肺栓塞幻燈片

1、肺栓塞掌握：肺栓塞的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及護(hù)理問(wèn) 題、健康宣教、急性肺栓塞的處理、深靜脈血 栓臨床表現(xiàn)了解：肺栓塞的病因及發(fā)病機(jī)制熟悉：肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查疾病知識(shí)病例介紹 治療計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃 41235健康教育 6康復(fù)指導(dǎo)疾病知識(shí)肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類型, 即通常所稱肺栓塞病因：體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓塞。最常

2、見(jiàn)的肺栓子為血栓。1.栓子來(lái)源（1）血栓于手術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來(lái)源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓游離脫落到肺動(dòng)脈形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。2.靜脈血栓形成的條件（1）血流淤滯。（2）靜脈血管壁損傷。（3）高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素：1.原發(fā)性因素：遺傳變異（V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏）2.繼發(fā)性因素：高齡、吸煙 、血栓性靜脈炎、制動(dòng) 靜脈曲張、妊娠和服用避孕藥、外科手術(shù)、植入 人工假體等、骨折和創(chuàng)傷、肥胖、

3、長(zhǎng)途旅行、心 肺腦血管疾病、惡性腫瘤、腎病綜合癥 發(fā)病機(jī)制： 對(duì)呼吸功能的影響對(duì)循環(huán)功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心率加快血壓下降心輸出量下降病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加呼吸困難加重心率加快等臨床表現(xiàn)：肺栓塞癥狀-1.不明原因的呼吸困難: 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率20次/分2.胸痛

4、(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)3.暈厥: PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失。4.煩燥不安、驚恐甚至瀕死感5.咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”6.咳嗽:早期干咳或伴有少量白痰肺栓塞體征-1.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；2.循環(huán)系統(tǒng)：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；3.發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。深靜脈血栓形成的表現(xiàn)- 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。測(cè)試題1、肺梗死三聯(lián)征（ ABC） A呼吸困

5、難 B胸痛 C咯血 D患者腫脹 E咳嗽2、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)(ABCDE ) A患肢腫脹 B周徑增粗 C疼痛或壓痛 D皮膚色素沉著 E行走后患肢易疲勞或腫脹加重3、患者女性，74歲，左側(cè)胸痛伴呼吸困難1周，輕咳，少許白粘痰，無(wú)發(fā)熱、咯血等癥狀。既往腦梗塞病史2年，長(zhǎng)期臥床。查體：神清，BP155/65mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺少許濕啰音，心率98次/分，律齊，左下肢明顯增粗，腫脹。血?dú)夥治觯篜H7.452，PaO261mmHg，PaCO232mmHg。測(cè)試題1、該患者主要診斷首先考慮為（E）A.急性上呼吸道感染 B.急性支氣管炎 C.肺炎 D.急性胸膜炎 E.肺血栓栓塞癥2、對(duì)于上述病人

6、，下列哪項(xiàng)檢查意義最大（C ） A .痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 B.胸部CT平掃 C.超聲檢查 D.頭顱CT E.心肌酶和肌鈣蛋白3、該患者首選治療方法是（B）A.抗感染 B.抗凝 C.痰液引流 D.胸穿抽液 E.支持、對(duì)癥處理 病例介紹病例介紹姓 名陸某某職 業(yè)退休性 別男文化程度高中年齡68初步診斷肺栓塞婚姻已婚資料來(lái)源患者及家屬籍貫浙江入院時(shí)間2014/10/24主訴：右后背部疼痛3月現(xiàn)病史:患者3月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右后背部疼痛，呈鈍痛，無(wú)他處放射，翻身時(shí)加重，走路及一般活動(dòng)無(wú)明顯加重，無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)胸悶氣促，無(wú)盜汗、抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙等；曾在當(dāng)?shù)毓强凭驮\，口服中藥近兩月（具體不詳）無(wú)明顯好

7、轉(zhuǎn)，于2014-10-21來(lái)我院骨科就診，行MR 檢查提示：胸椎曲度后凸，前椎緣骨刺增生。右肺下葉和右下肺門病變可能，必要時(shí)可胸部增強(qiáng)掃描。后轉(zhuǎn)呼吸科門診就診，行CT 檢查提示：兩肺氣腫、散在纖維灶。兩側(cè)胸膜輕度增厚。行CT 肺動(dòng)脈造影檢查提示：左下肺動(dòng)脈外段及右中、下肺動(dòng)脈栓塞，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。血漿D-二聚體測(cè)定：7040g/L FEU；遂擬“肺栓塞”收住。病來(lái)，患者神清，精神可，胃納睡眠良好，大小便無(wú)殊，自訴近半年來(lái)體重下降4-5斤。既往史:否認(rèn)“糖尿病”、“心臟病”、“冠心病”、“腎炎”、“腦血管意外”、“慢性支氣管炎”等病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)中毒、輸血史，否認(rèn)藥物、

8、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。既往有高血壓病史10余年，一直服用纈沙坦治療，血壓控制良好。有肺氣腫、脂肪肝病史?；橛?適齡結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體??；家庭關(guān)系和睦。個(gè)人史:出生于浙江蕭山，生長(zhǎng)于浙江蕭山，否認(rèn)異地長(zhǎng)期居留史，文化程度高中,職業(yè)退休,偶有吸煙、飲酒30年，每次“黃白酒”200ml，現(xiàn)未戒酒、否認(rèn)疫區(qū)居留史、否認(rèn)疫水、疫源接觸史、否認(rèn)其他特殊嗜好否認(rèn)不潔性交史、否認(rèn)長(zhǎng)期放射性物質(zhì)、毒物接觸史、否認(rèn)粉塵吸入史。家族史:父母均去世，具體不詳，否認(rèn)類似疾病史，否認(rèn)家族中系代傳染病、遺傳病、精神病、家族性疾病及腫瘤性疾病史。10.2610.2910.30患者背部疼痛仍存在，

9、無(wú)胸痛不適，無(wú)胸悶氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐等。查體：兩肺呼吸音清，未聞干濕啰音，律齊，腹隆軟，無(wú)壓痛，雙下肢可見(jiàn)靜脈曲張、無(wú)浮腫。輔檢：腫瘤標(biāo)記物全套（男）未見(jiàn)明顯異常。自覺(jué)乏力，仍有后背部疼痛，胃納睡眠可，大小便無(wú)殊；查體：神清，精神稍軟，對(duì)答流利，頸軟，兩肺呼吸音低，未聞干濕啰音，律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫主要訴有后背部疼痛，稍感乏力，無(wú)咳嗽咳痰及胸悶氣促，胃納睡眠可，大小便無(wú)殊；查體：神清，精神稍軟，對(duì)答流利，呼吸平穩(wěn)，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞干濕啰音，律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫；患者反復(fù)訴有后背痛疼痛，肋骨位置。病程變化：10.3111.1訴右后背部疼痛稍有緩解，稍感乏力，無(wú)咳嗽胸

10、悶氣促，胃納睡眠可，大小便無(wú)殊；查體：神清，精神稍軟，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紫紺，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞干濕羅音，律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫；患者訴右后背部疼痛好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱咳嗽及胸痛胸悶，胃納睡眠可，大小便無(wú)殊；查體：神清，精神可，表情無(wú)殊，呼吸平穩(wěn)，口唇無(wú)紫紺，頸軟，兩肺呼吸音低，未聞干濕羅音，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫，左下肢可見(jiàn)局部靜脈曲張；11.7患者自覺(jué)無(wú)明顯胸悶胸痛等，后背痛好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，胃納睡眠可，大小便無(wú)殊；查體：神清，精神可，表情自然，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音低，未聞干濕啰音，律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫；體格檢查：一般情況正常，肺部叩診音為過(guò)清音，呼吸音有異常，較正常低。神清

11、，精神可，表情無(wú)殊，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音清，未聞干濕啰音，律齊，腹隆軟，無(wú)壓痛，雙下肢可見(jiàn)靜脈曲張、無(wú)浮腫。 輔助檢查：2014-10-21 胸椎核磁共振平掃1.胸椎曲度后凸，胸椎體骨質(zhì)增生，前錐緣骨刺增生。2.右肺下葉結(jié)節(jié)影，右肺門下半血管旁可疑軟組織塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清3.肝內(nèi)多發(fā)病灶，需結(jié)合其他檢查定性2014-10-22 胸部高分辨螺旋CT平掃1.兩肺氣腫，散在纖維灶2.兩側(cè)胸膜輕度增厚2014-10-24 CT肺動(dòng)脈造影左下肺動(dòng)脈外段及右中、下肺動(dòng)脈栓塞2014-10-27 右上肢深靜脈彩超檢查1.雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2.肝多發(fā)性囊腫3.慢性膽囊炎伴膽囊內(nèi)結(jié)石4.胰腺、脾臟未見(jiàn)明

12、顯異常5、雙側(cè)上、下肢深靜脈未見(jiàn)明顯異常2014-10-27 心臟多普勒超聲1.左房增大，左室稍大 2.主動(dòng)脈瓣退行性變伴少量反流 3.左室舒張功能減低項(xiàng)目名稱結(jié)果參考范圍2014-10-22 血漿D-二聚體測(cè)定D-二聚體70400.182014-10-25 病房尿常規(guī)尿清血（0.3）陰性尿紅細(xì)胞1712尿粘液絲12828血常規(guī)2014-10-222014-10-25參考范圍紅細(xì)胞3.923.474.09-5.74紅細(xì)胞壓積0.3600.3270.380-0.508血紅蛋白122110131-172紅細(xì)胞平均容積91.894.384-942014-10-25凝血譜2014-10-252014-

13、10-272014-10-302014-11-2參考范圍D-二聚體600028901710860500凝血酶時(shí)間19.520.118.916.613-18凝血酶原時(shí)間13.314.216.220.512-14國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.011.101.301.760.9-1.1部分凝血活酶時(shí)間39.243.846.950.630-45凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度9886664580-120治療計(jì)劃一般處理與呼吸循環(huán)支持治療（絕對(duì)臥床休息）抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器護(hù)理計(jì)劃有出血的可能性：與抗凝治療有關(guān)1.嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、面色及四肢末梢循環(huán)并做記錄。2.觀

14、察癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆。3.保持靜脈輸液通暢，加強(qiáng)補(bǔ)液，輸血治療。清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠、痰多有關(guān)1.鼓勵(lì)病人咳出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢2.給予吸氧治療3.遵醫(yī)囑霧化治療4.協(xié)助病人翻身拍背，有效咳嗽5.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用化痰藥物與抗生素鼓勵(lì)并協(xié)助病人多喝水氣體交換受損：與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。1.給予吸氧治療，鼻導(dǎo)管2L/min2.增強(qiáng)換氣效能，鼓勵(lì)病人深呼吸3.保持病房合適適度和溫度，通風(fēng)良好。有受傷的危險(xiǎn)：與跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分大于等于4分有關(guān)1.病人如廁或外出需陪護(hù)2.加用床欄，防止墜床，穿防滑鞋子疼痛：與肺栓塞引起的胸痛有關(guān)1.根據(jù)患者胸痛的不同部位程度按醫(yī)囑

15、給藥，用藥30min后觀察效果2.有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡5-10mg皮下注射，休克者避免使用急性肺栓塞處理1、絕對(duì)臥床休息、吸氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、心理安慰。2、遵醫(yī)囑抗凝治療、溶栓療法；胸痛患者可用嗎啡5-10mg皮下注射，休克者避免使用。3、密切監(jiān)測(cè)生命體征、肺部體征、血?dú)夥治?、氧飽和度?、保持環(huán)境安靜，減少探視，充分休息。5、保暖，及時(shí)更換內(nèi)衣，防止受涼。6、保持大便通暢，勿用力排便。7、提供心理支持，重視患者的主觀感受。8、必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備健康教育1.急性期絕對(duì)臥床休息，避免下肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時(shí)間為2-3周。2.低脂清淡飲食，注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜

16、適量飲茶。3.保持大便通暢，避免便秘咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。4.下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)抬高患肢，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。用藥指導(dǎo)（1）患者應(yīng)按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用。（2）知曉抗凝劑的作用與副作用，自我觀察出血情況。肝素：根據(jù)醫(yī)囑予微泵靜注。肝素的并發(fā)癥主要是出血，出血部位常見(jiàn)于皮膚插管處，其次胃腸道。因此在用肝素治療時(shí)，必須做APTT監(jiān)測(cè)，保持其為正常對(duì)照值的1.5-2.0倍。一旦發(fā)生出血，立即停用肝素，并用等量魚精蛋白對(duì)抗肝素。5、用藥指導(dǎo) 低分子肝素：皮下注射。囑患者注射后按壓注射部位5-10分鐘，必要時(shí)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。 維生素K拮

17、抗劑：華法令，為常用的口服抗凝劑。華法令發(fā)揮治療作用要有一定時(shí)間，因此需要用肝素或低分子肝素3-5天，直到口服抗凝劑起作用，才停用。一般口服抗凝劑需持續(xù)3個(gè)月，并及時(shí)做INR監(jiān)測(cè)。以后是否繼續(xù)服用，則取決于栓塞危險(xiǎn)因素的存在情況及繼續(xù)抗凝治療的危險(xiǎn)性。長(zhǎng)期口服抗凝藥物患者，INR宜維持在2.0-3.0之間。（速碧林）低分子肝素鈣注射液 皮下注射Q12h1、適應(yīng)癥：預(yù)防靜脈血栓栓塞疾病,治療形成的深靜脈血栓。2、不良反應(yīng)：不同部位的出血；轉(zhuǎn)氫酶升高，通常為一過(guò)性的；注射 部位的小血腫（芬蘭）華法林鈉片1、適應(yīng)癥：需長(zhǎng)期持續(xù)抗凝的患者。2、不良反應(yīng)：服用過(guò)量導(dǎo)致各種出血。早期表現(xiàn)有瘀斑、紫癜、牙齦

18、出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過(guò)多等，偶見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹，過(guò)敏反應(yīng)及皮膚壞死。（樂(lè)松）洛索洛芬鈉片口服：1、適應(yīng)癥：急性支氣管炎,肩關(guān)節(jié)周圍炎,骨關(guān)節(jié)炎。2、不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)癥狀（胃及腹部不適感、胃痛、惡心及嘔吐、食欲不振等）、浮腫及水腫、皮疹及蕁麻疹等、嗜睡。（天晴甘平）甘草酸二胺腸溶膠囊 1、適應(yīng)癥：伴有谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶升高的急、慢性肝炎的治療。不良反應(yīng)主要有納差、惡心、嘔吐、腹脹，以及皮膚瘙癢、蕁麻疹、口干和浮腫，心腦血管系統(tǒng)有頭痛、頭暈、胸悶、心悸及血壓升高。（易善復(fù)）多烯磷脂酰膽堿注射液1、適應(yīng)癥：輔助改善中毒性肝損傷（如藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)和酒精引起的肝損傷等）以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹壓迫感。2、不良反應(yīng)：在大劑量服用時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)胃腸道紊亂，在極罕見(jiàn)的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)5%葡萄糖注射液+前列地爾注射液（凱時(shí)）【1】適應(yīng)癥：1治療慢性動(dòng)脈閉塞癥(血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等)引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙。2臟器移植術(shù)后抗栓治療，以抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成。3動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，用以緩解低氧血癥，保持導(dǎo)管血流以等待時(shí)機(jī)手術(shù)治療。4用于慢性肝炎的輔助治療。5%葡萄糖注射液+前列