嚴(yán)重心律失常急診治療

1、嚴(yán)重心律失常的急診治療北京醫(yī)院急診科張新超嚴(yán)重心律失常在急診中比較常見(jiàn)，可以由多種疾病誘發(fā)，如果不及時(shí)治療，很可能導(dǎo)致休克或 心臟驟停，所以急診醫(yī)生要對(duì)其引起足夠重視。通過(guò)本課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員要掌握嚴(yán)重心律失常的常 見(jiàn)臨床類(lèi)型，熟悉不同類(lèi)型心律失常的處理策略。一、概述（一）定義嚴(yán)重心律失常，指血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定沒(méi)有嚴(yán)格的定義但廣泛使用，具 體含義是指心律失常伴有低血壓和組織灌注不足（重要臟器缺血缺氧），如不及時(shí)治療很可能導(dǎo)致休克或心臟 驟停。從臨床上，出現(xiàn)暈厥前兆（頭昏、頭暈、乏力或虛脫、黑蒙）甚至?xí)炟省⒓毙孕募∪毖ㄐ慕g痛） 或急性心肌梗死、急性心力衰竭、低血壓或休克

2、等都應(yīng)被視為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床征象。常見(jiàn)嚴(yán)重心律失常的類(lèi)型有哪些？思考（二）常見(jiàn)臨床類(lèi)型1 .快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、-房顫伴預(yù)激綜合征；室性 心動(dòng)過(guò)速；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。緩慢性心律失常：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止/竇房阻滯；II或III度房室傳導(dǎo)阻滯。二、急診心律失常的綜合處理（一）病人的綜合評(píng)價(jià)心律失常的類(lèi)型、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；有無(wú)嚴(yán)重癥狀，這些癥狀是否由心律失常所致；基礎(chǔ)心臟病與心血管事件危險(xiǎn)因素；心律失常的誘發(fā)因素如缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等；常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、X-胸片、超聲心動(dòng)圖、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP等

3、。（二）綜合治療原則終止心律失常，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)終止基礎(chǔ)疾?。顟B(tài)）和誘發(fā)因素改善長(zhǎng)期預(yù)后，預(yù)防心臟性猝死落實(shí)治療原則時(shí)要遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和相應(yīng)指南的建議，并與患者的具體情況相結(jié)合。特別需要強(qiáng) 調(diào)的是，處理心律失常并不只是著眼于心律失常本身。三、急診心律失常的類(lèi)型及其處理策略（一）房顫/房撲類(lèi)型：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫（1）陣發(fā)性房顫指房顫發(fā)作W7天，大多數(shù)在24h之內(nèi)，常可自動(dòng)終止。新發(fā)現(xiàn)或首次發(fā)作的陣發(fā)性房顫，應(yīng)用抗心律 失常藥物來(lái)預(yù)防發(fā)作常無(wú)必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴(yán)重的癥狀相關(guān)。抗凝 治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，視其血栓栓塞的固有危險(xiǎn)而定。對(duì)反復(fù)發(fā)

4、作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓 塞都是適宜的。（2）持續(xù)性房顫指發(fā)作時(shí)間7天，不論藥物治療或電轉(zhuǎn)復(fù)使其終止與否。對(duì)于持續(xù)性房顫恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血 栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑。應(yīng)當(dāng)接受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實(shí)，其治療重點(diǎn)相應(yīng)轉(zhuǎn)為控制心室率與 抗血栓形成方面。永久性房顫指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在，且不做進(jìn)一步努力來(lái)恢復(fù)竇律的房顫。對(duì)這種房顫，控制心室率和抗血栓栓塞治療都十分重要。房顫的處理策略是什么？思考處理策略：控制室率、轉(zhuǎn)復(fù)/維持竇律、抗凝心室率的控制改善癥狀，二是是所有房顫的最初治療目標(biāo)，也是永久性房顫始終如一的目標(biāo)之一。維持適當(dāng)室率有兩

5、個(gè)目的，一是預(yù)防心室功能障礙包括心動(dòng)過(guò)速性心肌病。藥理學(xué)方面，一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持；聯(lián)合用藥一般是地高辛聯(lián)合B-受體阻滯劑；注意避免心動(dòng) 過(guò)緩。心室率控制的目標(biāo)：安靜狀態(tài)時(shí)心率60-80次/分；中等量活動(dòng)時(shí)心率90-115次/分。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)至 少18h平 均心室率100次/分。急診狀態(tài)下控制房顫心室率的藥物，有四類(lèi)作為一線(xiàn)推薦。一類(lèi)是鈣拮抗劑，代表藥物是硫氮卓酮， 維拉帕米；一類(lèi)是b受體阻滯劑，代表藥物是艾司洛爾，美托洛爾；一類(lèi)是洋地黃制劑，代表藥物是地 高辛；一類(lèi)是m類(lèi)抗心律失常 藥物，代表藥物是胺碘酮。其中地高辛和胺碘酮是合并心衰 情況下作為首 選藥物。轉(zhuǎn)復(fù)/

6、維持竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律的益處，包括改善癥狀，改善靜息時(shí)的心排量，改善運(yùn)動(dòng)耐量，可避免長(zhǎng)期抗凝，心理上也 得益。存在的挑戰(zhàn)有如何轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持，轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)新的心律失常危險(xiǎn)，血栓栓塞的 危險(xiǎn)等。當(dāng)房顫成為急性心力衰竭、肺水腫、低血壓、或心絞痛惡化乃至發(fā)生心肌梗死的主要因素，并經(jīng)即刻 藥理措施無(wú)效時(shí)，以及房顫伴預(yù)激，快速心率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需立即進(jìn)行電轉(zhuǎn)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 的房顫發(fā)作可不急行電復(fù)律。藥物轉(zhuǎn)律一般適于持續(xù)性房顫患者，可擇期轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫，宜先充分控制 室率，抗凝、防止血栓栓塞。已經(jīng)被證實(shí)房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效地藥物，主要是有胺碘酮、心律平、Ibutilide、Dofetilide。

7、（二）房顫伴預(yù)激綜合征首選同步直流電復(fù)律，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)靜脈給75-150mg。之后1-1.5mg靜脈維持。如 無(wú)效，應(yīng)立即電復(fù)律。普羅帕酮：70mg與5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)靜脈注射，無(wú)效者10-15分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過(guò) 210mg。如無(wú)效，立即電復(fù)律。（三）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首先可以刺激迷走神經(jīng)，如果沒(méi)效，可以采用藥物的方法。藥物可以選擇維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、 普羅帕酮等。伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速原則上首選直流電復(fù)律或者食道心房調(diào)搏。藥物選擇，可以選西地

8、蘭，首齊0.4mg，緩慢靜脈注射，如 果正在服用洋地黃劑量減半。無(wú)效者1-2小時(shí)后重復(fù)一次，24小時(shí)總量不超過(guò)1.2mg。預(yù)激綜合征伴有房顫 史的患者，禁用西地蘭。伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)的陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速首選B-受體阻滯劑，代表藥物是美 托洛爾和艾司洛爾。（四）室性心動(dòng)過(guò)速1.（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)分：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)癥狀、輕微癥狀）和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（2）以心臟基礎(chǔ)分：不合并器質(zhì)性心臟病和合并器質(zhì)性心臟?。?）根據(jù)電生理分：非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（單 形性和多形性）、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（單形性和 多 形性）、束支折返性心動(dòng)過(guò)速、雙向性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室撲和室顫治療恰當(dāng)治療措施

9、的選擇有賴(lài)于對(duì)心律失常病因和機(jī)制的理解，對(duì)可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況 的評(píng)估，對(duì)心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比的評(píng)估。對(duì)于藥物的選擇，b-阻滯劑對(duì)無(wú)論是否合并心功能不全的心臟病患者，都可有效地抑制PVB、VT，減 少SCD，被認(rèn)為是抗室性心律失常治療的中流砥柱；除b-阻滯劑外，其它抗心律失常藥物不作為治療室性 心律失常和預(yù)防SCD的一線(xiàn)選擇；近期心力衰竭心臟性猝死研究（SCD-HeFT）結(jié)果沒(méi)有顯示胺碘酮增加 生存的益處；索他洛爾有類(lèi)似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用，但顯著的促心律失常作用使其不能改 善生存率。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速的急診治療的態(tài)度，要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)

10、會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延 長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化。凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電 治療的效果。藥物使用可以應(yīng)用普魯卡因胺、B-阻滯劑、胺碘酮、利多卡因和鎂劑。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。但文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用 藥方法、劑量不同有很大關(guān)系，不要把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上。反復(fù)試用多種藥物有缺點(diǎn)，藥物 的治療作用并不一定協(xié)同；不良作用可能疊加，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制；室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(1)分類(lèi)：室速(最常見(jiàn)，約占90%)、伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上速、竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)阻滯的

11、室上速、經(jīng) 房室旁道前傳的快速室上性心律失常(如預(yù)激伴房顫/房撲)(2)治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，可不考慮是室性抑或室上性，盡早電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，宜先進(jìn)行鑒別診斷，在能夠確診的情況下按照各自的治療對(duì)策處理。明確診斷為室速，可靜脈注射普魯卡因胺、B-阻滯劑、胺碘酮；無(wú)效可電復(fù)律，單相波能量150-200J、 雙相波100J；難以確定，可根據(jù)預(yù)后嚴(yán)重程度優(yōu)先的原則，按室速處理。有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只 可使用胺碘酮。單形性室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可首先給靜脈普魯卡因胺；伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，宜直流電復(fù)律并給予鎮(zhèn)靜治療; 如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳、或給予普魯卡因胺后復(fù)發(fā)，靜脈胺碘酮

12、。(2)反復(fù)發(fā)作單形性室速主要包括特發(fā)性VT，尤其右室流出道型。通常無(wú)需緊急處理，靜脈胺碘酮、b-受體阻滯劑和普魯卡因 胺有效。多形性室速可以是持續(xù)的，一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?，宜直流電?fù)律并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，也可由 于自身竇律的下傳而自行終止。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)。不伴QT延長(zhǎng)，竇性心律時(shí)QT間期正常的多形性VT最常見(jiàn) 于急性缺血或MI患者，靜脈b-阻滯劑有效，也可考慮急診冠脈造影及血運(yùn)重建；伴QT延長(zhǎng)為扭轉(zhuǎn)性室速。（1）臨床特征多形性VT心電圖QT間期延長(zhǎng)（QTc0.45）；心臟性暈厥和猝死；Tdp常呈陣發(fā)型，可自行終止或 蛻化為室顫。（2）治療首先要停用所有誘發(fā)該

13、心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂；Tdp發(fā)作時(shí)可以靜脈給予硫酸鎂；如果 Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素，或可緊急和長(zhǎng)期的起搏治療； 先天性L(fǎng)QTS及Tdp可用b-阻滯劑治療，心率緩慢者則與起搏治療相配合。（五）竇性心動(dòng)過(guò)緩臨床特征心率小于40次/分、伴有頭暈、乏力甚至?xí)炟?。治療?）阿托品:0.5-1mg靜脈推注。注意：對(duì)伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女 慎用。（2）異丙腎上腺素:0.5-5 ug/min靜脈泵（滴）入。注意：伴有心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用（3）安置臨時(shí)（或永久）心臟起搏器（六）III度房室傳導(dǎo)阻滯

14、1.治療（1）異丙腎上腺素：0.5-5 ug/min靜脈泵（或滴）入。注意：伴有心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用。（2）安置臨時(shí)（或永久）心臟起搏器四、藥物治療（一）胺碘酮1.藥理作用（1）抗心律失常作用1）阻斷鈉通道（I類(lèi)作用）；阻斷鉀通道（III類(lèi)作用）；阻斷L型鈣通道（IV類(lèi)作用）；非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a-和B-腎上腺素能受體（II類(lèi)作用）。2）降低竇房結(jié)和房室交界區(qū)自律性，該作用不能用阿托品逆轉(zhuǎn)。3）延長(zhǎng)心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期。4）減慢房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)其不應(yīng)期。（2）血流動(dòng)力學(xué)作用1）直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量。2）降低外周阻力并且減慢心率，從

15、而降低心肌耗氧量。3）口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú)。臨床應(yīng)用主要用于各種器質(zhì)性心臟病、左室功能不全、ACS等抗快速心律失常。房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)以及轉(zhuǎn)復(fù)后維 持竇律的最常用藥物。對(duì)快速房顫/房撲伴左室功能不全者，可作為一線(xiàn)使用控制心室率；伴有CHF的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，除電復(fù)律，藥物首選胺碘酮；對(duì)VF、或持續(xù)性VT患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮?？煽刂蒲鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速。3 .給藥方法（1）靜脈負(fù)荷：150mg用5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0分鐘注入，1015分鐘后可重復(fù)75-150 mg（2）靜脈維持：1 mg-0.5mg/min，24小時(shí)最高不超過(guò)2000 mg，一般不超過(guò)72小時(shí)。復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量。室顫時(shí)可300mg快速靜脈注射。副作用胺碘酮的副作用主要是長(zhǎng)期蓄積所致。靜脈應(yīng)用胺碘酮，主要是靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降，血壓 下降與注射速度有關(guān)。近來(lái)靜脈滴注