流行病學在社區(qū)護理中應用社區(qū)護理學全套完整課件

1、流行病學在社區(qū)護理中應用社區(qū)護理學全套完整課件Learning objects1、陳述流行病學的概念及主要研究目的2、理解疾病的自然史與三級預防的關系3、說明流行病學研究的主要類型及其特點4、運用流行病學研究的常用抽樣方法5、理解評價篩檢優(yōu)劣的常用指標6、理解生態(tài)學研究概念和應用范圍7、區(qū)別率與構成比8、正確解釋常用的疾病與死亡指標9、理解描述性的流行病學方法對于社區(qū)護理評估的 指導意義流行病學概述 Epidemiology（流行病學）：來源于希臘字母logos study, demos people, and epi upon. 意為 “the study of what is upon t

2、he people”。 -即研究疾病在人群中是如何發(fā)生的，因此，流行病學被稱為“群體醫(yī)學”（population medicine） 概念流行病學概述 流行病學是一門研究人群健康狀態(tài)、疾病分布及其決定因素，并應用研究結果以控制健康問題的學科。 流行病學的主要研究目的：1、描述(describe)人群的健康狀況2、解釋(explain)疾病的致病機制3、預測(predict)疾病的發(fā)生4、控制(control)疾病的分布主要專注于傳染病的控制 經典案例：1853年，倫敦霍亂流行，John snow懷疑與水源污染有關，并發(fā)現(xiàn)使用城內兩個抽水系統(tǒng)的人群死亡率高于其他。進而，這兩個抽水系統(tǒng)是泰晤士河（

3、Thames）的一部分，而倫敦的污水系統(tǒng)與泰晤士河相連流行病學概述早期流行病學研究流行病學概述與人口學結合，研究影響人群健康的多種因素：環(huán)境狀況、生活方式、健康促進手段等研究結果被用于疾病預防和健康促進研究方式從早期的描述性研究（descriptive research)擴展到分析性研究(analytic study)、實驗性研究(experimental study)流行病學研究的擴展疾病的自然史易感期（stage of susceptibility）臨床前期（stage of presymptomatic disease）臨床期（stage of symptomatic disease）殘

4、障期（stage of disability）疾病自然史與三級預防預防層次方法疾病分期診斷水平臨床癥狀一級二級三級臨床前期臨床期殘障期易感期健康促進特殊保護早期診斷恰當治療康復鍛煉限制殘障死亡慢性病 殘障 復原 疾病的致病模式 絕大多數(shù)疾病并非單一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorial etiology）。 了解因子間的關系有助于三級預防的開展。John Gorden 三角模式疾病的致病模式宿主病原環(huán)境疾病的致病模式MacMahon 網狀模式過量膽固醇 肥胖 壓力 抽煙糖尿病 高血壓 高血脂缺乏運動冠狀動脈硬化疾病的致病模式Mausner 輪

5、狀模式生物環(huán)境物理環(huán)境社會環(huán)境宿主遺傳軸心流行病學研究方法類型【觀察性研究】：主要類型，自然過程 描述性研究（descriptive study） 分析性研究（analytical study）【實驗性研究】（experimental study） ： 臨床試驗（clinical trial ） 社區(qū)試驗（community trial）描述性研究 描述性研究是流行病學研究的基礎步驟。是指利用已有資料或調查獲得的資料探討不同人群、不同時間、不同地點的疾病或健康狀況的分布特點，為提出病因假設提供基礎。 主要研究類型： 現(xiàn)況研究、篩檢、生態(tài)學研究 現(xiàn)況研究（prevalence study ）又稱

6、橫斷面調查（cross-sectional survey）指在確定的人群和時點進行的調查目的：了解疾病的分布特點 了解人群特征與疾病的關系 了解疾病的動態(tài)趨勢 了解疾病防治效果現(xiàn)況研究類型 普查 抽樣調查 【抽樣方法】 單純隨機抽樣（simple random sampling） 系統(tǒng)抽樣（systematic sampling） 分層抽樣（stratified sampling） 整群抽樣（cluster sampling） 多級抽樣（multi - stage sampling）現(xiàn)況研究步驟1、明確目的2、確定被調查人群3、計算樣本量：根據(jù)預期陽性率和允許誤差4、確定調查工具： 問卷、疾病

7、檢測記錄、病歷記錄、居民健康檔案等。5、收集資料：調查員統(tǒng)一培訓6、資料整理與分析： 人口特征、率、構成比 病因假設篩檢（screening）應用快速的檢查或試驗方法，從表面無病的人群中查出某病的可疑患者。評價篩檢優(yōu)劣的常用指標： 真實性（validity） 可靠性（reliability） 預測值（predictive value） 收益（yield） 領先時間（lead time）真實性評價靈敏度（sensitivity）：有病者當中，篩檢試驗為陽性的百分比，即識別患者的能力?？捎嬎阆鄳穆┰\率。特異度（specificity）：無病者當中，篩檢試驗為陰性的百分比，即排除無病者的能力。可計

8、算相應的誤診率?？赏ㄟ^聯(lián)合試驗的方法提高篩檢的靈敏度或特意度（并聯(lián)或串聯(lián)）可靠性評價受試者差異觀察者差異儀器與工具差異預測值陽性預測值 真患病人數(shù) / 篩檢試驗陽性的人數(shù)，表示篩檢試驗陽性者中患該病的概率陰性預測值 真無病人數(shù) / 篩檢試驗陰性的人數(shù)，表示篩檢試驗陰性者中不患該病的概率收益與領先時間收益：通過試驗能夠發(fā)現(xiàn)多少本來未發(fā)現(xiàn) 的病人。領先時間：從篩檢發(fā)現(xiàn)可疑患者到該病人出現(xiàn)臨床癥狀、做出疾病診斷的一段時間成本效益分析生態(tài)學研究（ecological study） 是在組群水平上研究因素與疾病之間的關系，即以組群為分析單位，描述某因素的暴露情況與疾病的頻率，如描述或比較全國不同地區(qū)、和

9、（或）不同時間下某種疾病的發(fā)生率或死亡率分布情況。 舉例：空氣污染與肺癌的關系、 飲用水污染與肝癌的關系描述性研究中常用的統(tǒng)計指標人口學資料疾病資料死亡資料其他健康資料社會經濟指標衛(wèi)生資源衛(wèi)生服務狀況衛(wèi)生服務需求衛(wèi)生服務利用指標常用疾病指標的統(tǒng)計類型率（rate）：說明某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強度， 率=發(fā)生某現(xiàn)象的單位數(shù)/可能發(fā)生某現(xiàn)象的單位總數(shù)，有頻率與速率（反映強度）之分，可有測量單位。構成比（proportion）：反映某事件發(fā)生的概率，分子包含于分母之中，如A /（A+B），表達為百分數(shù)，無測量單位。比（ratio）：兩個數(shù)值之比，分子與分母沒有包含關系，如A/B，可有單位，也可無單位。率

10、的舉例發(fā)病率（incidence rate）：某病發(fā)病率 =該時點受檢人口總數(shù)一定時期內新發(fā)生的某病病例數(shù)K患病率（prevalence rate）：某病患病率 =檢查時發(fā)現(xiàn)的某病現(xiàn)患病例總數(shù)該期間可能發(fā)生某病的平均人口數(shù)K率的舉例死亡率（mortality rate）：死亡率 =某時期內死亡總數(shù)同期平均人口數(shù)K病死率（mortality rate）：病死率 =某時期內因某病死亡的人數(shù)同期內患該病的總人口數(shù)K率的舉例罹患率（attack rate）：罹患率 =某一時期內某病的新病例數(shù)同期受威脅的人口總數(shù)K治愈率（cure rate）：治愈率 =治愈病人數(shù)受治病人數(shù)K率的標化當比較人口組成不同的

11、兩個團體的死亡率或患病率時，由于人口結構的不同可能導致判斷上的誤差，須借助于標準化的比率，使兩者之間具有可比性。率的標化地區(qū)A地B地總人口數(shù)12 335 000524 000死亡數(shù)131 0442 064粗死亡率（1/10萬）1 062.4393.9某年A、B兩地的粗死亡率標準化的死亡率年齡組年齡死亡專率標準人口（百萬）預期死亡數(shù)528427418.352 00050 0005576552.930 00034 0002019818898.1194 000184 0004581562946.0375 000289 000654425435030.41 345 0001 322 000合計245.

12、71 996 0001 879 000調整死亡率（1/10萬）812.0764.4A BA B發(fā)生率計算例題 2003年1月1日,調查1000名青少年,其中200人已有吸煙史,2004年1月1日,再次調查,另有100名青少年承認在2003年學會抽煙,問2003年青少年抽煙發(fā)生率是多少? 解：分子=100 分母=（1000-200-100）+1001/2=750 2003年青少年吸煙發(fā)生率=100/750=13.3% 結論： 2003年，每100名青少年中，有11.3名新學會了抽煙構成比的舉例工齡(年)檢查人數(shù)患者數(shù)百分比患病率13401711.565.0052543020.4111.81104

13、327349.6616.90151362718.3719.85合計1162147100.0012.65某化工廠慢性支氣管炎患病與工齡的關系描述性研究分析性研究Analytical studyLearning objects理解隊列研究、病例對照研究、實驗性研究的定義、樣本選擇方法及設計特點解釋OR、RR值的含義闡述實驗性研究的三大特點說明各種研究設計的論證強度分析性研究尋找因素與疾病之間的相關關系，檢驗假設，試圖確定影響人群健康狀況的決定因素，以及這些因素是如何影響人群健康的。常見類型： 前瞻法（prospective study）： 隊列研究（cohort） 回顧法（retrospectiv

14、e study）： 病例對照研究（casecontrol study）是流行病學研究方法之一。它將特定人群分為暴露于某因素與非暴露于某因素，追蹤觀察一定時間，比較兩組的發(fā)病率或死亡率，以檢驗該因素是否影響發(fā)病。又稱前瞻性研究、發(fā)病率研究、縱向研究、隨訪研究、定群研究。隊列研究（cohort study）隊列研究（cohort study）暴露的含義從“因”到“果”。研究者對暴露因素不能控制，分組自然形成，有同期對照。適用范圍： 病因研究、防治性研究、預后研究隊列研究的分類根據(jù)研究開始時病例是否發(fā)生，主要分為： 前瞻性隊列研究 ：研究開始時, 暴露因素已存在, 但疾病尚未發(fā)生 歷史性隊列研究 ：

15、研究開始時, 暴露與疾病均已發(fā)生前瞻性隊列研究示意圖樣本人群無病群體可能致病因素發(fā)生目標疾病暴露隊列非暴露隊列有有無無群體觀察樣本指向現(xiàn)在未來前瞻性隊列研究舉例例1：吸煙對肺癌的影響。吸煙與不吸煙的人群自然分成兩組，隨訪觀察若干年，比較兩組肺癌的發(fā)生率。例2：腦卒中病人的預后研究。堅持某種功能鍛煉與沒有該種功能鍛煉的病人自然分為兩組，觀察若干年，比較兩組病人的康復率或病死率回顧性隊列研究示意圖暴露組非暴露組有有無無過去現(xiàn)在觀察樣本指向回顧性隊列研究舉例例：研究長期服用避孕藥與子宮內膜癌的關系?？蛇M行回顧性的群體調查，長期服避孕藥者為暴露組，未服用或少服者為非暴露組，回顧比較兩組子宮內膜癌的發(fā)生

16、率特點：研究開始時，目標疾病已經發(fā)生確定研究隊列的方法1、根據(jù)研究目的，選擇目標人群 一般人群 內對照 特殊人群 外對照2、樣本量計算，考慮10%的失訪率3、基線調查，保證兩組間的均衡性收集資料的方法觀察指標評判標準明確、統(tǒng)一，有可操作性隨訪時間依研究目的和出現(xiàn)效應的時間而定隨訪員統(tǒng)一培訓資料記錄格式統(tǒng)一隊列研究資料整理表結 果有(發(fā)病)無(未發(fā)病)合計發(fā)病率接觸可能的致病因素是(暴露)aba+b=n1a/n1否(非暴露)cdc+d=n0c/n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d隊列研究的常用統(tǒng)計學指標1、累積發(fā)病率(cumulative incidence) CI=D/N D：某一時

17、間內發(fā)生的病例數(shù) N：研究開始時的人口數(shù)2、發(fā)病密度(incidence density) ID=D/PT PT（人年數(shù)）：每一年年初觀察人數(shù)與年末觀察人數(shù)（包含中途進入研究的人數(shù)，而排除失訪和已發(fā)病人數(shù)）的平均值作為該年的人年數(shù)，各觀察年的人年數(shù)求和，即為PT3、相對危險度（relative risk RR）：反映暴露和疾病的聯(lián)系強度。RR值代表暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率的比值。發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)合計發(fā)病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61合計26310336RR=c/c+da/a+b=6/16620/170=3.2

18、64、歸因危險度（attributable risk AR）：反映暴露組中,因暴露于研究因素而引起的發(fā)病。AR值代表暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之差。AR = Ie - Io8.15%發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)合計發(fā)病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合計26310336=11.76% - 3.61%=或 AR = Io（RR 1）= 3.61%（3.26-1）= 8.15%5、歸因危險度百分比（attributable risk percentage AR%）：反映暴露組中,因暴露引起的發(fā)病占暴露組總發(fā)病的百

19、分比。AR%=發(fā)病數(shù)未發(fā)病數(shù)合計發(fā)病率(%)暴露組20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露組6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合計26310336=100%或 AR%=(RR 1)/ RR 100%=（3.26 1）/ 3.26=69%Ie - IoIe0.1176 - 0.03610.1176100%=69%隊列研究的優(yōu)點可直接獲得兩個組的發(fā)病率或死亡率，并可直接獲得RR可減少收集資料過程中由主觀因素帶入的偏性在追蹤觀察中可以及時了解和記錄對象某些特征或暴露情況的改變可以獲得多種疾病的結局資料 比較患某病者與未患該病的對照者既往暴露于某個（或某些）可能

20、危險因素的百分比差異，以判斷這(些)因素與該病有無關聯(lián)及關聯(lián)程度大小的觀察性研究方法。病例對照研究（case-control study）病例對照研究回顧性研究，由果因有對照可用于探討或檢驗病因假設論證強度低于隊列研究應用范圍： 1、廣泛探索疾病的可疑危險因素 2、深入檢驗某個病因假設 3、為隊列研究提供明確的病因線索 病例對照研究示意圖病例組過去現(xiàn)在對照組暴露非暴露暴露非暴露研究對象的確定病例的選擇： 1、診斷標準客觀、具體、統(tǒng)一、可操作性強 2、以新發(fā)病例的可靠性最好對照的選擇： 1、對照是不患所研究的疾病的人，其他條件 兩組應具有可比性 2、對照組與病例組來自于同一總體為最佳病例與對照來

21、源舉例病例對照一定人群中所有病例 在該人群中隨機抽取的樣本醫(yī)院診斷的所有病例 同一醫(yī)院患其他疾病的病人醫(yī)院診斷的所有病例 與病人同一社區(qū)或單位的樣本以上任一法選擇的病例 病人的親人朋友同學等研究對象的確定(續(xù))偏倚的控制： 1、配對(matching) 配對法是為一個病例匹配一個或多個對照，除研究因素外使兩組某些因素盡量相同。許多因素可作為配對的條件，如年齡、性別、收入、職業(yè)、體重等。 病例對照=1(1-4)，一般1：2為最好 2、病例與對照組的確診手段應具有同一性 如冠心病的診斷采用活動平板試驗和靜息心電圖陽性，而對照組的確定只依據(jù)靜息心電圖陰性，則有可能在對照組中混入輕型病人。病例對照研究

22、資料整理表病例組對照組合計暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d病例對照研究資料整理表（1/1配對）病 例 有暴露史無暴露史合計對照暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d病例對照研究的常用統(tǒng)計學指標1、描述性統(tǒng)計 描述研究對象的一般特征，比較兩組的均衡性。2、比值比（odds ratio OR）： 表示病例組中暴露于某因素人數(shù)與未暴露人數(shù)的比值，與對照組中該項比值的比值。不配對資料OR值的計算病例組對照組合計暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值=a/c對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值=b/d

23、OR=a/cb/d=bcad1：1配對資料OR值的計算病 例 有暴露史無暴露史合計對 照暴露aba+b非暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+dOR=cbRR或OR的可信區(qū)間可信區(qū)間（confidence interval CI） 按一定的概率來估計總體OR或RR值的范圍 95%CI = RR(OR)1.96 RR(OR)的標準誤 99%CI = RR(OR)2.58 RR(OR)的標準誤CI的意義 OR為3.06（95%CI：1.79，5.32）RR、OR的含義反映研究因素與疾病之間的聯(lián)系強度取值范圍從0到無限大當RR（OR）=1，疾病與暴露之間沒有聯(lián)系當RR（OR）1，暴露因素可能是疾

24、病的危險因素當RR（OR）2，暴露因素與疾病有一定的因果關系當RR（OR）4，暴露因素與疾病有肯定的因果關系當RR（OR）1，暴露因素是疾病的保護因子病例對照研究的優(yōu)缺點適合少見病的研究適合潛伏期很長的疾病研究節(jié)省人、財、力醫(yī)德問題少可同時調查多種因素有回憶性偏倚病例組往往能提供比較詳盡的過去資料，而對照組多不能對照的選擇有難度不能確定兩組的發(fā)病率論證強度低于隊列研究優(yōu)點缺點實驗性研究（experimental study）流行病學實驗研究是將符合條件的研究對象按一定標準分組，實驗組施加一定的干預措施，對照組不干預或僅施安慰措施，觀察一段時間，比較兩組的結局或效應上的差異。流行病學實驗與隊列研

25、究比較相同點 均需對觀察對象進行隨訪，以明確結局不同點 實驗研究需采取行動，而隊列研究僅為觀察實驗研究隨機地分組，而隊列研究依暴露狀態(tài)實驗性研究的類型臨床試驗 (clinical trials) 病人作為研究對象，以個體為實驗單位隨機分組。目的是評價某種新藥或新療法對某種疾病的療效?，F(xiàn)場試驗 (field trials) 尚未患病的人作為研究對象，費用高，局限于發(fā)病廣泛或危害嚴重的疾病的預防性研究。社區(qū)干預試驗 (community intervention trials) 是現(xiàn)場試驗的一種擴展，涉及到社區(qū)范圍基礎上的干預。流行病學實驗分類水中加氟、碘鹽、宣教等 社區(qū)成員、群體社區(qū)試驗疫苗現(xiàn)場

26、試驗等 非病人、社區(qū)個體成員 現(xiàn)場試驗治療效果考核 病人、個體 臨床試驗用 途對 象種 類實驗性研究的三大原則實驗設計隨機化（randomization）對照（control）盲法（blind）隨機化隨機抽樣隨機分組對 照同期隨機對照同期非隨機對照自身對照歷史性對照盲 法單盲（single blind）雙盲（double blind）三盲（triple blind）受試者不知自己的分組受試者、觀察者、資料分析者不知如何分組受試者、觀察者不知如何分組“準實驗研究” (quasi-experiment)一項完整的流行病學實驗研究必須具有四個特征：必須設立對照組試驗組和對照組的每一個成員必須來自同一

27、 個總體的抽樣人群，并且隨機分配到各組。對試驗組施加由研究者所控制的干預措施。實驗進行的方向是隨著實驗開始向前進行的。 如果一項實驗缺乏其中任何一項或幾項特征，這種實驗叫類實驗或準實驗。實驗性研究的資料整理表陽性結果陰性結果合計發(fā)生率實驗組aba+ba/a+b對照組cdc+dc/c+d合計a+cb+da+b+c+d實驗研究的優(yōu)缺點干預措施可精確測量和控制兩組間可比性較好減少主觀因素論證強度高研究設計和實施難度較大存在倫理問題研究花費大優(yōu)點缺點流行病學研究舉例1951-1961年間，在西歐諸國家，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，當時即引起醫(yī)學界

28、的關注。描述性研究國 家反應停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時25826英 國5769349荷 蘭14025挪 威6011葡萄牙372瑞 士1136德 國300995000病例對照研究服用反應停史畸形兒的母親對 照合 計有34(68.0%)2(2.2%)36無1688104合計5090140X2=69.40, P0.001, OR=93.5隊列研究孕婦使用反應停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無肢體缺陷的兒童數(shù)合計發(fā)病率(%)懷孕后0-8周用過10142442早期未用過5121,43421,4850.24RR=175, AR=41.76%實驗性研究1961年12月后西德市場停止出售反應停，從

29、1962年中出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。這可看作“干預研究”的例子。各種研究設計的因果驗證能力研究設計類型驗證能力隨機對照試驗最強隊列研究較強病例對照研究中等橫斷面研究弱生態(tài)學研究弱感謝參與！ 旅游審美文化 7陸游；沈園 城上斜陽畫角哀，沈園非復舊池臺。 傷心橋下春波綠，曾是驚鴻照影來。 柴埠溪；情人巖 , 如笛卡兒所說 :“同一件事情可以使這批人高興的要跳舞 ,卻使另一批人傷心的要流淚?！?如菊花 中國與西方山水審美觀的差異是十分明顯的。在人與自然的關系方面，中國哲學主張“天人合一”，“物我一體”，而西方哲學則主張?zhí)烊藢α?，物我對立。這種哲學觀念的差異，必然導致山水審美觀的分岐。一）、中國人特別關注山水景觀所附載的人文美 ;而西方則關注山水景觀本身的自然美 滕王閣序 “落霞與孤鶩齊飛 ,秋水共長天一色。” “ 關關睢鳩，在河之洲，窈窕淑女，君子好逑”， 車爾尼雪夫斯基這樣來描寫水 :“水由于它的形狀而顯現(xiàn)出美 ,遼闊的、一平如鏡的寧靜的水在我們的心理產生宏偉的形象。奔騰的瀑布 ,它的氣勢是令人震驚的 ,它的奇怪特殊的形象也是令人神往的。水 ,由于它的燦爛透明 ,它的淡青色光輝而令人迷