食管癌的護理

1、食管癌一、定義食管癌是發(fā)生于食管上皮的惡性腫瘤，是一種常見的消化道腫瘤。腫瘤發(fā)生 的部位以食管中段最多見，下段次之，上段較少。二、分類（一）按組織學分為鱗癌、腺癌，以鱗癌最多見。（二）按病理形態(tài)：食管癌可分為四型。.髓質型：惡性程度高。.蕈傘型。.潰瘍型：阻塞程度較輕。.縮窄型（硬化型）：較早出現(xiàn)阻塞病癥。三、病因食管癌確實切病因不明，環(huán)境和某些致癌物質是重要的致病因素。（-）亞硝胺類化合物和真菌霉素現(xiàn)有近30種亞硝胺能誘發(fā)動物腫瘤，這些物質在胃內(nèi)易合成致癌物質 亞硝胺。（二）食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用食管損傷及某些食管疾病可以促發(fā)食管癌。腐蝕性食管灼傷和狹窄，食管賁 門失緩和癥，食

2、管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的發(fā)病率較一般人群高。（三）營養(yǎng)不良和微量元素缺乏攝入動物蛋白缺乏和維生素A、Bz、C缺乏，是食管癌高發(fā)區(qū)居民飲食的共同 特點。（四）遺傳因素食管癌的發(fā)病率表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。在我國山西，山東，河南等省的調杳 發(fā)現(xiàn)，有陽性家族使者約占1/41/2。在高發(fā)區(qū)有陽性家族史的比例高，其中父 系最高，母系次之，旁系最低。（五）長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)生有關指導患者術前禁煙、禁酒，術前一天進流質飲食，術前12小時禁食，8小時 內(nèi)禁水、禁藥。行內(nèi)鏡治療前30分鐘肌注度冷丁 50mg,安定10mg, 654-2注射 液10mg,可起到鎮(zhèn)靜，減少唾液、胃液分泌和減少胃腸蠕動

3、及痙攣的作用。術前 510分鐘咽部噴灑鹽酸利多卡因膠漿，使咽部麻醉，減少進鏡刺激，利于手術 操作。術后指導.指導患者臥床休息，嚴密觀察其生命體征的變化。.飲食指導(1)支架置入術后假設飲食不當可發(fā)生再狹窄或支架移位等不良反響。因此， 囑患者飲食要循序漸進、少量多餐、合理搭配。(2)術后禁食、禁飲2小時，以免嗆入氣管，鼓勵患者多飲熱開水，使支 架擴張到最正確狀態(tài)，術后1周內(nèi)以流質為主，食物溫度在4050C,忌冷食，以 防支架收縮移位、變形或脫落，逐漸過渡為半流質或半固體食物。(3) 1月后可進普食，餐后多飲水，以清潔殘留于支架上的食物，防止食物 阻塞食管。3.不良反響及并發(fā)癥護理(1)胸骨后疼痛

4、不適感：向其解釋，指導使用放松療法，有胸骨后劇痛， 給予強痛定針肌注，止痛藥口服。(2)發(fā)熱：監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。(3)惡心、嘔吐：指導患者少量多餐，嘔吐間歇期進食，并給予胃復安等 止吐藥物(4)反流性食管炎：置入支架后，這局部食管喪失蠕動功能，且支架無“活 瓣”作用，置入后易使胃內(nèi)容物反流，尤其是飽食后即臥床者，可引起嚴重的反 流性食管炎。指導患者進食時取坐位，進食后直立1小時，勿臥床進食，睡眠時 床頭抬高1530度，睡前站立活動，盡量使胃排空，以防反流，并給予制酸劑、 粘膜保護劑、胃動力藥治療。出院指導.飲食指導(1)少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并注意進食后的反響。（

5、2）防止進食刺激性食物與碳酸飲料，防止進食過快、過量及硬質食物； 硬質的藥片可碾碎后服用。（3）病人餐后取半臥位，以防止進食后反流、嘔吐。.活動與休息：保證充分睡眠，勞逸結合，逐漸增加活動量?；顒訒r應注 意掌握活動量，以免發(fā)生意外。.加強自我觀察：假設術后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難時，可能為吻合口狹窄， 應及時就診。.定期復查，堅持后續(xù)治療。（四）化療用藥指導.化療藥物外漏可致局部組織壞死或靜脈炎,輸注時要注意觀察輸液部位， 出現(xiàn)腫脹或疼痛應立即停止化療，局部使用解毒劑或硫酸鎂濕敷，禁止熱敷。.化療藥物不僅殺傷癌細胞，對機體正常的白細胞也有殺傷抑制作用。應 注意觀察骨髓抑制情況，每周檢查12次血

6、白細胞總數(shù)，當白細胞總數(shù)降至 3. 5X 109/l時應及時報告醫(yī)生。當白細胞總數(shù)降至1義10 L時，遵醫(yī)囑應用 升白細胞藥物及抗生素以預防感染，并作好保護性隔離。.化療后患者可出現(xiàn)食欲下降、惡心嘔吐等消化道病癥，可給予止吐藥物， 囑患者少食多餐，進食喜歡的食物，嚴禁油膩食物。多吃高蛋白、高維生素和蔬 菜水果等，以促進食欲，必要時給以靜脈營養(yǎng)支持。.化療后患者常出現(xiàn)口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，需 要進行口腔護理。不進硬食物，用軟牙刷刷牙,并常用鹽水或復方硼酸溶液漱口， 以免口腔黏膜損傷。.因化療藥物刺激性強，療程長，要注意保護和合理使用靜脈血管。.對由于藥物毒性作用使皮膚干燥

7、、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應向 患者作好解釋和撫慰，以消除其思想顧慮。（五）放療指導.注意放射區(qū)域皮膚清潔干燥，防止衣物摩擦。.選用全棉柔軟內(nèi)衣，防止粗糙衣物摩擦。.照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂擦洗或水浸浴。.局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，防止冷熱刺激如熱敷、冰袋等。.照射區(qū)皮膚禁止剃毛發(fā)，禁作注射點，禁止貼膠布、膏藥等。.防止損傷皮膚造成感染。.外出時防止日光直接照射，應予遮擋。.局部皮膚不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕破。.多汗區(qū)皮膚如頸部、腋窩等處保持清潔干燥。.保持照射野畫線清晰，以確保放療定位的準確性。.放射性食管炎的護理(1)胸部照射常伴發(fā)食管炎，飲食宜溫

8、涼細軟，防止進刺激性食物及煙酒。(2)每次進食后可飲溫開水沖洗食道，以減輕炎癥和水腫，必要時給予抗 生素控制感染。(3)為減輕疼痛可給予“神水”：2%的普魯卡因100ml,強地松60mg, VitB2 60mg,慶大霉素16萬單位，顛茄合劑5ml混勻后緩慢口服，每次23ml,每日 45次。緩慢飯后口服，服藥后禁食、禁飲1小時左右。(4)假設患者出現(xiàn)進食嗆咳，痰中帶血，可能發(fā)生食管穿孔，需立即禁食禁 水，并報告醫(yī)生。注意休息，放療后靜臥30 min。放療后禁食lh,防止和減輕 胃腸反響。.放射性肺炎的護理關注患者放射性肺炎發(fā)生，如干咳、喘憋、胸悶等，遵醫(yī)囑對癥處理。參考資料：.張志庸.協(xié)和胸外科

9、學.第2版.北京：科學出版社：2010.郭蘭敏.范全心，鄒承偉.實用胸心外科手術學.第3版.北京：科學出版 社：2010.李樂之，路潛.外科護理學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2012.中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南(2006版).李小寒，尚少梅.基礎護理學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2012.陳孝平，汪建平.外科學.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2013.蔡威 譯.臨床營養(yǎng)基礎.第4版.上海：上海交通大學出版社：2013.尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2012.吸煙量多者食管癌發(fā)病率比不吸煙者高7倍，大量飲酒者比不飲酒者食管癌 發(fā)病率要高50倍。（六）病毒感染

10、如人乳頭狀瘤病毒可能與食管鱗狀細胞癌發(fā)生有關。四、資料收集及評估（-）一般資料：入院2小時完成“患者護理評估記錄單（成人）、評 估飲食習慣、家族史。（二）主訴資料及評估.進食哽噎感、異物感、停滯感。.進行性吞咽困難、嘔吐；能否正常進食，飲食的性質。.疼痛的部位和性質。.聲音嘶啞，嗆咳。.消瘦、體重減輕。（三）查體資料及評估.營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)狀況評估。.鎖骨上淋巴結有無腫大。.肝腫塊、腹水、胸水等。.貧血、脫水或衰弱。（四）內(nèi)鏡下治療術后評估.術中情況：了解手術方式，麻醉情況，術中出血、補液、輸血情況。.評估生命體征是否平穩(wěn)；有無胸痛的表現(xiàn)，有無皮下氣腫等。（五）評估患者心理狀況：患者有無焦慮

11、、恐懼、抵抗等情緒。五、治療要點手術是治療食管癌的首選方法，輔以放射、化學藥物等綜合治療。（一）手術治療.經(jīng)頸、胸、腹三切口食管癌切除，胃食管頸部吻合術：適用于胸中、上 段食管癌。缺點是該術式的創(chuàng)傷較大，術后易發(fā)生頸部吻合口瘦。.經(jīng)右胸、上腹食管癌切除，胃食管右胸頂吻合術：適用于胸下段及局限的胸中段食管癌。.經(jīng)左胸食管癌切除，胃食管主動脈弓上吻合術：適用于胸下段食管癌或病變局限的中段食管癌，是食管癌治療的常用術式之一。.經(jīng)左胸食管癌切除，胃食管主動脈弓下吻合術：主要適用于病變較局限 的胸下段食管癌。這種術式對患者的損傷較輕，尤其對高齡和身體狀況較差者 更為有益。.經(jīng)左胸食管癌切除，胃食管頸部吻

12、合術：本術式適用于胸中、上段食管 癌。缺點為喉返神經(jīng)損傷增加，吻合口屢的發(fā)生率較胸內(nèi)吻合高。.食管癌切除，結腸食管頸部吻合術：是臨床上用結腸替代食管以治療食 管良、惡性病變的方法。缺點為創(chuàng)傷較大，操作復雜，并發(fā)癥較多，吻合口瘦 的發(fā)生率較高。.不開胸食管內(nèi)翻剝脫術：適用于不宜開胸的較小頸或腹段食管癌、淺表 型胸段食管癌及賁門癌，無淋巴結轉移者。.晚期食管癌的減狀手術：食管癌晚期已不宜手術切除，解決患者進食的 措施有：胃造瘦術；食管胃轉流術；食管支架置入術。（二）放射療法.放射和手術綜合治療，可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。術前 放療后，間隔23周再做手術較為合適。對手術中切除不完全的殘留

13、癌組織處 作金屬標記，一般在手術后36周開始術后放療。.單純放射療法適用于食管頸段、胸上段癌或晚期癌。（三）化學治療化學藥物治療，作為術后輔助治療。食管癌對化療藥物敏感性差，與其他方 法聯(lián)合應用，有時可提高療效。（四）內(nèi)鏡下治療.內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）：即在內(nèi)鏡下將病變黏膜剝離，應用高頻電流完 整切除。.內(nèi)鏡下食管擴張術：球囊導管吻合口擴張是通過機械擴張的作用，使狹 窄病灶局部瘢痕松解、撐脹或撕裂以到達緩解吻合口狹窄的目的。.內(nèi)鏡下食管支架植入術：內(nèi)鏡直視下通過口腔-咽-食管這一自然腔道， 送入食管內(nèi)支架輸送器，定位病變的位置后釋放支架從而使食道保持通暢的一 種無創(chuàng)治療。六、護理問題（一）

14、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與進食量減少或不能進食、消耗增加 等有關。（二）體液缺乏 與吞咽困難、術中失血、失液、術后各引流管失液及禁 食有關。（三）焦慮與對癌癥的恐懼和擔憂疾病預后等有關。（四）潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、出血、吻合口瘦、乳糜胸。七、護理措施（一）營養(yǎng)支持.飲食護理（1）術前飲食護理無進食梗阻病癥，可正常飲食者，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、富含 維生素飲食，如肉、蛋、動物肝臟、豆類、奶制品、有色蔬菜及水果等，每日 三餐基礎上，午餐和晚餐間可加餐雞蛋1個，牛奶200300nd,睡前喝牛奶 200300ml。梗阻病癥較輕者，給予軟質或半流質飲食，如軟飯、面條、切碎煮熟的 菜及肉（泥、沫

15、、粥、羹等），根據(jù)患者情況，每日34餐或56餐。梗阻病癥較重者，給予流質飲食，如乳類、豆?jié){、米湯、稀藕粉、菜 汁、果汁等，每日67餐，每23小時一次，每次200300ml。假設患者僅能進食流質而營養(yǎng)狀況較差，可補充液體、電解質或提供腸 內(nèi)、腸外營養(yǎng)。（2）術后飲食護理術后早期禁飲禁食。術后患者可進普食時，應注意少食多餐，細嚼慢咽，進食量不宜過多、 過快；防止進食生、冷、硬食物（包括質硬的藥片和帶骨刺的魚肉類、花生、 豆類等），以免導致后期吻合口屢。.靜脈高營養(yǎng)的護理（1）靜脈高營養(yǎng)的輸注途徑：周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位；但當 長期、全量補充時那么以選擇中心靜脈途徑為宜。(2)輸注過程中加

16、強巡視，注意輸液是否通暢，開始時緩慢，逐漸增加滴 速，保持輸液速度均勻。一般成人首日輸液速度60ml/h,次日80ml/h,第三日 lOOml/ho輸液速度可根據(jù)患者年齡及耐受情況給予調節(jié)。20%的脂肪乳劑 250ml約需輸注45小時。(3)輸液通道單獨使用，禁止輸入其他液體、藥物及血液，也不可以在此 處采集血標本或測中心靜脈壓。如必需經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時，應 先暫停輸入營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，用0.9%生理鹽水沖洗輸液管 道。(4)多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或丫型輸液接管混合串聯(lián)輸注。(5)注意輸注溫度和保存時間：靜脈營養(yǎng)液配制后假設暫時不輸注，應保存 于4c冰箱內(nèi)；在輸注前

17、0.51小時取出，置室溫下復溫后再輸。應在配置后 24小時內(nèi)輸完。(6)注意觀察輸注靜脈有無呈條索狀變硬、紅腫、觸痛等靜脈炎的表現(xiàn)。(7)使用前及使用過程中要了解患者出入液量，進行嚴密的實驗室檢測， 觀察患者的血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能等情況。(8)高熱患者的護理：腸外營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的高熱，與營養(yǎng)液產(chǎn)熱 有關，一般不經(jīng)特殊處理可自行消退，局部患者可予物理降溫或應用退熱藥。(二)合理補充血容量，維持水電解質平衡.監(jiān)測患者生命體征和各項實驗室檢查結果，觀察患者精神狀況、面色、 皮膚彈性及粘膜情況，記錄生命體征變化，加強對病情的動態(tài)觀察，如有異 常，及時匯報醫(yī)生處理。.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑

18、給予液體和電解質的補充。加強營養(yǎng)治療，保持 出入量平衡，注意患者有無口渴的主訴，觀察尿量；補液時遵循先鹽后糖，先 晶后膠，先快后慢，見尿補鉀的原那么。(三)緩解焦慮、恐懼食管癌患者往往因進行性加重的吞咽困難、日漸減輕的體重而感到焦慮不 安；對所患疾病有局部認識，求生的欲望十分強烈，迫切希望能早日手術，恢 復進食；但對手術能否徹底切除病灶、今后的生活質量、麻醉和手術意外、術 后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低 落、失眠和食欲下降；故心理護理非常重要。了解患者對疾病的了解程度、給予正確而簡明的疾病相關知識、注意事 項講解，增加患者平安感。了解患者的焦慮病癥及程度。

19、給予支持，增進患者舒適。(1)使用短而簡單的句子溝通，鼓勵患者說出心中感受，不做批判性判斷。(2)表達同感心，減輕疾病壓力并增強戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)對所處環(huán)境，減少過度的刺激，如光線、音量、溫度。治療檢查予以 詳細說明，以增加患者平安感。(4)限制陪人，并維持環(huán)境平安，保證患者足夠的睡眠休息時間，維持活 動與休息時間平衡。(5)教導患者放松技巧，如：深呼吸，防止過度換氣；聽音樂、按摩療法、 喝牛奶，以保持情緒平衡、安寧，降低焦慮反響。.密切觀察患者睡眠情況，術前晚保證睡眠，如有需要可遵醫(yī)囑給予催眠 劑。.對情緒異常的患者做好交接班及平安護理。(四)并發(fā)癥的預防和護理.氣管食管屢的護理觀察患者

20、進食是否有惡心、嗆咳、呼吸困難等病癥。暫停進食并通知醫(yī)生, 必要時行進一步檢查。遵醫(yī)囑行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，密切觀察病人是否有脫水及電解質 紊亂現(xiàn)象。.觀察病人疼痛的性質，有無嗆咳、嘔血及柏油樣大便，觀察生命體征的 變化，一旦發(fā)生食管穿孔、出血的情況應立即通知醫(yī)生。八、健康教育(一)內(nèi)鏡下粘膜切除術(EMR)術前指導.要關心體貼并鼓勵患者，耐心合理地解釋，向患者講解手術相關事宜如： 時間安排、手術方式、手術名稱、步驟、平安性、配合方法、物品準備及術中的 考前須知等，從而贏得患者的信任使其積極配合手術，消除恐懼的心理。.全面完善化驗檢查：血常規(guī)、凝血四項、尿常規(guī)檢查、病毒七項、心電 圖、血型交叉配血試驗

21、備血等，詳細了解術前內(nèi)鏡檢查結果。.指導患者術前禁煙、禁酒，術前一天進流質飲食，術前12小時禁食，8 小時內(nèi)禁水、禁藥。.指導取下身上所有金屬飾物及活動性義齒等交由家人保管。.行內(nèi)鏡治療前30分鐘肌注度冷丁 50mg,安定lOmg, 654-2注射液10mg, 可起到鎮(zhèn)靜，減少唾液、胃液分泌和減少胃腸蠕動及痙攣的作用。術前510分 鐘內(nèi)口咽部噴灑鹽酸利多卡因膠漿，使上消化道麻醉，減少胃蠕動，利于手術 操作。.術前留置靜脈留置針，保持靜脈通道，以便病情變化時及時用藥。術后指導.術后指導患者臥床休息、防止劇烈活動。必要時給予低流量吸氧及心電 監(jiān)測。.飲食護理：術后指導患者常規(guī)禁食水24小時，如創(chuàng)面

22、較大和切割較深, 應延長禁食時間，達3天，遵醫(yī)囑于靜脈補液營養(yǎng)支持治療，3天后如無并發(fā)癥 那么可以告知患者進食溫涼的流質，逐步過渡到半流、軟食、普食，忌過飽，過熱， 以防出血，甚至穿孔。.術后常規(guī)給予制酸劑、保護胃黏膜藥物治療，可用靜脈注射奧美拉理針、 口服達喜或硫糖鋁混懸液等，并告知藥物作用及考前須知。.最常見的并發(fā)癥為出血及穿孔。術后患者會感覺胸骨后、腹部不適，應 嚴密觀察生命體征的變化，定時測量血壓脈搏.注意患者有無胸骨后劇痛，腹部 壓痛反跳痛，情緒有無煩躁不安，神志冷淡，有無嘔血，黑便，一旦出現(xiàn)上述癥 狀.立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，快速補液、止血，同時做好術前準備，備血， 盡快手術。

23、出院指導.囑患者1個月內(nèi)禁食辛辣刺激、過燙及粗糙性食物。.如出現(xiàn)持續(xù)腹痛或有嘔血、黑便現(xiàn)象，及時就診。. 3個月后復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，定期隨訪。(二)內(nèi)鏡下食管擴張術術前指導.要關心體貼并鼓勵患者，耐心合理地解釋，向患者講解手術相關事宜如： 時間安排、手術名稱、步驟、平安性、配合方法、物品準備及術中的考前須知等， 從而贏得患者的信任使其積極配合手術，消除恐懼的心理。.全面完善化驗檢查，血常規(guī)、凝血四項、尿常規(guī)檢查、病毒七項、心電 圖、血型交叉配血試驗備血等，詳細了解術前內(nèi)鏡檢查結果。.指導患者術前禁煙、禁酒，術前一天進流質飲食，術前12小時禁食，8 小時內(nèi)禁水、禁藥。.指導取下身上所有

24、金屬飾物及活動性義齒等交由家人保管。.行內(nèi)鏡治療前30分鐘肌注度冷丁 50mg,安定10mg, 654-2注射液10mg, 可起到鎮(zhèn)靜，減少唾液、胃液分泌和減少胃腸蠕動及痙攣的作用。術前510分 鐘咽部噴灑鹽酸利多卡因膠漿，使咽部麻醉，減少進鏡刺激，利于手術操作。.術前留置靜脈留置針，保持靜脈通道，以便病情變化時及時用藥。術后指導.術后一般臥床休息1224小時，防止用力咳嗽、提取重物及過多的活動， 以免加重出血。.飲食指導(1)食管狹窄擴張后，為減少食管賁門粘膜撕裂所致的滲血，應禁食6小 時；6小時后無特殊不適可進食。(2)如術后當天患者吞咽困難反而加重，囑患者不必緊張，由于機械性擴 張刺激導致狹窄部水腫，2- 3天即可自行緩解。(3)擴張治療后當天先進食溫涼流質，次日改半流質，以后逐步增加食物 中的固體含量，向普食過渡，實際上每次進食也是一次生理性擴張。(4)開始進食時，囑患者防止先進食過冷或過熱食物，以免引起食管平滑 肌痙攣導致吞咽困難。(5)進食宜少量多餐，細嚼慢