五種風險評估

1、壓瘡風險評估一、評估時機（一）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術等 特殊情況，術后及時完成評估。（二）再次評估：評估極高危者每48小時評估1次，高危及中危者每周評估2次，低危者每周評估1次，患者發(fā)生病情 變化時應隨時評估。二、預防護理措施（一）警示標識：評估存在危險的患者應在床邊或其它醒目位置放 置“防壓瘡”（一）警示標識：評估存在危險的患者應在床邊或其它醒目位置放 置“防壓瘡”示標識。（-）皮膚護理：給予有效的皮膚保護可以減少壓瘡的發(fā)生率， 免除不良刺激：勤清洗、勤更換，禁用堿性護 膚品，維持皮膚弱酸性同時保持皮膚適度濕潤可以保護皮膚，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫

2、敷料等敷料, 可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，對于壓 瘡高?；颊呒案甙l(fā)部位（枕部、頷骨、肩胛、肘部、舐尾部、骸骨、膝 蓋、 內(nèi)外踝、足跟等）應考慮使用多層硅膠敷料來強化壓瘡的預防。（三）體位安置與變換：合理安置壓瘡高?；颊唧w位，并協(xié)助患者定時改變體位是預防壓瘡的必要措施。1. 體位變換的頻率應該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用的支撐面的材質(zhì)而決定。.側(cè)臥位時盡量選擇30側(cè)臥例右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行）除非病情需要，應防止長時間90。側(cè)臥位。.充分抬高足跟，可在小腿下墊一個軟枕，操作中要沿小腿分散 整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。.除非病情需要，應防止長時間搖高床頭超過3

3、0。體位、半坐臥位。因病情需要，必須搖高床頭超過30。體位、半 臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，防止在舐尾部形成較大的剪切力。沒有條件 搖高床尾時，可在臀部下 方墊一支撐物，如軟枕等。.限制患者坐在沒有支撐面的椅子上的時間，每次最長不超過2小時；假設患者舐尾部或坐骨已經(jīng)發(fā)生壓瘡時， 限制每天坐位少于3次，每次少于1小時。（四）支撐面：通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接 觸位置及持續(xù)時間，從而降低皮膚接觸面的壓力, 可以有效降低壓瘡發(fā) 生率。.使用支撐面仍需定時進行體位變換,并進行壓瘡預防有效性的持續(xù)評估，如使用持續(xù)低壓床墊的評估方法：可將 手掌放于支撐面與患者 最低位骨隆突

4、處的接觸面之間,觀察患者身體將床墊壓低了多少;當患 者處于坐位或平臥位時, 骨隆突處最低位與床墊下平面之間的距離至少達5cmo.在椅子上或輪椅上使用減壓坐墊。五）營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良既是導致壓瘡發(fā)生的因素之一，也是直 接影響創(chuàng)面愈合的因素之一。對壓瘡高危人群進行 營養(yǎng)篩查并積極采取 干預是預防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。對于因急慢性疾病，或接受外科治療 而導致有營養(yǎng)風險或壓瘡 風險的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充制劑。如何測量支撐面與最低部位的距離從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%-240%,臨床多為足 底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵， 頻率為30分鐘/次，24次/日。物理預防的禁忌

5、癥：充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴重水腫、下 肢深靜脈血栓癥、血栓（性） 靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常（如 皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈 硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴重畸形。（五）藥物預防遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強用藥護理。對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。三、健康宣教（-）基本宣教：戒煙戒酒，適當飲茶，保證充足的液體入量；每周泡澡1次，每次20分鐘，水溫 以舒適為宜；衣服、鞋襪不要太緊，防止患者血栓凝聚；（二）飲食指導：飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指 導患者多食富含膳食纖維的 新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢；（三）活動

6、指導：加強肢體被動活動，對偏癱和自主活動不便的病 人被動按摩病人患肢比目魚 肌及腓腸肌并做足踝關節(jié)屈伸被動運動。手術病人術前充分評估，做好患者的健康宣教，術后按照 基礎預防內(nèi)容指導患者進行預防鍛煉。（四）用藥指導：用藥前了解患者有無出血性疾病，指導患者正確 服藥；服用抗血栓藥物的患 者，指導其刷牙時動作要輕柔，防止摳鼻，防止跌倒等，以防止出血情況的發(fā)生。告知遵醫(yī)囑服藥 的重要性，不要擅自增加或停用藥物，以免形成血栓或繼發(fā)出血。（五）心理指導：潛在的VTE風險使患者焦慮，物理預防、藥物預 防產(chǎn)生的治療費用使其急躁， 針對不同患者的心理需求，采用心理疏導等方法，消除其不良心理，詳細介紹DVT病因、

7、治療方案、 預后及注意 事項，有條件時組織病友會提供現(xiàn)場交流，減輕患者心理壓力。（六）出院指導:告知患者出院后36個月門診復查，假設出現(xiàn)下肢 腫脹、疼痛或出血現(xiàn)象，請盡快就醫(yī)。Caprini風險評估量表（2005中文版）疼痛評分標準1分2分5分年齡4160歲年齡6174歲腦卒中（1個月內(nèi)）計劃小手術石膏固定（1個月內(nèi)）急性脊髓損傷（1個月內(nèi)）肥胖(BMI25 kg/m2)臥床(72h)擇期下肢關節(jié)置換術異常妊娠惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）髓關節(jié)、骨盆或下肢骨折妊娠期或產(chǎn)后（1個月）中央靜脈置管多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）口服避孕藥或使用雌激素腹腔鏡手術（45min）需要臥床休息的患者大手術（45min）腸

8、炎病史3分下肢水腫年齡275歲靜脈曲張VTE病史嚴重肺部疾?。?個月內(nèi)）VTE家族史肺功能異常，C0PD肝素誘導的血小板減少癥急性心肌梗塞其他先天性或獲得性血栓癥充血性心力衰竭1個月內(nèi)）抗心磷脂抗體陽性敗血癥（1個月內(nèi)）凝血酶原20210A陽性大手術史（1個月內(nèi)）因子V Leiden陽性其他高危因素狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸升高備注：權衡抗凝與出血風險后采取個性化預防。對中危伴出血患者，首選物理預防，待出血風險降低后加用藥物預防。對有爭議，疑難，特殊病例或未盡事宜請VTE管理委員會1.01分：低危；盡早活動，物理預防；2. 2分:中危,無出血風險者給予藥物預防加物理預防;有出血風險者給予物

9、理預防；3.34分：高危，給予藥物預防加物理預防；4.25分：極高危，措施同高危。疼痛等級評分評分說明無痛0輕度疼痛廠3分安靜平臥 時基本不疼，不 影響睡眠1分：被動活動時疼痛2分：主動活動或變換體位時疼痛3分：平臥時會疼痛，有被動體位中度疼痛、4 6分女靜平臥 時疼痛，影響睡 眠4分:間歇疼痛，對日常生活有影響，偶爾會有皺眉 咧嘴或咬牙等表情。5分：持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁6分：疼痛較重，容易被疼醒或根本不能入唾，呻吟 或呼叫O重度疼痛7-10分：疼痛難 以忍受7分：疼痛嚴重，翻轉(zhuǎn)不安，焦慮，有冷汗，無法入 睡，注意力無法從疼痛部位分散8分：疼痛持續(xù)難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛

10、不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生四、評估時機（作為第五生命體征評估）（-）疼痛評估分定時評估、實時評估.定時評估：（1）入院時或轉(zhuǎn)入時；（2）輕度疼痛（1-3分）每日評估1次；（3）中、重度疼痛（4分）：每4小時評估1次至4分。.實時評估：（1）當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進行評估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予 鎮(zhèn)痛藥物后30min（皮下30min） 消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后lh;貼劑：4h（或遵說明書）如果疼痛評估結果理想,恢復常規(guī)評估。遵循“評估 -干預-再評估”循環(huán)，直至到達疼痛評分4分。（4當患者正常入睡時,不需要進行疼痛評估，記錄

11、“入睡”。（二）疼痛評估對象1.新入院或轉(zhuǎn)入患者；2.采取鎮(zhèn)痛干預措施前后；3.外科手術患者；.腫瘤患者；5.因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。（三）備注.每日應對住院患者進行至少一次簡易評估。.以下情況，需要進行簡易評估：（1）入院時（除癌性疼痛）（2）由他科轉(zhuǎn)入時；（3）手術患者返回病房時；（4）接受可能引起中度及以上疼痛的診療操作后；（5）機械通氣的患者拔除人工氣道后。.以下情況，應進行綜合評估：（1）疼痛評分24或中度及以上疼痛時；（2）給予鎮(zhèn)痛措施后；（3）對于癌性疼痛患者，入院時應全面、全方位（社會文化） 評估。.綜合評估后，疼痛評分4或輕度及以下疼痛，且可

12、耐受治療 相關不良反響時，恢 復簡易評估。（一）疼痛程度分級0為無痛,1-3為輕度疼痛,4-6為中度疼痛,7-10為重度疼痛。Braden壓瘡風險評估量表Braden Scale總分23分，15T8分為低危；13T4分為中危；10T2分為高危；W9分為極高危感知1完全受限2大局部受限3輕度受限4沒有改變機體對壓力 所引起的不 適感的反響 能力對疼痛刺激沒 有反響（沒有呻吟、退縮或緊 握）或者絕大部分機體對疼痛 的感覺受限。只對疼痛刺激有 反響，能通過呻 吟、煩躁的方式 表達機體不適。 或者機體一半以 上的部位對疼痛 或不適感感覺障礙。對其講話有反 應，但不是所有時間都能用語 言表達不適感?；蛘?/p>

13、機體的一到兩個肢體對疼痛或不適感 感覺障礙。對其講話有反響， 機體沒有對疼痛 或不適的感覺缺 失。潮濕1持久潮濕2經(jīng)常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕皮膚處于潮 濕狀態(tài)的程 度由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀 態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕 的。皮膚經(jīng)常但不總 是處于潮濕狀 態(tài)，床單每天至 少每班換一次。每天大概需要額外換一次床 單。皮膚通常是干的， 只需按常規(guī)換床 單即可?；顒幽芰?臥床不起2局限于輪椅3可偶爾步行4經(jīng)常步行軀體活動的 能力限制在床上?；顒有袆幽芰?重受限或沒有行 走能力。白天在幫助或 無需幫助的情 況下偶爾可以 走一段路。每天大局部時間在床上或椅子上 度

14、過。每天至少兩次室外行走，白天醒著的時候至少每2h 行走一次。移動能力改變1完全受限2嚴重受限3輕度受限4不受限控制軀體位 置的能力情成或變 的完體置 助能軀位 幫不的的 有下微肢 沒況輕四。動偶爾能輕微地移 動軀體或四肢， 但不能獨立完成 經(jīng)常的或顯著的 軀體位置變動能經(jīng)常獨立地 改變軀體或四 肢的位置，但變 動幅度不大。獨立完成經(jīng)常性 的大幅度體位改 變。工程評分營養(yǎng)1重度營養(yǎng)攝入缺乏2營養(yǎng)攝入缺乏3營養(yǎng)攝入適當4營養(yǎng)攝入良好平常的食物 攝入模式從來不 能吃完 一餐飯，很少能攝入所 給食物 量的1/3,每天 能攝入2份或以 下的蛋白量（肉或者乳制品） 很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì) 飲食?；蛘?/p>

15、禁食 和/或清流攝入或靜脈輸入大很少吃完一 飯，通常只能攝 入所給食物量的 1/2每天蛋白攝 入量是3份肉或 乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食 量?；蛘呖蓴z入 低于理想量的流 質(zhì)或者管飼?？蓴z入供給量 的一半以上。每 天4份蛋白量（肉或者乳制 品）偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃 掉?；蛘吖茱暬?TPN能到達絕大局部的營養(yǎng)所 需。每餐能攝入絕大 局部食物，從來不 拒絕食物，通常吃 4份或更多的肉和 乳制品，兩餐間偶 爾進食。不需其他 補充食物。摩擦和剪切力1有此問題2有潛在問題3無明顯問題移動時需中到 大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到 床單，在床上或椅子上經(jīng)?；?落。需要大力幫助下重新擺體 位

16、。徑攣、攣縮或躁動不安通 常導致摩擦。軀體移動乏力， 或者需要一些幫 助，在移動過程 中，皮膚在一定 程度上會碰到床 帶最其他薯旅。 在床上或椅子上 可保持相對好的 位置，偶爾會滑 落卜來。能獨立在床上 或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空 軀體。在床上或椅子上總是保 持良好的位置。Morse跌倒風險評估量表（2008版）風險級別變量評分標準分值近3個月有無跌倒無0有25多于一個疾病診斷無0有15使用行走輔助用具不需要、臥床休息、護士輔助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30靜脈輸液否0是20步態(tài)正常、臥床不能移動0虛弱無力10功能障礙20認知狀態(tài)量力而行0高估自己能力、忘記自

17、己受限制15各變量評分說明：在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應使用本量表進行 評估。風險級別量表得分干預措施無風險0-24基礎護理低風險25-44跌倒標準預防性干預高風險45或以上跌倒高風險預防性干預.近3個月有無跌倒患者在本次住院期間或近3個月出現(xiàn)過跌倒事件，評25分。如果沒有，評0分, 假設因撞擊等外部力量導致的跌倒不屬于跌倒史。.多于一個疾病診斷：患者病案中有兩項或更多醫(yī)學診斷（兩個及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評 15分，只有一項評0分。.使用行走輔助用具：患者行走時不需要使用任何輔助設備（由護士/陪護協(xié)助行走不視為使用 輔助設備）或患者活動時都使用輪椅，或完全臥床不起

18、，評0分?；颊咝凶邥r使用拐杖、助行器、 手杖，評15分?；颊咴谛凶邥r是依扶在家俱上，評30分。.靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設備或者留置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港 等）評20分，如無評0分。5,步態(tài):正常、臥床不能移動評0分。虛弱無力，患者年齡265歲，乏力、弓背、步幅短，可能出 現(xiàn)步態(tài)凌亂評10分。功能障礙，患者可能出現(xiàn)站立困難，平衡差，無法獨立行走評20分。.精神狀態(tài)：患者表現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障 礙或是非常自信，高估了 自己的能力，忘記了自己的局限性,評15分患者能對自己的行走能力進行正確評估就是“正常”評0分。.評分和風險級別：對各變量評分，計算總分

19、，并記入患者病案。然后確定患者的風險級別 和建議的干預措施（如不需干預、標準預 防措施、高風險預防措施）三、評估時機（一）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術等 特殊情況，術后及時完成評估。（二）再次評估：評估為高風險患者需每日白班進行再評估。無風 險低風險成人患者每周進行 一次再評估有以下情況者需要再次評估：.病情變化，如手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改 變時。.使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、 緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏 反響藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水 時。.轉(zhuǎn)病區(qū)后。4.發(fā)生跌倒事

20、件后。5.特殊檢查治療后。6.自動列為高風險患者/患兒解除后。四、預防護理措施（一）警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置防 跌倒警示標識。（二）環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地燈；走廊及衛(wèi) 生間安裝扶手；及時清除病 房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢 通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保 潔人員及時清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴）鼓勵 使用衛(wèi)生間扶手。（三）設施：病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患 者/患兒易取處；教會患者/ 患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及 處，及時回應患者的呼叫；所有帶輪子的床、

21、輪椅、平 車都要有鎖定裝置使用前應檢查鎖定裝置功能是否正?；颊咦喴螘r要使用平安帶；轉(zhuǎn)運時必須 拉起床欄或平車護欄，系好平安帶。（四）患者及家屬教育：門診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預防跌 倒標識及溫馨提示；專人（家 長或監(jiān)護人）陪住，活動時有人陪伴，指導者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法；穿舒適的防滑 鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導；教育患者需要任何協(xié)助時，主動尋求工作人員的幫助如廁 時有緊急情況按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；教育患者行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下 肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；教育家屬看護兒 童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩

22、耍；教育家屬扶好孕婦、老人，注 意周圍環(huán)境及走動的人 群，防止碰撞跌倒。（五）高風險患者預防性干預措施：加強對患者/患兒夜間巡視； 通知醫(yī)生患者/患兒的高危 情況并進行有針對性的治療；將兩側(cè)床欄全 部抬起，在患者/患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護, 需要協(xié)助時要呼 叫求助；如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與 照護；加 強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；如家長或監(jiān)護人要離開，要求家長必須通知護士，在家長及 監(jiān)護人外出期間由護士負責照護。低風險跌倒標準預防性干預措施高風險跌倒預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴）鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明

23、，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5患者活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床的方法6穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導7應用平車、輪椅時使用護欄及平安帶8鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9向患者和家屬提供跌倒預防宣教，評估并記錄患者和家屬對宣教的接受情況1執(zhí)行基礎護理及跌倒標準預防性干預措施2在床頭、腕帶上做明顯標記3盡量將患者安置距離護士站較近病房，加強對患者夜間巡視4通知醫(yī)生患者的高危情況并進行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者下床活動需要協(xié)助時要呼叫求助6如患者神志障礙

24、，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護7加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便非計劃性拔管評估時機（一）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術等 特殊情況，術后及時完成評估。（二）再次評估：1 ,應用非計劃性拔管風險評估表一進行非計劃性拔管評估時，評根據(jù)導管類型設定評估頻次，患者攜帶高危導管需每日白班進行再評估；患者攜帶非高危導管 患者每3天進行一次再評估；患者同時攜帶多條管路時評估頻次以最短評估頻次為準有以下情況者 需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術后、拔管后等；.應用非計劃性拔管風險評估表二進行非計劃性拔管評估時，對評估存在低風險患者， 每周至少評估1次；存

25、在中風險患者，每周至少評估2次；存在高風險患者，每24小時評估1次。有以下情況者需 要再次評估：有病情變化時 需要再次評估，如置管后、手術后、拔管后 等。.轉(zhuǎn)病區(qū)后。.發(fā)生非計劃性拔管事件后。四、記錄每次評估后要在評估欄內(nèi)記錄評估分數(shù)，填寫日期、時間并簽名。五、預防護理措施（一）警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置預防非計劃性拔管警示標識。（-）有效固定：各種導管均應妥善固定，連接處連接緊密，選擇 合適的導管固定材料和方法 （常用導管固定方法見附件三）導管固定原那么為固定有效，保證引流通暢；導管固定用敷料具有皮 膚友好性：無 浸漬、低敏、低殘膠、高通透性;防止導致器械相關性壓瘡;

26、操作便利；患者舒適。導管固 定材料更換原那么：當固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性 下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時， 應及時更換。（三）導管標識:采用導管護理標識是一種行之有效的護理平安管 理措施，從而起到提醒和警示 作用，形成平安有效的預警機制。建議高危導管采用紅色標識，非高危導管采用黃色標識。標識放置 及填寫：患 者置管后，應在第一時間由責任護士選擇正確的管道標識貼，并在標識貼上填寫管道名 稱、日期，常規(guī)貼于距離各管道末端510cm處，如標 識出現(xiàn)污染或破損，應及時更換。（四）常規(guī)護理措施：做好留置導管患者“七巡視”（包括：依從性、固定、通暢、引流液、敷 料、標識、壓力）即：關注患者對留

27、置導 管的耐受性及依從性；每班觀察導管位置、深度及固定情 況；保持導管 的通暢，防止扭曲、打折或堵塞；定時觀察留置導管引流液的量、色、性質(zhì)并準 確記錄密切觀察導管周圍皮膚敷料有無滲血滲液的情況；查看導管標識是否規(guī)范；查看引流裝置的 壓力是否正常，如常壓或負壓等。（五）高風險患者護理措施：在常規(guī)護理基礎上，在床邊或其它醒目位置放置預防非計劃性拔 管警示標識；床頭進行交接班；每小時巡視一次。（六）健康教育：對于清醒患者或家屬告知留置導管的目的和重要 性，保護導管、防止意外脫出 的方法及考前須知，到達患者及家屬知曉 相關內(nèi)容并配合。（七）合理用藥、有效約束：對于意識障礙、煩躁不安、術后麻醉 未清醒、

28、語言表達不清的高 齡患者或?qū)Ч軜O不耐受患者，必要時給予有效約束，實行有效保護性約束后，注意觀察約束部位皮 膚情況。遵醫(yī)囑正確合理應用鎮(zhèn)靜劑，并關注鎮(zhèn)靜劑評估指數(shù)，選擇合適鎮(zhèn)靜方案，到達理想的 鎮(zhèn)靜水平。非計劃性拔管風險評估表二風險級別評估內(nèi)容評估計分標準評估內(nèi)容評估計分標準年齡270歲 5歲1高危導管（I類導 管）氣管插管/切開3非高危導管（II類導 管）導尿管1腦室引流管3鼻腸管2心包引流管3胸腔引流管3盆/腹引流管2T管引流管3胃腸減壓管2動靜脈插管3深靜脈置管2?？聘呶Ч?PICC2造屢管2?？品歉呶Ч?意識狀態(tài)煩躁/嗜睡/澹妄/意識模糊/精神障礙5管路刀口粘貼固定局部多汗?jié)B血或分

29、泌物多2風險級別量表得分干預措施無風險1-3基礎護理低風險4-6非計劃性拔管標準預防性干預高風險27非計劃性拔管高風險預防性干預各變量評分說明：L在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生非計劃性拔管事件之后應使用本量表進行評估。2.評分和風險級別：對各風險分值評分，計算總分，并記入患者病案。然后確定患者的風險級別 和建議的干預措施（如不需干預、標準預防措施、高風險預防措施）低風險非計劃性拔管標準預防性干預措施1關注患者對留置導管的耐受性及依從性2每班觀察導管位置、深度及固定情況3保持導管的通暢，防止扭曲、打折或堵塞4觀察留置導管引流液的量、色、性質(zhì)，并準確記錄5密切觀察導管周圍皮膚、敷料有無滲

30、血滲液的情況6導管標識是否規(guī)范7查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負壓等8向患者和家屬提供非計劃性拔管預防宣教，評估并記錄患者和家屬的接受情況高風險非計劃性拔管預防性干預措施1執(zhí)行基礎護理及非計劃性拔管標準預防性干預措施2在床頭牌做明顯標記3實行床頭接交班4每小時巡視1次5如患者神志障礙，必要采取適當有效約束6注意觀察約束部位皮膚情況預防護理措施（一）警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置預防非計劃性拔管警示標識。（二）有效固定：各種導管均應妥善固定，連接處連接緊密，選擇合適的導管固定材料和方法。導 管固定原那么為固定有效，保證引流通暢；導管固定用敷料具有皮膚友好性：無浸漬、低敏

31、、低殘膠、高 通透性；防止導致器械相關性壓瘡；操作便利；患者舒適；導管固定材料更換原那么：當固定材料出現(xiàn) 污染、潮濕、粘性下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時，應及時更換。（三）導管標識：建議高危導管采用紅色標識，非高危導管采用黃色標識。標識放置及填寫：患者 置管后，應在第一時間由責任護士選擇正確的管道標識貼，并在標識貼上填寫管道名稱、日期，常規(guī)貼 于距離各管道末端510cm處，如標識出現(xiàn)污染或破損，應及時更換。（四）常規(guī)護理措施：做好留置導管患者“七巡視”（包括：依從性、固定、通暢、引流液、敷 料、標識、壓力）即：關注患者對留置導管的耐受性及依從性；每班觀察導管位置、深度及固定情況; 保持導管的通暢，防止扭曲、打折或堵塞；定時觀察留置導管引流液的量、色、性質(zhì)，并準確記錄； 密切觀察導管周圍皮膚、敷料有無滲血滲液的情況；查看導管標識是否規(guī)范；查看引流裝置的壓力是 否正常，如常壓或負壓等。（五）高風險患者護理措施：在常規(guī)護理基礎上，在床邊或其它醒目位置放置預防非計劃性拔管警 示標識；床頭進行交接班；每小時巡視一次。（六）健康教育