識、保障患者健康和生命的質量都具有重要的意 義。OSAHS與腦血管疾病腦卒中是一

11、個致死致殘率很高的疾病，OSAHS顯著增加腦卒 中的發(fā)生率。大規(guī)模流行病學研究顯示睡眠呼吸暫停次數與 缺血性腦卒中的發(fā)病密切相關，OSAHS人群發(fā)生腦卒中的幾 率是對照組的4.33倍，死亡率是對照組的1.98倍，而患者 發(fā)生腦卒中后OSAHS的發(fā)生率亦顯著提高，且增加已有 OSAHS的嚴重程度。OSAHS與其他呼吸系統(tǒng)疾病OSAHS與慢性阻塞性肺疾病(COPD)均為常見的呼吸疾病， 二者并存率很高，被稱為“重疊綜合征”。OSAHS患者中22% 伴有COPD，COP D患者中2 9%40%患O SAHS。重疊綜合 征”與任何單一疾病比較，其夜間低氧、日間低氧及高碳酸血 癥都更嚴重，更易發(fā)生肺動脈

12、高壓并導致死亡率增加。單純 COPD的日間高碳酸血癥發(fā)生率為8%,單純睡眠呼吸暫停為11%o重疊綜合征日間高碳酸血癥發(fā)生率為27%,而夜間低氧 血癥近50%o單純呼吸暫?；颊叻蝿用}高壓發(fā)生率為12%20%,而重疊綜合征為75%o重疊綜合征會加重機體的 系統(tǒng)性炎癥，進而加重冠狀動脈硬化，導致心血管合并癥與 死亡率的增加。OSAHS與哮喘相互影響。研究表明OSAS患者哮喘患病率為 35.1%o哮喘患者37%伴習慣性打鼾，40%具有高度。SAHS的 可能，OSAHS發(fā)生率與哮喘的嚴重程度相關。慢性咳嗽調查 發(fā)現，患者中44%患有呼吸暫停，93%患者治療呼吸暫停后咳嗽嚴重程度減輕。由于OSAHS會導致

13、機體 的凝血機制紊亂和血管內皮損傷，因此患者肺栓塞發(fā)生的可 能性增加。目前該方面的研究還很少，但已經引起了臨床關 注。OSAHS與糖代謝異常OSAHS對糖代謝的影響集中表現為胰島素抵抗、糖尿病，流 行病學調查顯示OSAHS與糖代謝紊亂及糖尿病密切相關， 二者有很高的共患率，特別是肥胖人群。資料顯示，OSAHS 患者中糖尿病患病率40%,而糖尿病患者中OSAHS患病 率可達23%以上。對OSAHS人群的研究表明患者空腹血糖增 高、胰島素抵抗和糖尿病發(fā)生率遠高于健康人群。睡眠呼吸 次數和睡眠最低血氧飽和度與胰島素抵抗獨立相關。呼吸暫 停和胰島素抵抗的關聯(lián)也存在于非肥胖患者，說明OSAHS 對糖代謝

14、的影響是獨立于肥胖的。3個月的持續(xù)氣道正壓通 氣(CPAP)治療可提高胰島素敏感性，非肥胖OSAHS患者療 效優(yōu)于肥胖者。而且治療不但可改善胰島素敏感性，還有助 于控制血糖和降低糖化血紅蛋白，這些都可以反證OSAHS 對糖代謝影響的存在。OSAHS與心血管疾病OSAHS對心血管系統(tǒng)的損害及嚴重程度已經得到國內外呼 吸和心血管領域的普遍認可和關注。OSAHS對心血管系統(tǒng)的 損害涉及到高血壓、肺動脈高壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟 病(冠心病)、心律失常和心力衰竭等多個方面。國內數據顯 示，我國OSAHS患者高血壓患病率為49.3%。有研究證實頑 固性高血壓患者中OSAHS患者高達83%，這部分患者治

15、療 OSAHS對降低血壓有肯定的效果。中華醫(yī)學會心血管病學分 會與呼吸病學分會睡眠學組結合國內的研究結果和數據，在 2010年發(fā)表了我國的睡眠呼吸暫停與心血管疾病的專家共 識，對指導我國睡眠呼吸暫停與心血管疾病患者的防治起 到了很好的作用。中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會與中華呼 吸病學分會睡眠呼吸障礙學組，于2012年聯(lián)合發(fā)表了阻 塞性睡眠呼吸暫停與高血壓的專家共識，這是一個由心血 管專家發(fā)起的專家共識。OSAHS與消化系統(tǒng)OSAHS對消化系統(tǒng)的損害以胃食道反流最為突出，多項調查 證實OSAHS人群的胃食道反流癥狀發(fā)生率在50%76%, 24 小時食道pH監(jiān)測顯示53.4%的反流事件與睡眠呼吸暫

16、停和低 氧相關。持續(xù)氣道正壓通氣治療OSAHS后反流事件明顯減 少;藥物治療胃食道反流呼吸暫停事件明確減少，睡眠結構紊 亂好轉。OSAHS還可引發(fā)低氧性肝損害。研究發(fā)現OSAHS人群肝臟 氨基轉移酶水平升高，病理學檢查發(fā)現肝臟組織存在炎癥反 應，且炎性因子、脂類過氧化物水平升高。OSAHS與脂代謝異常血脂異常在OSAHS人群中普遍存在，研究證實OSAHS患者 的高血脂與呼吸暫停低通氣指數(AHI)、呼吸暫停持續(xù)時間、 夜間動脈血氧飽和度(SaO2)降低程度和持續(xù)時間有關，且隨 OSAHS程度的加重而改變?？偰懝檀?TC)、低密度脂蛋白 (LDL)、載脂蛋白B與體質指數(BMI)、AHI呈正相關

17、,載脂蛋 白A與BMI、AHI呈負相關，高密度脂蛋白(HDL)與BMI呈 負相關，說明OSAHS與肥胖共同影響了血脂代謝。OSAHS 患者存在HDL和氧化LDL功能異常，OSAHS患者HDL保護 LDL不被氧化的能力減低，這種減低與OSAHS和氧化應激 的嚴重程度相關。OSAHS還可調整和修飾體內LDL和膽固 醇為過氧化形式，成為動脈粥樣硬化的重要成分。OSAHS的其他損害實際上OSAHS危害遠不止這些，日間癥狀和患者健康狀態(tài) 不同程度影響生活和工作質量。患者的日間嗜睡會導致嚴重 的生產和交通事故，因此每年被奪取的生命成千上萬。OSAHS還對泌尿生殖、內分泌、神經、血液等系統(tǒng)多方面造 成影響。

18、由于患者紅細胞增多和血小板功能改變，發(fā)生凝血 機制異常，在動脈粥樣硬化和栓塞性疾病中起重要作用。OSAHS對患者性與生殖功能的損害，影響正常的生活質量甚 至人類的繁衍。最近還發(fā)現部分患者發(fā)生青光眼、視神經病 變和視野缺失等眼部疾患。隨著研究的深入和認識的提高，相信一些不被認識的損害還 會不斷地被揭示和認識。然而OSAHS作為一個系統(tǒng)性損害 疾病的概念是不會改變的，需要患者、醫(yī)生和社會給予這個 疾病更多的重視和及時采取有效的診治措施，共同保障 OSAHS患者的生活與生命質量。2.鼾聲中，咳嗽來襲副標題：從1例慢性咳嗽病例中了解OSAHS相關咳嗽的診病例簡介主訴與現病史患者男性，45歲，因“間斷咳

19、嗽3年，加重3個月”入院?；?者于3年前出現咳嗽，偶伴咳痰，痰為白色黏痰，不易咳出， 不伴發(fā)熱、盜汗、乏力，無胸痛、痰中帶血，無胸悶、氣促。 咳嗽癥狀持續(xù)存在，曾多次就診于全國數家醫(yī)院，行胸部X 線片、胸部CT、肺功能、支氣管鏡、胃鏡、心臟彩超及痰嗜 酸性粒細胞計數等檢查均未見異常，未能明確診斷。間斷口 服止咳、祛痰藥物治療，效果差。近3個月咳嗽癥狀加重， 并咳黃色膿痰，影響日常工作，就診于我院門診。給予口服 抗生素及復方甲氧那明膠囊2粒，3次/日，治療3周，咳嗽 癥狀略有緩解，加用雷尼替丁、多潘立酮口服治療2周，同 時吸入沙美特羅氟替卡松氣霧劑治療1個月后，癥狀仍是緩 解不明顯，為求進一步診

20、治入住我院。個人史患者無特殊用藥史。體格檢查體溫36.7C。，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓 125/80mmHg。神志清楚，查體合作?？诖綗o明顯紫紺，無 頸靜脈怒張。肥胖體型，體質指數(BMI)為41.5kg/m2,頸粗 短，咽腔狹窄，桶狀胸，雙肺呼吸動度相同，雙肺叩診呈清 音，聽診雙肺呼吸音粗。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指(趾)。生理 反射存在，病理反射未引出。輔助檢查X線胸片、胸部CT、肺功能、纖維支氣管鏡、胃鏡、心臟彩 超、痰嗜酸性粒細胞計數等檢查均正常。診斷流程慢性咳嗽的病因診斷應重視詢問病史，例如吸煙史、暴露的 環(huán)境刺激因素或是

21、否正在服用血管轉換酶抑制劑(ACEI)類藥 物。有特殊職業(yè)接觸史時應注意職業(yè)病性咳嗽的可能。病因 診斷應循序進行，結合檢查及治療等明確病因。第1步：明確慢性咳嗽的診斷慢性咳嗽患者以咳嗽為唯一或主要癥狀、持續(xù)時間超過8周， 無吸煙史且肺部影像學檢查無異常?；颊邽橹心昴行裕g斷 咳嗽3年，加重3個月。行胸片、胸部CT、肺功能、支氣管 鏡、胃鏡、心、臟彩超、痰嗜酸性粒細胞計數及動態(tài)喉鏡等檢 查均未見異常，且抗感染、祛痰、止咳等治療效果差，符合 慢性咳嗽的診斷。第2步：慢性咳嗽病因診斷咳嗽的診斷和治療指南指出慢性咳嗽的病因相對復雜， 明確病因是治療成功的關鍵。該患者間斷咳嗽3年，無過敏、職業(yè)接觸史及消

22、化系統(tǒng)病史， 查體為肥胖體型，咽腔狹窄，桶狀胸，聽診雙肺呼吸音粗。 追問其有多年打鼾史，且有明顯夜間呼吸暫停，因此給患者 行多導睡眠儀監(jiān)測，結果為，呼吸暫停低通氣指數(AHI)為 71.2/h，夜間最低血氧飽和度為56%，符合重度阻塞性睡眠 呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的診斷。因此，根據該診斷 給予患者無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，經壓力調整治療3 天后咳嗽癥狀明顯改善，治療9天后癥狀消失，至此該例慢 性咳嗽患者的診斷得以明確。第3步：慢性咳嗽與OSAHS的相關性慢性咳嗽與OSAHS均為常見疾病，好發(fā)年齡為4060歲。 OSAHS可誘發(fā)胃食管反流、夜間哮喘等與慢性咳嗽密切相關 的疾病。OSAHS與上呼吸道感染密切相關也可引起咳嗽。OSAHS患者夜間頻繁出現呼吸暫停，可導致胸腔壓力快速下 降，當其負壓超過食管下端括約肌閉合壓時可發(fā)生“吸吮”作 用而引發(fā)胃食管反流。OSAHS患者因打鼾而存在張口呼吸，高頻率的鼾聲震蕩導致 鼻咽部充血、水腫、破潰，引起炎癥反應，同時張口呼吸引 起口腔干燥，進一步導致鼻咽部的物理刺激加強。這種炎癥 刺激長期存在，可引起鼻部分泌物增加，夜間入睡后沿后鼻 道流入咽喉部，造成鼻后滴流現象即可引起咳嗽。呼吸暫停 發(fā)生時，迷走神經張力升高，且反復夜間缺氧，致使全身發(fā) 生氧化應激反應，張口呼吸增加氣道的反應性，均可引起或 加重哮喘的發(fā)生。慢性咳嗽的治療多數