診斷學基礎(chǔ)（附輔導資料）

1、.醫(yī)師執(zhí)業(yè)資歷考試復習資料 診斷學根底PAGE ：.；PAGE 95診斷學根底細目一 發(fā)熱一、病因(一)感染性發(fā)熱： 最常見 。(二)非感染性發(fā)熱1無菌性壞死物質(zhì)的吸收 2抗原一抗體反響 3內(nèi)分泌與代謝妨礙 4皮膚散熱減少5體溫調(diào)理中樞功能失常 6植物神經(jīng)功能紊亂 二、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)熱的臨床分度 ：按發(fā)熱的高低可分為：低熱：375一38；中等度熱：381一39；高熱：391一4l；超高熱：4l以上。(二)熱型臨床常見的熱型有以下數(shù)種：1稽留熱：體溫繼續(xù)于39C一40以上，達數(shù)日或數(shù)周，24小時動搖范圍不超越l。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等的發(fā)熱極期。2弛張熱：體溫在39C以上，但動

2、搖幅度大，24小時內(nèi)體溫差達2C以上，最低時普通仍高于正常程度。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。3間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫動搖幅度可達數(shù)度，無熱期(間歇期)可繼續(xù)1日至數(shù)日，反復發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4不規(guī)那么熱發(fā)熱無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等。根據(jù)不同的熱型有助于發(fā)熱病因的診斷與鑒別診斷，但須留意，由于抗生素、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與糖皮質(zhì)激素的廣泛運用，可使一些疾病的熱型變?yōu)椴坏湫汀４送?，熱型也和個體反響有關(guān)，年齡、營養(yǎng)形狀均可影響熱型。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。(四)伴隨病癥1伴寒戰(zhàn)常見于感染。 2伴認識妨礙常

3、提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾患。 3伴咳嗽、咯痰多思索肺、支氣管炎癥。 4伴腹瀉要思索腸道感染。5伴尿頻、尿急、尿痛常思索尿路感染。 6伴皮疹應(yīng)留意能否為急性出疹性傳染病。7伴口唇單純皰疹常見于肺炎鏈球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒等。 8伴眼結(jié)膜充血多見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。細目二 胸痛一、病因1胸壁疾病 2心血管疾病 3呼吸系統(tǒng)疾病 4其他緣由 二、問診要點1發(fā)病年齡與病史：青壯年胸痛，應(yīng)留意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病，40歲以上者應(yīng)多思索心絞痛、心肌梗死與肺癌等。此外，尚需問及既往有無心臟病、高血壓病、動脈硬化病史，有無肺及胸膜疾病史和胸部手術(shù)史，

4、有無大量吸煙史等。2胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，部分常有壓痛；胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚伴有紅、腫、熱等改動。帶狀皰疹是成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴胸痛，皰疹不超越體表正中線。非化膿性肋軟骨炎多進犯第l、2肋軟骨，患部隆起，但部分皮膚正常，有壓痛。心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，疼痛常牽涉至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)達無名指及小指。食管、膈和縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴進食或吞咽時加重。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患側(cè)的腋前線及腋中線附近。3胸痛的性質(zhì) 帶狀皰疹呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛

5、，可伴有窒息感。心肌梗死那么疼痛更為猛烈并有恐懼、瀕死感。干性胸膜炎常呈鋒利刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消逝。肺梗死為忽然猛烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺。4胸痛繼續(xù)時間 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性，如心絞痛發(fā)作時間短暫，而心肌梗死疼痛繼續(xù)時間長且不易緩解。炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈繼續(xù)性。5胸痛的誘因與緩解要素 心絞痛常因勞累、膂力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛那么無效。心臟神經(jīng)癥的胸痛在膂力活動后反而減輕。胸膜炎、自發(fā)性氣胸的胸痛那么可因深呼吸與咳嗽而加劇。胸壁疾病致的胸痛常于部分壓迫或胸廓活動時加劇。食管疾病的胸骨后疼痛常于

6、吞咽食物時出現(xiàn)或加劇。返流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消逝。6伴隨病癥伴咳嗽、咯痰：見于氣管、支氣管、肺或胸膜疾病。伴咯血：見于肺炎、肺膿腫、肺梗死或支氣管肺癌。伴呼吸困難：提示肺部較大面積病變，如肺炎鏈球菌性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或其他重癥心、肺疾病。伴吞咽困難：提示食管疾病。伴面色慘白、大汗、血壓下降或休克：多思索急性心肌梗死、自動脈夾層或大塊肺栓塞等嚴重疾病。細目三 腹痛一、病因1腹部疾病(1)腹膜炎 由胃、腸穿孔引起者最常見。(2)腹腔臟器炎癥：如急性或慢性胃炎、腸炎、胰腺炎、闌尾炎和盆腔炎等。(3)空腔臟器梗阻或擴張：如腸梗阻、膽道蛔蟲病、結(jié)石等。腹痛常為陣發(fā)

7、性猛烈絞痛。(4)臟器改動或破裂急性改動：可引起猛烈的絞痛或繼續(xù)性疼痛。(5)腹腔或臟器包膜牽張(6)化學性刺激消化性潰瘍，可因胃酸作用而發(fā)生刺痛或灼痛。(7)腫瘤壓迫與浸潤 多見于演進中的腹腔惡性腫瘤壓迫或浸潤覺得神經(jīng)而引起。2胸腔疾病的牽涉痛 如肺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等，疼痛可牽涉腹部，類似急腹癥o3全身性疾病如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起腹痛。少數(shù)糖尿病酮癥酸中毒可引起腹痛，酷似急腹癥。鉛中毒時那么引起腸絞痛。4其他緣由 如蕁麻疹時胃腸黏膜水腫，過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血等。 二、問診要點1既往史及年齡對腹痛的病因診斷非常重要。如反復發(fā)作的節(jié)

8、律性上腹痛病史有助于消化性潰瘍的診斷；膽石癥、泌尿道結(jié)石史，有助于膽絞痛、腎絞痛的診斷；結(jié)核性腹膜炎史與腹部手術(shù)史有利于腹膜粘連性腹痛的診斷；腸道寄生蟲病史有助于腸道寄生蟲病性腹痛的診斷。此外，兒童要多思索腸道蛔蟲癥及腸套疊。青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎多見。中老年人那么應(yīng)警惕惡性腫瘤的能夠。2腹痛部位普通來說常與投影于該部位的腹腔臟器病變一致。3腹痛的性質(zhì)與程度 消化性潰瘍常有慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，如忽然呈猛烈的刀割樣、燒灼樣繼續(xù)性疼痛，能夠并發(fā)急性穿孔；并發(fā)幽門梗阻者為脹痛，于嘔吐后減輕或緩解。膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻的絞痛相當猛烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛

9、是膽道蛔蟲梗阻的特征。肝癌疼痛多呈進展性銳痛。慢性肝炎與淤血性肝腫大(如右心衰竭、縮窄性心包炎)多為繼續(xù)性脹痛。腸寄生蟲病多呈隱痛或絞痛。肝、脾破裂，異位妊娠破裂可出現(xiàn)腹部猛烈絞痛或繼續(xù)性疼痛。繼續(xù)性、廣泛性猛烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹，提示為急性彌漫性腹膜炎。4誘發(fā)、加重或緩解腹痛的要素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進食油膩食物史。急性胰腺炎發(fā)作前那么常有暴飲暴食、酗酒史。服堿性藥緩解者，見于十二指腸潰瘍。腸炎引起的腹痛常于排便后減輕，而腸梗阻腹痛于嘔吐或排氣后緩解。5腹痛的伴隨病癥伴寒戰(zhàn)、高熱：提示急性炎癥，可見于急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿腫等。伴黃疸：提示肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等

10、。伴血尿：多見于尿路結(jié)石。伴休克：常見于急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。伴嘔吐、腹脹、停頓排便排氣：提示胃腸梗阻。伴腹瀉：提示為腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及肝臟疾病。伴血便：急性者見于急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性結(jié)腸炎、過敏性紫癜等；慢性者可見于慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等；柏油樣便提示上消化道病變；鮮血便提示下消化道病變。伴反酸、暖氣：提示為慢性胃炎或消化性潰瘍。細目四 咳嗽與咯痰一、病因 1呼吸道疾病 2胸膜疾病 3心血管疾病 4中樞神經(jīng)要素 二、問診要點1咳嗽的性質(zhì)(1)干性咳嗽 (2)濕性咳嗽2咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律 忽然發(fā)生的咳嗽，常

11、見于吸入刺激性氣體所致急性咽喉、氣管與支氣管異物。陣發(fā)性咳嗽見于支氣管異物、支氣管哮喘、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、支氣肺癌、百日咳等。長期慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、空洞型膈核等。晨咳或夜間平臥時(即改動體位時)加劇并伴咯痰，常見于慢性支氣管炎、支氣擴張和肺膿腫等病。左心衰竭、肺結(jié)核夜間咳嗽明顯，能夠和夜問肺淤血加重及迷走神紹奮性增高有關(guān)。3咳嗽的音色對提示診斷有一定意義。聲音嘶啞多見于聲帶炎、喉炎、喉以及肺癌、擴張的左心房或自動脈瘤壓迫喉返神經(jīng)。犬吠樣咳嗽多見于喉頭水腫或氣管受壓。帶有雞鳴樣吼聲常見于百日咳。4痰的性質(zhì)與量痰的性質(zhì) 急性呼吸道炎癥時痰量較少；支氣管擴張、空洞型肺

12、結(jié)核、肺膿腫等痰量常較多；氣管擴張與肺膿腫患者痰量多時，痰可出現(xiàn)分層景象：上層為泡沫，中層為漿液或漿沼性，下層為壞死性物質(zhì)。大葉性肺炎咯吐鐵銹色痰，肺水腫時痰呈粉紅色泡沫狀。5伴隨病癥伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。伴胸痛：見亍及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。伴哮喘：可見于支氣管喘、喘息型慢性支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等。伴呼吸困難：見于喉頭腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎以及重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤肺水腫等。伴咯血：常見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌及風濕性二尖瓤狹窄等。細目五 咯血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)

13、咳嗽動作從口腔排出?？┭c嘔血的鑒別表。 一、病因1支氣管疾病 2肺部疾?。悍谓Y(jié)核為我國最常見緣由。3心血管疾病較常見的是風濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血。急性肺水腫時可咯粉紅色泡沫痰。4其他血液系統(tǒng)疾病 二、問診要點 1病史 2咯血的量及其性狀 大量咯血常見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張和肺膿腫；中等量以上的咯血可見于二尖瓣狹窄；其他緣由所致的咯血量較少，或僅為痰中帶血。咯粉紅色泡沫痰為急性左心衰竭肺水腫的表現(xiàn)。多次反復少量咯血，要警惕支氣管肺癌。 3伴隨病癥伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎鏈球菌性肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。伴胸痛：可見于肺炎鏈球菌性肺炎、肺梗死、

14、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。伴膿痰：可見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核并發(fā)感染、化膿性肺炎等。伴皮膚黏膜出血：應(yīng)思索鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病等。細目六 呼吸困難 呼吸困難是指患者客觀上感到空氣缺乏，呼吸費力；客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴重時出現(xiàn)鼻翼煽動、發(fā)紺、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸活動。一、病因 1呼吸系統(tǒng)疾病 2心血管系統(tǒng)疾病 3中毒 4血液病 5神經(jīng)精神要素 二、臨床表現(xiàn)(一)肺源性呼吸困難 1吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難：三凹征，常伴有頻繁干咳及高調(diào)的吸氣性喘鳴音。見于各種緣由引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗阻 2呼氣性呼吸困難 伴廣泛哮鳴音，常見于支氣管哮喘

15、、喘息型慢支、慢性阻塞性肺氣腫等。3混合性呼吸困難 吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率淺而快，是由于肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。(二)心源性呼吸困難 主要由左心衰竭引起。左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要緣由是肺淤血和肺泡彈性降低。左心衰竭引起的呼吸困難，臨床上主要有3種表現(xiàn)方式： 1勞累性呼吸困難：在膂力活動時出現(xiàn)或加重，休憩時減輕或緩解，稱之為勞累性畸吸困難。 2端坐呼吸：常表現(xiàn)為平臥時加重，端坐位時減輕，故被迫采取端坐位或半臥位。 3夜間陣發(fā)性呼吸困難：左心衰竭時，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時，患者被迫坐起喘氣和咳嗽

16、。重者表現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴聲，咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺底濕噦音，心率增快，可出現(xiàn)奔馬律。此種呼吸又稱為心源性哮喘。(三)中毒性呼吸困難 1代謝性酸中毒：出現(xiàn)深大而規(guī)那么的呼吸，可伴有鼾聲，稱庫斯莫爾(Kussmaul)呼吸 2呼吸抑制：藥物及毒物 如嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等引起呼吸中樞抑制、呼吸道痙攣及分泌物添加等，致呼吸減慢，也可呈潮式呼吸。 (四)中樞性呼吸團難 (五)癔病性呼吸困難 其特點是呼吸非常頻速和表淺，并常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，經(jīng)暗示療法，分散其留意力，或在睡眠中，可使呼吸困難減輕或消逝。 三、伴隨病癥 1伴發(fā)熱多見于感染。 2

17、伴咳嗽、膿痰 多見于呼吸道疾病。3伴咯粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫。4伴大量咯血 常見于肺結(jié)核、支氣管擴張。5伴心悸、下肢水腫要思索心臟疾患。 6伴胸痛見于滲出性胸膜炎、肺梗死、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。 7伴昏迷見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。細目七 惡心與嘔吐 一、病因(一)反射性嘔吐1消化系統(tǒng)疾病是引起反射性嘔吐最常見的一類病因。(1)胃腸病變：胃源性嘔吐的特點：常與進食有關(guān)，常伴有惡心先兆，嘔吐后覺得輕松。腸源性嘔吐如急性腸炎、急性闌尾炎、腸梗阻等。腸梗阻者常伴腹痛、肛門停頓排便排氣。(2)肝、膽、胰與腹膜病變：

18、它們的共同特點是有惡心先兆，嘔吐后不覺輕松。 2其他各系統(tǒng)疾病均能夠?qū)е路瓷湫詯盒?、嘔吐(二)中樞性嘔吐 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)高壓嘔吐的特點是呈放射狀，常無惡心先兆，吐后不感輕松。常伴猛烈頭痛、血壓升高、脈搏減慢、視神經(jīng)乳頭水腫。 2全身性疾病 3藥物反響與中毒藥物如洋地黃、嗎啡。中毒如有機磷農(nóng)藥中毒、毒蕈中毒等。(三)前庭妨礙性嘔吐：常見于迷路炎、梅尼埃病、暈動病。(四)神經(jīng)性嘔吐：常見于胃神經(jīng)癥、痛癥等。二、問診要點1嘔吐與進食的關(guān)系 2嘔吐發(fā)生時間：晨間嘔吐發(fā)生在育齡女性要思索早孕反響。服藥后出現(xiàn)嘔吐應(yīng)思索藥物反響。乘飛機、車、船發(fā)生嘔吐常提示暈動病。餐后6小時以上嘔吐多見于幽門梗阻

19、。3嘔吐特點 4嘔吐物性質(zhì) 嘔吐物呈咖啡色，見于上消化道出血。嘔吐隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味，見于幽門梗阻。嘔吐物含膽汁者多見于十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻。嘔吐物有糞臭者提示低位腸梗阻。嘔吐物中有蛔蟲者見于膽道蛔蟲、腸道蛔蟲。 5伴隨病癥伴發(fā)熱見于全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性細菌性食物中毒。伴猛烈頭痛見于顱內(nèi)高壓、偏頭痛、青光眼。伴眩暈及眼球震顫見于前庭器官疾病。伴腹瀉見于急性胃腸炎、急性中毒、霍亂等。伴腹痛見于急性胰腺炎、急性闌尾炎及空腔臟器梗阻等。伴黃疸見于急性肝炎、膽道梗阻、急性溶血。伴貧血、水腫、蛋白尿見于腎功能不全。 細目八 嘔血與黑便 上消化道指屈氏韌帶以上的消化道，包

20、括食管、胃、十二指腸。還包括胰腺、膽道出血及胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血。 一、病因 1食管疾病 2胃及十二指腸疾病：最常見的緣由是消化性潰瘍。非甾體類抗炎藥及應(yīng)激所致的胃黏膜病變出血也較常見。 3肝、膽、胰的疾?。焊斡不?、門靜脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂是引起上消化道出血的常見病因。 4全身性疾病 臨床上前三位的病因分別是：消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。 二、問診要點 1能否為上消化道出血 嘔血應(yīng)與咯血及口、鼻、咽喉部位出血鑒別。黑便應(yīng)與食動物血、鐵劑、鉍劑等呵斥的黑便鑒別。 2估計出血量 出血量達5ml以上可出現(xiàn)大便隱血實驗陽性，達60ml以上可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)蓄積血

21、量達300ml可出現(xiàn)嘔血。出血量一次達400ml以上可出現(xiàn)頭昏、眼花、口干、乏力、皮膚慘白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒。出血量達8001000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。評價出血量還應(yīng)參考嘔血及便血量、血壓及脈搏情況、貧血程度等。 3誘因 如飲食不節(jié)、飲酒及服用某些藥物、嚴重創(chuàng)傷等。 4既往病史重點訊問有無消化性潰瘍、肝炎、肝硬化以及長期服藥史。 5伴隨病癥伴慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，見于消化性潰瘍。伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大，見于肝硬化門靜脈高壓。伴皮膚黏膜出血者，見于血液病及急性傳染病。伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱者，見于急性梗阻性化膿性膽管炎。細目九 黃疸 血清總膽

22、紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜黃染稱黃疸?？偰懠t素在171-342mLL，雖然濃度升高，但無黃疸出現(xiàn)，叫隱性黃疸；總膽紅素濃度超越342mlL，那么可出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃染，稱為顯性黃疸。臨床上黃疸普通分為溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性等3種類型。一、溶血性黃疸 1臨床表現(xiàn)：急性溶血時，起病急驟，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。慢性溶血主要表現(xiàn)為先天性或家族性，有貧血、黃疸、脾腫大三大特征。 3實驗室檢查血清總膽紅素增多，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素普通正常。尿膽原增多，尿膽紅素陰性。具有溶血性貧血的改動，如貧血、網(wǎng)織紅細胞增多。 二、肝細胞性黃疸

23、1臨床表現(xiàn)：黃疸呈淺黃至深黃，甚至橙黃色。有乏力、食欲下降、惡心嘔吐，甚至出血等肝功能受損的病癥及肝脾腫大等體征。 3.實驗室檢查血清結(jié)合及非結(jié)合膽紅素均增多。尿中尿膽原通常增多，尿膽紅素陽性。大便顏色通常改動不明顯。有轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能受損的表現(xiàn)。 三、膽汁淤積性黃疸 1病因 膽道機械性梗阻及膽汁排泄妨礙均可致膽汁淤積性黃疸。 (1)肝外梗阻性黃疸常見于外科疾病，如膽道結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、膽道炎癥水腫、膽道蛔蟲、膽管狹窄等引起的梗阻。 (2)肝內(nèi)膽汁淤積膽汁排泄妨礙所致，如毛細膽管型病毒性肝炎：藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石等。 、 2.臨床表現(xiàn)黃疽深而色澤暗，甚至呈黃綠

24、色或褐綠色。膽酸鹽返流人血，刺激皮膚可引起瘙癢，刺激迷走神經(jīng)可引起心動過緩?？砂橛泻畱?zhàn)、發(fā)熱、右上腹痛等膽道梗阻病癥。 3.實驗室檢查血清結(jié)合膽紅素明顯增多。尿膽原減少或陰性，尿膽紅素陽性。大便顏色變淺。反映膽道梗阻的目的改動，如血清堿性磷酸酶增高。細目十 抽搐一、病因(一)顱腦疾病 1感染性 2.非感染性外傷腫瘤血管性疾病癲癇。(二)全身性疾病 l.感染性全身的嚴重感染性疾病都可引起抽搐 2.非感染性缺氧。中毒。代謝性疾病。心血管疾病：如阿一斯綜合征。物理損傷：如中暑、觸電等。癔病性抽搐。二、問診要點 l.發(fā)病年齡有無家族史及反復發(fā)作史。 2.發(fā)作情況 有無誘因及先兆、認識喪失及大小便失禁，

25、發(fā)作時肢體抽動次序及分布。 3.既往史包括出生史、發(fā)育史、顱腦疾病史、長期服藥史，有無心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病史。 4.伴隨病癥伴高熱，見于顱內(nèi)與全身的感染性疾病、小兒高熱驚厥等。留意抽搐本身也可引起高熱。伴高血壓，見于高血壓腦病、高血壓腦出血、妊娠高血壓綜合征、顱內(nèi)高壓等。伴腦膜刺激征，見于各種腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。伴瞳孔散大、認識喪失、大小便失禁，見于癲癇大發(fā)作。不伴認識喪失，見于破傷風、狂犬病、低鈣抽搐、癔癥性抽搐。伴肢體偏癱者，見于腦血管疾病及顱內(nèi)占位性病變。細目十一 認識妨礙一、病因1顱腦疾病(1)感染性 (2)非感染性占位性病變。腦血管疾病。顱腦外傷。癲癇。 2全身性疾病：也

26、可分感染性及非感染性兩類。(1)感染性(2)非感染性心血管疾?。喊⒁凰咕C合征、重度休克等。內(nèi)分泌與代謝性妨礙：甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能亢進或減退、糖尿病昏迷等。中毒。物理性損傷：中暑、觸電、淹溺等。 二、臨床表現(xiàn) 普通可分為以下幾種類型： 1嗜睡 是最輕的認識妨礙?？杀粏拘?，醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動，但反響愚鈍。刺激停頓后，又迅速入睡。 2昏睡 不易被喚醒。雖在強刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被喚醒，但不能回答以下問題或答非所問，而且很快又再入睡。 3昏迷：認識喪失，任何強大的刺激都不能被喚醒?；杳允亲顕乐氐恼J識妨礙，可分為： (1)淺昏迷：認識大部分喪失，強刺激也不能被喚醒，但對

27、疼痛刺激有苦楚表情及躲避反響，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等都存在。 (2)深昏迷：認識全部喪失，對疼痛等各種刺激均無反響，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動均消逝，可出現(xiàn)病理反射。 4認識模糊：是一種常見的輕度認識妨礙，認識妨礙程度較嗜睡重，具有簡單的精神活動，但定向力有妨礙，表現(xiàn)為對時間、空間、人物失去了正確的判別力。5譫妄 是一種以興奮性增高為主的急性高級神經(jīng)中樞活動失調(diào)形狀。表現(xiàn)為認識模糊，定向力妨礙，伴錯覺、幻覺、躁動不安、譫語。三、伴隨病癥 1伴發(fā)熱先發(fā)熱后出現(xiàn)認識妨礙見于嚴重感染性疾病；先出現(xiàn)認識妨礙后出現(xiàn)發(fā)熱見于體溫調(diào)理中樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。 2

28、呼吸緩慢見于呼吸中樞興奮性下降，如嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓等。 3伴呼吸深大 見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。 4伴瞳孔散大見于酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等。 5伴瞳孔減少 見于海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機磷等中毒。 6伴高血壓常見于腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內(nèi)高壓等。7伴腦膜刺激征見于各種腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血等。例題1不是感染性發(fā)熱病因的是A血清病 B肺炎支原體 C真菌 D細菌 E立克次體2引起發(fā)熱的病因中，屬非感染性發(fā)熱的是A立克次體 B變態(tài)反響 C肺炎支原體 D螺旋體 E病毒3在非感染性發(fā)熱中，屬變態(tài)反響性疾病的是A血清病 B中暑 C重度安息藥中毒 D大面積燒傷 E急性心肌梗死4

29、以下屬感染性發(fā)熱的是A無菌性壞死組織吸收B變態(tài)反響 C內(nèi)分泌代謝疾病 D肺炎支原體感染 E燒傷5以下引起認識妨礙的疾病中屬腦血管疾病的是A腦栓塞 B腦膿腫 C腦腫瘤 D外傷性顱內(nèi)出血 E癲癇6認識妨礙伴瞳孔散大可見于A顛茄類中毒 B嗎啡類中毒 C巴比妥類中毒 D有機磷農(nóng)藥中毒 E毒蕈中毒7瞳孔減少可見于A顛茄類中毒 B有機磷農(nóng)藥中毒 C酒精中毒 D氰化物中毒 E癲癇8關(guān)于熱型的說法錯誤的選項是A傷寒常為稽留熱 B弛張熱是指體溫在39以上，一天內(nèi)動搖不超越2C間歇熱是發(fā)熱期和無熱期交替出現(xiàn) D肺結(jié)核常為不規(guī)那么熱 E發(fā)熱不一定是感染引起的9關(guān)于認識妨礙的說法，不正確的選項是A中毒性肺炎可以導致認

30、識妨礙 B尿毒癥很少發(fā)生認識妨礙 C心血管疾病因腦組織缺氧可發(fā)生認識妨礙 D某些理化要素引起的腦組織受損可導致認識妨礙 E顱腦疾患是引起認識妨礙的常見病因10抽搐不伴有認識妨礙最能夠的緣由是A急性腦血管病 B腦外傷 C癲癇 D癔病 E破傷風11犬吠樣咳嗽見于A急性胸膜炎 B大葉性肺炎 C急性左心衰 D急性喉炎 E肺結(jié)核12咯血可見于以下疾病，但除外A支氣管擴張 B鼻出血 C肺結(jié)核 D風濕性心臟病二尖瓣狹窄 E白血病13夜間陣發(fā)性呼吸困難常見于A急性左心衰 B慢性右心衰 C急性心肌梗死 D支氣管哮喘 E氣胸14吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為A明顯的哮鳴音 B深大呼吸 C桶狀胸 D三凹征E胸部一側(cè)呼吸減弱1

31、5忽然出現(xiàn)的呼吸困難，并且一側(cè)呼吸音消逝見于A急性心肌梗死 B急性左心衰 c支氣管哮喘 D急性氣胸 E以上都不是16反復發(fā)作的呼氣性呼吸困難，主要見于A氣道異物 B支氣管哮喘 C大葉性肺炎 D肺不張 E氣胸17忽然出現(xiàn)的吸氣困難，臨床上主要見于A支氣管哮喘 B肺癌 C氣道異物或梗阻 D氣胸 E以上都不是18氣胸出現(xiàn)的呼吸困難為A呼氣性呼吸困難 B吸氣性呼吸困難 C混合性呼吸困難 D神經(jīng)精神性呼吸困難E以上都不是19胸痛伴有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸音消逝，能夠是A上呼吸道感染 B大葉性肺炎 C支氣管哮喘 D急性心肌梗死 E急性左心衰20長期咳嗽，咯白色泡沫痰，能夠是A支氣管哮喘 B肺炎 C支氣

32、管擴張 D慢性支氣管炎E肺結(jié)核21以下最容易引起大咯血的疾病是A肺炎 B肺結(jié)核 C肺膿腫D肺腫瘤 E肺梗死22以下疾病可引起咯血，但除外A肺結(jié)核 B肺炎 C支氣管內(nèi)膜結(jié)核 D風濕性心臟病二尖瓣狹窄 E支氣管哮喘23咯血的緣由有以下幾種，但除外A支氣管疾病 B心臟病C白血病 D肺部疾病 E脾破裂24以下可出現(xiàn)急性腹痛的疾病是A反流性食管炎 B慢性胃炎 C肝炎 D胃、十二指腸潰瘍 E腸梗阻25以下疾病出現(xiàn)的腹痛為慢性腹痛的是 A異位妊娠破裂 B急性膽囊炎 C腸穿孔 D結(jié)核性腹膜炎 E急性胰腺炎26關(guān)于腹痛部位，以下表達正確的選項是A胃、十二指腸潰瘍疼痛多在臍周 B急性闌尾炎疼痛在右下腹麥氏點 C小

33、腸疾病疼痛多在右上腹 D膽囊炎疼痛多在左上腹 E肝膿腫疼痛多在中下腹27以下疾病引起的嘔吐為中樞性嘔吐的是A急性膽囊炎 B腦出血 C膽石癥 D急性胰腺炎 E腸梗阻28嘔吐伴頭痛及放射性嘔吐者可見于A急性胃炎 B霍亂 C胃潴留 D顱內(nèi)高壓 E幽門梗阻29嘔吐大量隔宿食物可見于A急性糜爛性胃炎 B慢性胃炎 C胃、十二指腸潰瘍 D急性肝炎 E幽門梗阻30嘔血與黑便最常見的疾病是A胃底、食管靜脈曲張破裂 B十二指腸炎 C慢性胃炎 D急性胃黏膜病變 E.消化性潰瘍31腹痛伴里急后重者可見于A急性細菌性痢疾 B傷寒 C副傷寒 D腸結(jié)核 ECrohn病 32假設(shè)患者胸痛部位在胸骨l中上段后方，并向左肩部放射

34、，最能夠的疾病為 A胸膜疾病 B心絞痛 C肋間神經(jīng)病變 D食管炎癥 E肋骨骨折33急性心梗患者常有發(fā)熱，其主要機制是A變態(tài)反響 B代謝妨礙 C體溫調(diào)理中樞失常 D神經(jīng)功能妨礙E吸收熱A2型題1患兒，6歲。咳嗽數(shù)日，呈犬吠樣，應(yīng)思索A急性喉炎 B急性扁桃體炎 C麻疹 D百日咳 E肺結(jié)核2患者，男，32歲。發(fā)熱10天，每天體溫最高達396一401 ，最低376試問該熱型屬于A波狀熱 B稽留熱 C弛張熱 D不規(guī)那么熱 E間歇熱3患者，女，15歲。發(fā)熱5天，每天體溫最高40，最低39(2，試問該熱型屬于A波狀熱 B稽留熱 C弛張熱 D不規(guī)那么熱 E間歇熱4患者，男性，40歲。突發(fā)胸痛l小時，伴胸悶，憋

35、氣，面色慘白，出冷汗。能夠的病因是A胸膜炎 B肋間神經(jīng)痛 C急性心肌梗死 D肺炎 E肋軟骨炎5口唇黏膜與皮膚交界處出現(xiàn)的成簇小水皰，半透明，初時有癢感和疼痛，于l周左右結(jié)成很小的水皰，愈后不留疤痕，這是由于A維生素A缺乏 B多為單純皰疹病毒感染 C維生索C缺乏 D帶狀皰疹 E風疹6患者，女性，40歲。右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸3天，最能夠的診斷是A急性膽囊炎 B急性胃炎 C消化性潰瘍 D急性闌尾炎 E急性胰腺炎Bl型題A結(jié)核病 B急性喉炎 C瘧疾 D敗血癥 E大葉性肺炎1稽留熱可見于 2弛張熱可見于A375 38 B3914l C38139 D4l E391一40C3低熱為 4中等度熱為A375-3

36、8 B391一4l C381一39C D41 E391一4l5高熱為 6超高熱為A白血病 B傳染性單核細胞增多癥C急性膽囊炎 D麻疹 E流行性感冒7發(fā)熱伴寒戰(zhàn)常見于 8發(fā)熱伴結(jié)膜充血常見于A輸尿管結(jié)石 B十二指腸潰瘍 C急性膽囊炎 D心絞痛 E顱內(nèi)壓增高9心前區(qū)疼痛呈壓榨樣并有窒息感常見于10右上腹疼痛放射至右肩胛下區(qū)常見于11頭痛伴嘔吐常見于A糖尿病酮癥酸中毒 B急性左心衰C大葉性肺炎 D濕性胸膜炎E支氣管哮喘12呼吸困難伴胸痛見于 13呼吸困難伴昏迷見于A高血壓腦病 B有機磷中毒C嗎啡中毒 D流行性腦膜炎 E尿毒癥14認識妨礙伴發(fā)熱見于15認識妨礙伴高血壓見于A抽搐伴苦笑面容 B抽搐伴高血

37、壓肢體癱瘓C.抽搐伴高熱 D.抽搐前有先兆E.抽搐不伴有認識妨礙16破傷風可見 17癲癇可見參考答案：A1型題1A 2B 3A 4D 5A 6A7B 8B 9B10D 11D 12B13A 14D 15D 16B 17C18C19B 20D 21B 22E 23E 24E25D 26。B 27B 28D 29E 30E31。A 32B33EA2型題1A 2C 3B 4C 5B 6ABl型題1E 2D 3A 4C 5B 6D7C 8D 9D10C 11E 12C13A 14D 15A 16A 17D第二單元 問診問診的內(nèi)容即住院病歷所要求的內(nèi)容，普通包括：一、普通工程二、主訴 是迫使患者就醫(yī)的最

38、明顯、最主要的病癥或體征及繼續(xù)時間，也就是本次就診的最主要緣由。記錄主訴時，應(yīng)包括患者覺得最苦楚的一個或幾個主要病癥(或體征)的性質(zhì)和繼續(xù)時間。假設(shè)主訴包括幾個病癥，應(yīng)按發(fā)生的先后順序陳列。通常用一兩句話加以概括。力求簡明扼要。 三、現(xiàn)病史 是病史中最重要的部分，包括如今所患疾病的病癥、自開場到就診時的全過程，即發(fā)生、開展、演化和診治經(jīng)過。采集現(xiàn)病史時可按以下程序進展。 1起病情況與患病時間 包括病因或誘因。 2主要病癥的特點 主要病癥根本上就是主訴的病癥。其特點包括主要病癥的部位、性質(zhì)、繼續(xù)時間、程度、緩解和加劇的要素等，是診斷疾病的主要根據(jù)。 3病情的開展與演化病癥的變化或新病癥的出現(xiàn)，都

39、是病情的開展與演化。如慢性支氣管炎患者，咳嗽、咯痰、喘息中任何一項明顯加劇都提示患者處于急性發(fā)作期；假設(shè)有進展性加重的呼吸困難提示有慢性阻塞性肺氣腫；當出現(xiàn)下肢水腫時那么提示患者已進入肺心病右心衰階段。 4伴隨病癥在主要病癥的根底上又同時出現(xiàn)的一些其他病癥，是鑒別診斷的根據(jù)。 5診治經(jīng)過本次就診前已接受過其他醫(yī)療單位診治時，該當訊問重要診斷檢查、主要治療措施及用藥情況，以便在制定本次診斷治療方案時參考。但不能用他人的診斷來替代本人的診斷。 6普通情況：病后的精神、膂力、食欲及食量、睡眠、大小便、體重變化等情況也應(yīng)詳細訊問。四、既往史 包括患者既往的安康情況和過去曾經(jīng)患過的疾病(包括各種傳染病)

40、、外傷手術(shù)、預防接種、過敏史等，尤其是與現(xiàn)病有親密關(guān)系的疾病的歷史。 五、個人史包括：社會閱歷：出生地、居住地域和居留時間(尤其是傳染病疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余喜好。職業(yè)和任務(wù)條件。習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、煙酒嗜好與攝入量，以及異嗜癖和麻醉毒品等。冶游史六、月經(jīng)及生育史 月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期病癥，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：初潮年齡 末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡 生育史包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及方案生育情況等。 七、家族史 包

41、括訊問雙親與兄弟姐妹及子女的安康情況，特別應(yīng)訊問有無患同樣疾病者，有無與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。例題1以下不屬于個人史的是A社會閱歷 B習慣與嗜好 C冶游史D職業(yè)和生活條件 E生育史2以下問診方法中不正確的選項是A首先進展過渡性交談 B先問簡單問題 C由主訴開場，逐漸深化 D當患者的回答與醫(yī)師的想法有間隔 時可進展暗示性提問 E防止反復提問3以下不屬于既往史的是A冶游史 B手術(shù)史 C預防接種史 D傳染病史 E過敏史Bl型題 A月經(jīng)情況 B生育情況 C冶游史D家族遺傳病史 E預防接種史1屬于既往史的是2屬于個人史的是參考答案Al型題1E 2D 3A Bl型題1E 2C第三單元 檢體診斷細目一

42、根本檢查法一、視診:適用范圍很廣，既能察看到全身的普通形狀，又能察看到部分的體征。二、觸診:觸診可普及身體各部，肛門、直腸、陰道也可用觸診進展檢查，但以腹部的觸診更為重要。1淺部觸診 主要用于檢查體表淺在病變，關(guān)節(jié)，軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)，陰囊和精索等 。2深部觸診 主要用于腹腔內(nèi)病變和臟器的檢查。囑患者平臥，屈膝，以松弛腹肌，與患者說話轉(zhuǎn)移其留意力有助于腹肌松弛。檢查者的手該當暖和，囑患者張口安靜呼吸，檢查時用一手或兩手重疊，由淺人深，逐漸加壓以達深部。根據(jù)檢查目的和手法的不同又分為以下幾種：(1)深部滑行觸診 主要適用于腹腔深部包塊和臟器的檢查。(2)雙手觸診 適用于肝、脾、腎、子

43、宮和腹腔腫物的檢查。(3)深壓觸診 探測腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點.(4)沖擊觸診又稱浮沉觸診法。適用于大量腹水而肝脾難以觸及時。三、叩診 叩診音臨床上分為清音、鼓音、過清音、濁音和實音5種。四、聽診聽診本卷須知：(1)環(huán)境應(yīng)安靜，溫度要適宜，光線應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要溫馨，患者不要緊張，肌肉要放松。 (2)選擇體位要適當。普通多取坐位或臥位，有時需改換體位，有時還需讓患者適當運動之后再進展聽診檢查。對衰弱患者，為減少患者翻身的苦楚，可運用膜型體件。(3)被檢查部位應(yīng)充分暴露。忌隔衣聽診，也不能使聽診器在衣服遮蓋下摩擦或在膠管扭曲情況下聽診。聽診時體件要緊貼聽診部位，防止縫隙或摩

44、擦產(chǎn)生附加音，也不要用力過度，使患者感到不適。五、嗅診細目二 普通檢查一、體溫1口溫 正常值為363一372.口測法溫度雖較可靠，但對嬰幼兒及認識妨礙者那么不宜運用。2肛溫 正常值為365377.適用于小兒及神志不清的患者。3腋溫 正常值為3637cC。腋測法較平安、方便，不易發(fā)生交叉感染。二、脈搏1脈率 正常成人，在安靜形狀下頻率為60100次分鐘。病理形狀下，發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進癥、心力衰竭、休克、心肌炎等，脈率增快；顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度以上竇房或房室傳導阻滯，或服用強心苷、鈣拮抗劑、p受體阻滯劑等藥時，脈率減慢。2節(jié)律 正常人脈搏節(jié)律規(guī)整。心律失常時，脈律不齊

45、。心律失常時，如心房顫抖、頻發(fā)早搏等，脈率少于心率，這種景象稱為脈搏短絀。三、血壓(一)正常規(guī)范：90140mmHg/6090mmHg(二)臨床意義1高血壓 未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mml即為高血壓。2低血壓 血壓低于9060mmHg時，稱為低血壓。3脈壓增大和減小 脈壓40mmHg稱為脈壓增大，見于自動脈瓣封鎖不全、動脈導管未閉、動靜脈瘺、高熱、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、老年自動脈硬化等。脈壓50gL)所致。常見部位為舌、唇、耳廓、面頰和指端。5色素冷靜 全身性色素冷靜多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，有時也見于肝硬變、肝癌晚期等。運用某些藥物如砷劑、抗癌藥

46、等，可引起不同程度的皮膚色素冷靜。婦女在妊娠期，面部、額部可發(fā)生棕褐色對稱性色素斑片，稱為妊娠斑。老年人全身或面部也可發(fā)生散在的斑片，稱老年斑。6色素脫失 是指皮膚色素局限性或全身性減少或缺失。見于白癜風、黏膜白斑、白化癥等。 三、濕度與出汗 皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關(guān)。病理情況下可有出汗多，如風濕熱、結(jié)核病、甲狀腺功能亢進癥、佝僂病、布氏桿菌病等。盜汗(夜間睡后出汗)見于肺結(jié)核活動期。冷汗(手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓)見于休克與虛脫。無汗時皮膚異?？菰?，見于維生素A缺乏癥、黏液性水腫、硬皮病和脫水等。四、皮疹皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反響，多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨

47、床診斷某些疾病的重要根據(jù)。檢查時應(yīng)留意皮疹出現(xiàn)與消逝的時間、開展順序、分布部位、外形及大小、顏色、壓之能否退色、平坦或隆起、有無瘙癢和脫屑等。常見皮疹如下： 1斑疹。 2玫瑰疹 3丘疹 4斑丘疹。 5蕁麻疹又稱風團塊 五、皮下出血 皮膚或黏膜下出血，出血面的直徑小于2mm者，稱為瘀點。小的出血點容易和小紅色皮疹或小紅痣相混淆，但皮疹壓之退色，出血點壓之不退色，小紅痣加壓雖不退色，但觸診時可稍高出平面，并且外表發(fā)亮。皮下出血直徑在35mm者，稱為紫癜；皮下出血直徑5mm者，稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者，稱為血腫。六、蜘蛛痣蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所構(gòu)成的血管痣，因形似蜘蛛而得名

48、。蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米不等。檢查時除察看其形狀外，可用鉛筆尖或火柴桿等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射狀的小血管隨之衰退，解除壓迫后又復出現(xiàn)，那么證明為蜘蛛痣。蜘蛛痣的發(fā)生普通以為與雌激素增多有關(guān)。肝功能妨礙使體內(nèi)雌激素滅活才干減退，常見于慢性肝炎、肝硬化時。安康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌。肝掌的發(fā)活力制與蜘蛛痣一樣。七、水腫皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙液體積聚過多，稱為水腫。分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。全身性水腫常見于腎炎和腎病、心力衰竭(

49、尤其是右心衰竭)、失代償期肝硬變和營養(yǎng)不良等；局限性水腫可見于部分炎癥、外傷、過敏、血栓構(gòu)成所致的毛細血管通透性添加。靜脈或淋巴回流受阻。細目四 淋巴結(jié)檢查一、檢查表淺淋巴結(jié)時，應(yīng)按一定的順序進展，依次為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩等。檢查時如發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)，應(yīng)記錄其數(shù)目、大小、質(zhì)地、挪動度，外表能否光滑，有無紅腫、壓痛和動搖，能否有疤痕、潰瘍和瘺管等。同時應(yīng)留意尋覓引起淋巴結(jié)腫大的病灶。二、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義(一)局限性淋巴結(jié)腫大1非特異性淋巴結(jié)炎 頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥致；頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體

50、炎、齒齦炎等急慢性炎癥致；上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大；下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。2淋巴結(jié)結(jié)核 腫大淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可相互粘連或與臨近組織、皮膚粘連，挪動性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死，那么可觸到動搖感。晚期破潰后構(gòu)成瘺管，愈合后可構(gòu)成疤痕。3轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬或有橡皮樣感，普通無壓痛，外表光滑或有突起，與周圍組織粘連而不易推進。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫(胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等)轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫(肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。(二

51、)全身淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴細胞性白血病、淋巴瘤等。細目五 頭部檢查一、頭顱1大小及形狀通常以頭圍來表示頭顱的大小。頭顱的外形大小異?？蔀槟承┘膊〉奶卣?，如：(1)小顱：前囟常在出生后1218個月內(nèi)閉合，過早閉合可引起小頭畸形，同時伴有智力妨礙。(2)方顱。見于小兒佝僂病、先天性梅毒。(3)巨顱。顱內(nèi)高壓，壓迫眼球，雙目下視、鞏膜外露的特殊面容，稱為落日景象，見于腦積水。 2頭顱運動 正常人頭部活動自若。頭部活動受限，見于頸椎?。活^部不隨意顫抖，見于震顫麻木(帕金森病)；與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動，見于嚴重自動脈瓣封鎖不全。 二、瞳孔 正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等

52、圓。檢查瞳孔時，應(yīng)留意其大小、形狀、雙側(cè)能否一樣、對光反射和調(diào)理反射能否正常。(1)瞳孔大小 有機磷農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果云香堿等藥物影響(2)雙側(cè)瞳孔大小不等，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒等顱內(nèi)病變。(3)對光反射 分為：直接對光反射間接對光反射。對光反射愚鈍或消逝，見于昏迷病人。(4)調(diào)理反射與聚合反射 當動眼神經(jīng)受損害時，調(diào)理和聚合(輻輳)反射消逝。三、口腔黏膜 正常人的口腔黏膜光潔呈粉紅色。出現(xiàn)藍黑色的色素冷靜多見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。在相當于第二磨牙處的頰黏膜出現(xiàn)直徑約lmm的灰白色小點，外有紅色暈圈，為麻疹黏膜斑，是麻疹的早期(發(fā)疹前2448小時)特征。

53、在黏膜下出現(xiàn)大小不等的出血點或瘀斑，見于各種出血性疾病或維生素C缺乏?？谇火つ円娪诼詮桶l(fā)性口瘡，無痛性黏膜潰瘍可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。乳白色薄膜覆蓋于口腔黏膜、口角等處，為鵝口瘡(白色念珠菌感染)，多見于體弱重癥的病兒或老年患者，或長期運用廣譜抗生素的患者。四、舌 正常舌呈粉紅色，大小厚薄適中，活動自若，舌面潮濕，并覆蓋著一層薄白苔。(1)草莓舌 舌乳頭腫脹、發(fā)紅好像草莓，見于猩紅熱或長期發(fā)熱的患者。(2)牛肉舌舌面絳紅好像生牛肉，見于糙皮病(煙酸缺乏)。(3)鏡面舌亦稱光滑舌，舌體小，舌面光滑，呈粉紅色或紅色，無苔，見于惡性貧血(內(nèi)因子缺乏)、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。(4)運動異常舌

54、體不自主偏斜見于舌下神經(jīng)麻木；舌體震顫見于甲狀腺功能亢進癥。五扁桃體 正常情況下，扁桃體位于舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中而不能被查見。 扁桃體腫大分為三度：I度腫大時扁桃體不超越咽腭弓；度腫大時扁桃體超越咽腭弓，介于I度與度之間；度腫大時扁桃體到達或超越咽后壁中線。扁桃體充血紅腫，。并有不易剝離的假膜(強行剝離時出血)，見于白喉。細目六 頸部檢查一、頸部的血管正常人安靜坐位或立位時，頸外靜脈塌陷，平躺時頸外靜脈充盈，充盈程度僅限于鎖骨上緣至下頜角間隔 的下23以內(nèi)。在坐位或半臥位(上半身與程度面構(gòu)成45。)明顯見到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高

55、，常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。二、甲狀腺甲狀腺腫大分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域者為度；腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為度。留意腫大甲狀腺的大小，能否對稱，硬度如何，有無壓痛，能否光滑，有無結(jié)節(jié)、震顫和血管雜音。(二)甲狀腺腫大的臨床意義生理性甲狀腺腫大見于女性青春期、妊娠或哺乳期，甲狀腺輕度腫大，外表光滑，質(zhì)地柔軟，無任何病癥，能夠因機體對甲狀腺激素需求量添加所致。病理性甲狀腺腫大常見的有以下幾種：1單純性甲狀腺腫 缺碘為主要緣由，也可由致甲狀腺腫物質(zhì)或酶的缺陷引起。2甲狀腺功能亢進癥 可聽到延續(xù)性血管雜音并觸及震顫。

56、3甲狀腺腫瘤 4慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 三、氣管 正常人的氣管位于頸前正中部。凡能引起縱隔移位的疾病均可導致氣管移位。狀腺腫大，可將氣管推向健側(cè)；肺不張、肺硬化、大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲胸膜粘連等，可將氣管拉向患側(cè)。細目七 胸壁及胸廓檢查一、胸部體表標志(一)骨骼標志 1.胸骨角 2.脊柱棘突3.肩胛下角 4.肋骨與肋軟骨(二)胸部體表標志線 1前正中線 2.鎖骨中線(左、右) 3.腋前線(左、右) 4腋中線(左、右)5肩胛線(左、右) 6后正中線 二、胸廓、胸壁與乳房檢查(一)胸廓1正常胸廓 近似圓錐形，上部窄而下部寬，兩側(cè)大致對稱。成人前后徑較橫徑(左右徑)短，前后徑與橫徑之比

57、約為1：15，小兒和老年人前后徑略小于或等于橫徑。2異常胸廓(1)桶狀胸 (2)扁平胸 (3)佝僂病胸又稱雞胸 (4)漏斗胸胸骨下端劍突處內(nèi)陷(5)胸廓一側(cè)或局限性變形 (6)脊柱畸形所引起的胸廓變形 (二)胸壁1胸壁靜脈 正常胸壁無明顯靜脈可見。上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。2胸壁壓痛 正常人無疼痛覺得。胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有部分壓痛。骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。(三)乳房檢查光陰線應(yīng)充足，前胸充分暴

58、露，被檢查者取坐位或仰臥位，必要時取前傾位。檢查應(yīng)按正確的順序，除檢查乳房外還應(yīng)包括引流乳房部位的淋巴結(jié)，先視診后觸診。1視診留意兩側(cè)乳房的大小、對稱性、外表、乳頭形狀及有無溢液等。乳房外表發(fā)紅、腫脹并伴疼痛、發(fā)熱者，見于急性乳房炎。乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮膚呈“橘皮樣，多為淺表淋巴管被乳癌堵塞后部分皮膚出現(xiàn)淋巴性水腫所致，“橘皮樣也可見于炎癥。乳房潰瘍和瘺管見于乳房炎、結(jié)核或膿腫。單側(cè)乳房表淺靜脈擴張常是晚期乳癌或肉瘤的征象。妊娠、哺乳也可引起乳房表淺靜脈擴張，但常是雙側(cè)性的。乳頭內(nèi)陷如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常。近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移，能夠為癌變。乳頭有血性分泌物見

59、于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌。2觸診被檢查者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超越頭部或雙手叉腰再進展檢查。先觸診檢查健側(cè)乳房，再檢查患側(cè)。檢查者以并攏的手指掌面略施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動的方式進展觸診，切忌用手指將乳房提起來觸摸。按外上(包括角狀突出)、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)各區(qū)的順序滑動觸診。然后檢查淋巴引流部位：腋窩，鎖骨上、下窩等處淋巴結(jié)。如乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變普通無壓痛。觸及乳房包塊時，應(yīng)留意其部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動度。急性乳房炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有明顯壓痛的硬塊，患

60、側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大并有壓痛。乳房腫塊見于乳癌、乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房肉瘤等。良性腫塊普通較小，外形規(guī)那么，外表光滑，邊境清楚，質(zhì)不硬，無粘連而活動度大。惡性腫瘤以乳癌最常見，多見于中年以上的婦女，腫塊外形不規(guī)那么，外表凹凸不平，邊境不清，壓痛不明顯，質(zhì)鞏固，早期惡性腫瘤可活動，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有“橘皮樣、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。細目八 肺和胸膜檢查視診(一)呼吸類型 胸式呼吸；腹式呼吸。實踐上，胸部運動和腹部運動常同時存在。普通說來，成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折、肋問肌麻木等胸部