2020年咳嗽變異性哮喘的管理指南解讀(精選干貨)課件

1、咳嗽-最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機制, 也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80以上慢性咳嗽患者在3個以上醫(yī)療機構(gòu)就診，就診次數(shù)超過20次1平均病程達(dá)到58個月以上180.82%患者曾被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽炎” 11.賴克方, 李斌愷, 王法霞, 陳如沖, 劉小燕, 鐘南山. 慢性咳嗽患者的診療現(xiàn)狀調(diào)查J. 國際呼吸雜志, 2011, 31(9):645-647. 第1頁，共54頁?？人栽\治研究大事記1997年發(fā)表咳嗽的詳細(xì)綜述 Arch Intern Med. 1997;137(9):1186-1191引入系統(tǒng)診

2、斷程序的概念咳嗽的研究走進現(xiàn)代水平1998 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定了第一部咳嗽指南 Chest. 1998, 114(2_Suppl): 133S-181S2005年中國咳嗽的診斷與治療指南（草案） 中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738-7442006 年ACCP修訂咳嗽指南 Chest. 2006;129(1_suppl)通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義以上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特發(fā)性咳嗽2009年修訂了咳嗽的診斷與治療指南（2009版）中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6)

3、:407-413第2頁，共54頁。咳嗽診治研究大事記2015年中國咳嗽的診斷與治療指南（2015版）修訂完成2016年5月7日正式發(fā)布中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5)第3頁，共54頁?？人浴⒙钥人灾改系难葸M2004年2005年2006年2006年2009年2015年日本呼吸學(xué)會從西方到東方，咳嗽指南不斷發(fā)布，咳嗽研究逐漸深入2015版指南修訂第4頁，共54頁。2015版咳嗽指南增加及修訂內(nèi)容指南制定方法和循證方法介紹增加咳嗽的評估增加咳嗽中醫(yī)中藥治療增加兒童慢性咳嗽病因分布特點和治療原則增加慢性咳嗽少見病因介紹不明原因咳嗽（難治性咳嗽、咳嗽高敏綜合征）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.

4、 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5)第5頁，共54頁?？人宰儺愋韵–VA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃-食管反流性咳嗽（GERC）變應(yīng)性咳嗽（AC）慢性咳嗽的常見病因第6頁，共54頁。CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1 Glauser F L. Variant asthmaJ. Ann Allergy. 1972; 30: 457-459.2 Irwin R S, Corrao W M, Pratter M R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and

5、frequency of causes and successful outcome of specific therapyJ. Am Rev Respir Dis.1981;123(4 Pt 1):413-7.3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (草案)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005; 28(11): 738-744.1972197920052009201520002010ACCP 咳嗽指南論述CVA第7頁，共54頁。內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理第8頁，共54頁。內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異

6、性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理第9頁，共54頁。CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性定義主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-4562009 中國咳嗽的診斷與治療指南第10頁，共54頁。CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性慢性咳嗽最常見病因CVA的定義（2015版）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)

7、分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5)第11頁，共54頁。慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14對295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問卷方式進行的調(diào)查。第12頁，共54頁。臨床中，碰到一個慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時間超過8 周, 以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X 線胸片無明顯病變者。周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序. 中國實用內(nèi)科雜志. 2006;26(1):5-6第13頁，

8、共54頁。2009年中日友好醫(yī)院調(diào)查（北京）22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）劉國梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-425入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例，共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時間8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染第14頁，共54頁。5.7%

9、8.5%26.7%51.4%0102030CVAn=54后鼻漏綜合征n=28病毒感染后咳嗽n=9嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎n=6慢性咳嗽病因頻率分布（%）調(diào)查對象：2003年5月至2004年8月連續(xù)105例在上海同濟醫(yī)院呼吸科就診的門診咳嗽患者楊忠民, 邱忠民, 呂寒靜, 等. 慢性咳嗽病因的前瞻性研究J. 同濟大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2005, 26(1): 62-64.CVA是慢性咳嗽的最常見病因（上海）4050CVA占慢性咳嗽的一半以上第15頁，共54頁。12.3%13.6%17.1%22.4%051015酸粒細(xì)胞性支氣管炎51例次鼻炎/鼻竇炎39例次CVA31例次變應(yīng)性咳嗽28例次慢性咳嗽病因

10、頻率分布（%）調(diào)查對象：2003 年7月至2004年6月前來廣州呼吸疾病研究所門診就診的慢性咳嗽患者，入選資料完整者194例，包括復(fù)合病因，共228例次賴克方, 陳如沖, 劉春麗, 等. 不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(2): 96-99.2025CVA是慢性咳嗽的常見病因（廣州）第16頁，共54頁。2013年全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學(xué)證

11、據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個月。Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613620第17頁，共54頁。小結(jié)1：CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致第18頁，共54頁。內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理第19頁，共54頁。哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥粘液分泌過多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2 細(xì)胞血管擴張心血管形成血漿滲出水腫形成嗜中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬

12、細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72平滑肌細(xì)胞肥厚/增生第20頁，共54頁。與典型哮喘一樣，嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用血嗜酸性粒細(xì)胞 L-1血清ECP水平 g-1支氣管肺泡灌洗液分析總細(xì)胞數(shù)X106巨噬細(xì)胞 %淋巴細(xì)胞 %嗜酸性粒細(xì)胞%中性粒細(xì)胞 %上皮細(xì)胞 %支氣管嗜酸粒細(xì)胞 mm-1典型哮喘咳嗽變異型哮喘健康對照統(tǒng)計分析Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069入選14例CVA患者，21例典型哮喘

13、患者和7例健康對照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平顯著高于正常對照，但兩組間無差異。ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對照；CVA：咳嗽變異性哮喘512第21頁，共54頁。CVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平相似Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062CVA典型哮喘正常對照CVA典型哮喘正常對照痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（%）痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白（g/L）痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平*P0.01入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對照，分析其

14、誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞水平*P10 （若無法開展激發(fā)試驗，可監(jiān)測PEF）或支氣管舒張試驗陽性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015版）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5)第31頁，共54頁。小結(jié)2：CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA與典型哮喘具有相同的發(fā)病機制：慢性氣道炎癥CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構(gòu)和氣道高反應(yīng)性30%的CVA可在數(shù)年內(nèi)進展為典型哮喘Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S第32頁，共54頁。內(nèi)容咳嗽變

15、異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理第33頁，共54頁。病理基礎(chǔ)CVA的治療原則與典型哮喘相似指南中國咳嗽指南2009年權(quán)威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學(xué)會. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004

16、; 24: 481492；Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S病理基礎(chǔ)CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征日本咳嗽指南2006年歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004ACCP CVA指南2006年第34頁，共54頁。CVA推薦治療方式：吸入性支氣管舒張劑、吸入性激素、白三烯受體拮抗劑以及口服激素CVA的治療與典型哮喘相似，初始應(yīng)用支氣管舒張劑一周內(nèi)咳嗽癥狀通常會獲得改善而取得完全療效則需要支氣管舒張劑聯(lián)合激素治療8周以上最新研究表明白三烯受體拮抗劑對CVA治療有一定療效Morice A H and committee mem

17、bers. The diagnosis and management of chronic coughJ. European Respiratory Journal, 2004, 24(3): 481-492.歐洲呼吸學(xué)會（ESR）指南第35頁，共54頁。CVA患者應(yīng)接受初始標(biāo)準(zhǔn)抗哮喘治療（IBD+ICS）對于吸入激素?zé)o效者應(yīng)盡早進行氣道炎癥的評估，如果證實氣道持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞增多則應(yīng)進行更積極的抗炎治療對于IBD/ICS聯(lián)合治療無效的患者，在排除了低依從性或其它相關(guān)因素后，在升級采用全身糖皮質(zhì)激素治療之前，應(yīng)加用白三烯受體拮抗劑對于病情嚴(yán)重的CVA患者可考慮予以1-2周的短期全身激素治療，此

18、后改為吸入激素治療Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S.IBD：吸入性支氣管舒張劑 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南第36頁，共54頁。CVA治療原則與典型哮喘相同ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療優(yōu)于ICS或支氣管舒張劑單用推薦使用ICS+LA

19、BA復(fù)方制劑 (1B) ， 如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松沙美特羅治療時間至少8周以上，部分患者需長期治療(2D)必要時可短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d,3-5d）(2C)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效 (2B)中藥蘇黃止咳膠囊治療CVA有效(2B)中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015版)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016 39(5)第37頁，共54頁。張永明, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 62-64.吸入糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活

20、性，一旦診斷CVA后就應(yīng)盡快開始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）在CVA治療中的臨床應(yīng)用第38頁，共54頁。1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008, 33(3): 177-185.2 練睿, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘的診治進展J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008, 31(3): 218-219.3 Ken O, Masao Y. Kazuo A, et al, Japanese Guideline for Adult AsthmaJ.

21、 Allergology International. 2011; 60: 115-145. 2-受體激動劑的分類1LABA：長效2-受體激動劑適用于各種程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣2LABA和ICS聯(lián)用可以減少ICS的用量3ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效3長期、大量使用2-受體激動劑可使機體受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用2不推薦長期單獨使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用1 2-受體激動劑在CVA治療中的臨床應(yīng)用第39頁，共54頁。 經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級到口服激素治療

22、前先增加白三烯受體拮抗劑治療1使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時最好同時聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療2對吸入糖皮質(zhì)激素不能耐受或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療21Irwin R S, Baumann M H, Bolser D C, et al. Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ. CHEST Journal, 2006, 129(1_suppl): 1S-23S2張永明, 林江濤. 咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識J

23、. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(1): 62-64.白三烯受體拮抗劑（LTRA）在治療中的臨床應(yīng)用第40頁，共54頁。賴克方, 陳如沖, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價值J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 418-421.運動相關(guān)咳嗽劇烈運動后誘發(fā)或加重咳嗽異味相關(guān)咳嗽聞吸油煙、灰塵、汽油、油漆、香水等氣味誘發(fā)或加重咳嗽飲食相關(guān)咳嗽進食期間、進食后2 h以內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重冷空氣相關(guān)咳嗽天氣變冷或在冷氣空調(diào)房誘發(fā)或加重咳嗽主要危險因素72%58%4%14%患者還應(yīng)該避免暴露于引起咳嗽的危險因素第41頁，共54頁。典型哮喘的治療：ICS+LABA為中

24、重度哮喘的首選控制藥物GINA updated 2014.STEP4STEP5STEP3低劑量ICS+LABA中等/高劑量ICS+LABA第42頁，共54頁。CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？ICSICS+LABA？第43頁，共54頁。首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物第44頁，共54頁。CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型，難以確診CVA的癥狀1典型哮喘的癥狀2慢性咳嗽是唯一癥狀喘息氣促胸悶咳嗽中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456GINA 2014 第45頁，共54頁。2009 中國咳嗽的診斷與治療指南強調(diào)：

25、慢性咳嗽的診斷性治療很重要慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456第46頁，共54頁。ACCP指南強調(diào)：只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA 可疑CVA但體格檢查和肺活量測定無法確診者，應(yīng)進行乙酰膽堿吸入試驗以確診哮喘。但是，只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后，才能確診CVA。如果無法進行乙酰膽堿吸入試驗，應(yīng)進行經(jīng)驗性治療；對激素治療有反應(yīng)

26、不能除外非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。A類推薦Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物，如ICS+LABA第47頁，共54頁。其次，從成功治療CVA的角度看，同樣需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物第48頁，共54頁。初始治療的成敗對于戰(zhàn)勝哮喘意義重大初始治療的成敗對于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對醫(yī)生的信任, 以及能否堅持長期維持治療, 具有重要的意義2。Bruce G. Bender Patient identified barriers to asthma treatment adherence responses to interviews, focus groups, and questionnaires Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 107 130劉春濤，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2007年9月第6卷第5期第329-331頁許多患者沒有在癥狀發(fā)作時感受到哮喘藥