腹痛診斷和鑒別診斷

1、關于腹痛的診斷與鑒別診斷第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 腹痛是患者就診的最常見癥狀之一，與消化系統(tǒng)疾病關系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀。因此，只有充分認識腹痛的發(fā)病機制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)起病緩急和病程長短，分為：急性腹痛慢性腹痛根據(jù)治療方法不同，分為：內科性腹痛外科性腹痛，又稱急腹癥第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹痛的機制 腹痛是一種主觀感覺，可由機械性（牽拉）和化學性（炎癥）引起，A-纖維和C纖維傳導。A-纖維：能產生明確而定位清楚的沖動，存在 于肌肉

2、和皮膚。C纖維：能產生鈍性而定位差的沖動，存在于肌 肉、腹腔內臟和壁層腹膜。第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛的神經傳導特點交感神經鏈脊髓丘腦束 交感神經傳導的內臟痛覺沖動經常反映在同一脊髓節(jié)背根神經所支配的皮膚感覺區(qū) 內臟牽涉痛第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛分類內臟痛-內臟神經傳入纖維軀體痛-壁層腹膜+脊神經牽涉痛-內臟痛傳導至同一脊髓節(jié)段的體神經第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三類腹痛的特點內臟痛：鈍痛，位于腹中線如上腹、臍周和小腹，定位差，常伴自主神經功能失調如出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白等表現(xiàn)。軀體痛：一般較劇烈，精確定位在病變部位，可因

3、體位移動或咳嗽加劇。放射痛：遠離病變部位而與患病器官有相同的脊髓段神經支配的皮膚或器官，一般定位較明確。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹痛的臨床腹部病變腹外病變第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹外病變胸部疾病代謝性疾病中毒性疾病神經性疾病變態(tài)反應性疾病功能性疾病其他第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床診斷分析思路急慢性腹痛病史采集體格檢查輔助檢查初步臨床診斷第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛病史采集的重點年齡誘因部位發(fā)生緩急性質程度第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛的誘因飲食

4、因素如油膩飲食、暴飲暴食 -急性膽囊炎、膽囊結石、急性胰腺炎劇烈運動-腸扭轉驅蟲不當-膽道蛔蟲穿孔腹部損傷-繼發(fā)性腹膜炎、腹腔出血第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛部位演變急性腹痛由一點起，然后波及全腹者 -實質臟器破裂/空腔臟器穿孔轉移性右下腹痛 -急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔牽涉痛（放射痛） -膽囊炎（右肩/右肩胛下痛） -輸尿管結石（下腹/腹股溝會陰部痛） -右下肺炎（右上腹痛）第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛發(fā)生緩急開始輕，后加重 多為炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化 實質性臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻 腸管絞窄、扭轉第十四張，PPT共四十九

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛的特點持續(xù)性鈍痛或銳性痛 -炎癥性或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等陣發(fā)性腹痛 -空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結石絞痛和隱痛 -多表示炎癥和梗阻并存：膽結石嵌頓或膽道括約肌痙攣等第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛的程度 可以反映腹腔內臟器病情的嚴重，但有個體差異，缺乏客觀的指標輕-炎癥性病變刺激重-梗阻、嵌頓、扭轉、空腔臟器的痙攣 如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹痛合并癥狀消化道癥狀 惡性嘔吐：注意發(fā)生的時間早晚、嘔吐物性狀 排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重伴隨癥狀

6、黃疸-膽道系統(tǒng)疾病 發(fā)熱-合并有感染存在 貧血-可能有內出血或血液系統(tǒng)急癥 血尿或尿路刺激征-泌尿系統(tǒng)急癥第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月月經史 有無不規(guī)則陰道出血、準確的月經史、停經史 停經（80%）伴不規(guī)則陰道出血-異位妊娠破裂出血 既往史 既往疾病和手術史對診斷有一定價值第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查InspectionPalpationPercussionAuscultation第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一般情況精神狀態(tài)體位、反應能力、瞳孔生命體征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血）特殊病容（肝病貌、惡液

7、質等）第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹部檢查急腹癥體檢的重點望診1.有無切口疤痕、腹型2. 有無胃腸型3. 腹式呼吸4. 雙側腹股溝有無腫塊或疝5. 臍部有無靜脈曲張、皮膚出血點第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月聽診判斷胃腸道蠕動功能聽診腸鳴音有無、頻率和音調腸鳴音減弱消失腸麻痹腸鳴音活躍亢進-機械性腸梗阻腸鳴音弱-低鉀血癥第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月叩 診 叩診重點肝濁音界消失-消化道穿孔致膈下游離氣體移動性濁音陽性腹腔積液叩痛-炎癥或病變所在上腹振水音-幽門梗阻第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觸診- 腹部檢查最重要方

8、法腹膜刺激征-重點檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度。第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 壓痛最顯著部位-病變所在急性膽囊炎急性闌尾炎消化性潰瘍穿孔第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月直腸指診-被遺忘的角落75%的直腸癌在直腸指檢時可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診觀察內容：肛門是否松弛、直腸內有無腫物、觸痛、指套有無染血盆腔為闌尾炎-右側盆腔觸痛 盆腔膿腫-直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔穿刺或腹腔灌洗適應征:-繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內出血禁忌征:-重度腸梗阻、腸 粘連穿刺和灌洗位點第

9、二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查實驗室檢查影像學檢查 -X線檢查 -B超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -動脈造影 -內鏡/內鏡超聲腹腔鏡探查 第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查白細胞計數(shù) -提示有無炎癥、中毒紅細胞、血紅蛋白動態(tài)觀察 -判斷有無腹腔內出血尿檢有紅細胞 -提示泌尿系損傷或結石血淀粉酶、HCG測定、尿膽紅素腹腔穿刺液涂片或細菌培養(yǎng)第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 X線檢查觀察內容：肺部陽性表現(xiàn)、膈肌位置及運動膈下游離氣體小腸積氣、液氣平面結腸內氣體陽性結石第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年

10、6月 幾種有意義的X線表現(xiàn) 膈下游離氣體幽門梗阻腸道液氣平第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月右下肺炎胰管結石右輸尿管結石膽總管下端占位第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 B超檢查肝、膽、胰、腎等病變評價的首選方法對腹腔實質臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價值可清楚分辨盆腔病變的來源和性質探測腹腔積血、積液的量，并行引導穿刺與內鏡結合拓展了B超的應用范圍第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性化膿性闌尾炎 慢性胰腺炎胰腺回聲增強(提示纖維鈣化伴結石可能)膽囊結石第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 CT檢查在急腹癥診斷中的應用增加診

11、斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾對實質性臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價值三維血管重建（CTA）第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 部分陽性CT表現(xiàn)急性出血壞死性胰腺炎回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CTA-CT動脈重建CT增強掃描顯示胸11-腰1平面腹主動脈假性動脈瘤CTA顯示腹主動脈假性動脈瘤外觀 (箭頭)第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRI/MRCP與CT檢查類似，具有成像無重疊對比分辨率高，對軟組織病變優(yōu)于CT廣泛應用于肝膽胰等臟器的病變（占位、梗阻、膽胰管擴張等）

12、無創(chuàng)傷、安全、準確性較高可拓展進行動脈顯像（MRA）第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性壞死性胰腺炎伴胰周膿腫左乙狀結腸腫瘤(腸壁增厚)右腎臟腫瘤右巨大肝臟腫瘤第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRA MRCPMRA也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征MRCP提示膽總管下端梗阻占位病變第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ERCP經十二指腸鏡逆行胰膽管造影提示膽總管下端巨大結石提示慢性胰腺炎胰管扭曲變形第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內鏡檢查上消化道和結腸病變的常用檢查，具有診斷和治療的雙重價值目前開展的內鏡治療有上消化道內鏡止血術、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和結腸鏡腺瘤摘除術等第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膠囊內鏡（Capsule Endoscopy ）第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月食道下端靜脈曲張胃體癌十二指腸球部潰瘍潰瘍性結腸炎結腸癌直腸癌第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月T1T3腫瘤侵犯腹腔動脈超聲內鏡現(xiàn)已廣泛應用于胃癌腫瘤的術前分期評估 超聲內鏡第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內鏡超聲評估大腸癌的浸潤深度超聲內鏡也應用于胰腺腫瘤及慢性胰腺炎癥病變的診斷第四十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡檢查