醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課件：醫(yī)學(xué)倫理的基本原則

1、1Principles in medical ethicsReview: Theories in medical ethicsDeontology（道義論）Kantscategorical imperativeConsequentialism（后果論）Utilitarianism(Bentham and Mill)Theory of virtue（美德論）23Review:Medical Ethics是研究醫(yī)學(xué)道德的科學(xué)，是一門應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)，是一般倫理學(xué)原理在醫(yī)療領(lǐng)域中的具體運(yùn)用，是運(yùn)用一般倫理學(xué)的道德原則來解決醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人們相互之間、醫(yī)學(xué)與社會(huì)之間的關(guān)系而形成的一門科學(xué)。

2、 理論-原則-規(guī)范4Theories PrinciplesRules5從精神到思想，從思想到理論，由理論導(dǎo)出原則，由原則來制定規(guī)范或具體準(zhǔn)則。倫理原則是在一定條件下針對(duì)一些實(shí)踐中遇到的問題提出和形成的。6納粹的暴行7Historical lessons: Nazi Experiment納粹人體研究的受害者主要是猶太人，也包括吉普賽人、戰(zhàn)俘、政治犯和其他人。其殘暴的人體研究有：壓力試驗(yàn)：將受試者置于壓力試驗(yàn)室，觀察他們?nèi)绾卧诟邏合峦Ｖ购粑?；冷凍試?yàn)：將受試者浸泡在冰水中作“冷凍”試驗(yàn)；脫光衣服置于戶外雪地里直到凍死缺氧試驗(yàn)：將受試者置于空軍的減壓艙，抽掉空氣，觀察受試者缺氧死亡過程和反應(yīng)，然后解

3、剖尸體觀察吉普賽人單喝鹽水能活多長時(shí)間；給受試者注射斑疹傷寒和黃疸病毒使他們感染疾病8Dachau的高海拔實(shí)驗(yàn)High Altitude Test at Dachau9Dachau 的降溫試驗(yàn)Hypothermia Experiments at Dachau10日本731部隊(duì)的細(xì)菌戰(zhàn)研究受害者大多是中國愛國者或游擊隊(duì)員，其他是無家可歸者、吸鴉片者、智殘者、戰(zhàn)俘等。國籍包括中國人、俄羅斯人、朝鮮人、蒙古人和歐洲人。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容： 強(qiáng)迫使受試者感染鼠疫、炭疽、氣性壞疽或傷寒細(xì)菌，對(duì)染上疾病的人行活體解剖，收集血液和新鮮組織器官以備進(jìn)一步研究之用；在嚴(yán)寒和野地進(jìn)行冷凍和細(xì)菌彈聯(lián)合實(shí)驗(yàn)等。根據(jù)非常保守的估

4、計(jì)，在19411945年間至少有3000人死于石井支隊(duì)。這個(gè)數(shù)目不包括1941年以前死亡的人以及在日本侵華戰(zhàn)爭(zhēng)期間死于其他死亡工廠的人。11121314紐倫堡審判和紐倫堡法典Nuremberg Trial & Nuremberg Code紐倫堡法典是1946年審判納粹戰(zhàn)爭(zhēng)罪犯的紐倫堡軍事法庭決議的一部分，作為國際上進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)的行為規(guī)范，此文件的精神在某種程度上被1964年第18屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)通過的赫爾辛基宣言 Helsinkideclaration所接受，成為人體實(shí)驗(yàn)的指導(dǎo)方針。15Principles in medical ethics基本原則：醫(yī)學(xué)道德的最一般的道德原則，是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)

5、范最根本的道德依據(jù)。應(yīng)用原則：實(shí)際上是醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)則，包括知情同意原則、醫(yī)療最優(yōu)化原則、保密原則等。16我國“社會(huì)主義醫(yī)德基本原則”防病治病，救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)。17醫(yī)學(xué)倫理的基本原則 一、Respect (尊重原則)二、Beneficence/Non-maleficence (有利/不傷害原則)三、Justice （公正原則）18一、 Respect自主（Autonomy）1、知情同意（Informed consent）2、保密（Confidentiality）3、隱私（Privacy）19一、 Respect尊重就是把對(duì)方放到很高、很重要的位置。是指

6、尊重人格尊嚴(yán)和權(quán)利。為什么要尊重人？理論？20人格尊嚴(yán)和權(quán)利首先，病人是人，具有獨(dú)立的不可侵犯的地位和身分，應(yīng)該尊重其作為人的尊嚴(yán)，尊重其人格。其次，在當(dāng)今文明社會(huì)，每一個(gè)人都被賦予了很多權(quán)利，作為病人，同樣享有很多權(quán)利。 人權(quán)，病人權(quán)利，受試者權(quán)利21Autonomy自主性是一個(gè)人按照他自己的價(jià)值和計(jì)劃決定他的行動(dòng)方針的一種理性能力。自主原則指醫(yī)生尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診療決策的倫理原則。22The characteristics of autonomy1）人的自主性受內(nèi)在和外在的限制。2）人的自主性不是絕對(duì)的。3）自主權(quán)的轉(zhuǎn)移醫(yī)方尊重病人自主權(quán)，絕不意味著放棄或者減

7、輕自己的道德責(zé)任，絕不意味著完全聽命于病人的任何意愿和要求。23Case 1：福利院切除智障少女子宮事件在江蘇省南通兒童福利院有兩名嚴(yán)重智障少女小靈和小花，都是遺棄孤兒，分別為13歲和14歲。每當(dāng)月經(jīng)來臨時(shí)她們都疼痛難忍，無知的她們甚至將經(jīng)血亂涂，給福利院的護(hù)理帶來了不小的麻煩，經(jīng)過多次教導(dǎo)也無法改正。2005年4月10日，福利院的領(lǐng)導(dǎo)集體決策，她們是癡呆人員，不能結(jié)婚、生育，不如把子宮摘了吧，這樣也避免遭受性侵害后懷孕。24Case 12005年4月14日，小靈和小花的子宮切除手術(shù)在當(dāng)?shù)匾患倚♂t(yī)院進(jìn)行了，主刀的醫(yī)生是福利院聘請(qǐng)的一位技術(shù)純熟的醫(yī)生（南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦科大夫王某某） 。福利院一

8、位副院長陳某在手術(shù)同意書上簽了字。同意書上，“子宮切除手術(shù)”變成了“闌尾切除手術(shù)”。手術(shù)順利。25Case 14月16日前后，國內(nèi)一些知名網(wǎng)站、論壇紛紛轉(zhuǎn)載這一消息：“南通兒童福利院將兩名智障女童送進(jìn)市內(nèi)城東醫(yī)院切除其子宮”，發(fā)帖者自稱是城東醫(yī)院一名“青年醫(yī)生”。據(jù)媒體報(bào)道，涉及此事的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生不但表示此種事情早已有之，還堅(jiān)持認(rèn)為他們“在做一項(xiàng)公益事業(yè)”。 2627Case 1：各方回應(yīng)主刀大夫王某某：“孩子好了后，就不會(huì)再像以前那樣麻煩?！?“我們是搞專業(yè)的，對(duì)法律問題不是特別熟，手術(shù)之前，我們就說法律問題我們不負(fù)責(zé)任，由福利院來解決好，陳院長簽了字的，承諾她負(fù)這個(gè)責(zé)任?！薄笆中g(shù)沒收一分

9、錢，完全是義務(wù)的，當(dāng)一件公益事情?！蓖ㄔ簨D科主任張某某：“像這些人（智力障礙），她來月經(jīng)之后，弄得亂七八糟，到處都是，對(duì)她們自己確實(shí)也不好。子宮對(duì)她們來講也沒有用處?！?“對(duì)于我們醫(yī)務(wù)人員來講，這純粹是個(gè)公益性的事情。”28Case 1：法院宣判2006年7月5日，江蘇省南通市崇川區(qū)法院作出一審宣判，判決南通市兒童福利院原副院長陳某、原院長繆某，南通某醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生王某、蘇某共4名被告人構(gòu)成故意傷害罪，判處陳某有期徒刑1年、緩刑兩年，判處其余3名被告人管制6個(gè)月。 29觀點(diǎn)一：反對(duì)切除子宮從智障少女角度：1、健康權(quán)。2、生育權(quán)。3、安全性。從福利院角度：防止福利院的不正當(dāng)目的。容易陷入惡性循環(huán)

10、，引起不良社會(huì)效應(yīng)。30王延光的觀點(diǎn)中國社會(huì)科學(xué)院應(yīng)用倫理研究中心王延光研究員說：“兩個(gè)女孩雖然是智障，但是將來還有生育權(quán)，他們(福利院和醫(yī)生)這樣做是不對(duì)的，不人道的。即使是重度智障也不能這樣做。他們就是為了推卸責(zé)任，覺得這樣照顧起來比較麻煩。痛經(jīng)不是不可以治，不是非要切除子宮。切除子宮不是這兩個(gè)女孩的最大利益，不論她們是什么人，都有結(jié)婚生育的權(quán)利，基本的人身權(quán)利是應(yīng)當(dāng)受到保護(hù)的。” 31觀點(diǎn)二：贊同切除子宮從智障少女角度：健康權(quán)生育權(quán)從福利院角度：福利院靠國家福利生存，這樣做可降低生活成本，減少護(hù)理人員的工作難度。32邱仁宗的觀點(diǎn)邱仁宗認(rèn)為，南通兒童福利院的這兩名女童同時(shí)滿足了幾個(gè)條件：孤

11、兒、智障、痛經(jīng)、月經(jīng)不能自理、易受性侵害，所以，福利院作為監(jiān)護(hù)人可以作出這樣的決定。但是要衡量風(fēng)險(xiǎn)收益比例，并且中間要經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的論證程序。邱仁宗認(rèn)為，關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)在于“不清楚13歲的女孩切掉子宮后發(fā)育會(huì)不會(huì)受影響”，會(huì)不會(huì)影響內(nèi)分泌。如果經(jīng)過專家論證，確實(shí)這樣做孩子的收益大大超過傷害，就可以考慮。 33自主原則在臨床實(shí)踐中的貫徹就是要求醫(yī)務(wù)人員尊重患者的自主權(quán)，病人最終決定診療方案和措施。那么，尊重病人的自主權(quán)1、是否會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性？2、最佳方案遭拒絕怎么辦？3、病人的自主權(quán)是絕對(duì)的嗎？341、 Informed consent知情同意是自主權(quán)的具體表現(xiàn)形式，是臨床診療

12、工作中處理醫(yī)患關(guān)系及人體試驗(yàn)中處理受試者與研究者關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一。促進(jìn)個(gè)人的自主性；保護(hù)病人受試者；避免欺騙和強(qiáng)迫；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自律；促進(jìn)作出合乎理性的決策;351、 Informed consent如何才能做到知情同意？Four elements for Informed consent實(shí)行知情同意的4個(gè)必要條件：信息的告知 inform信息的理解 understand自由的同意 free同意的能力 ability36信息的告知 inform是指醫(yī)務(wù)人員研究人員提供給病人受試者有關(guān)的信息。應(yīng)該告知什么樣的信息呢？應(yīng)該提供病人受試者做出合乎理性的決定（是否接受診療方案參加研究）所需要的信

13、息，包括醫(yī)療或研究程序及其目的、其他可供選擇的辦法、可能帶來的好處和風(fēng)險(xiǎn)等。如何告知？37信息的理解 understand有效的知情同意既需要提供足夠的信息，又需要病人受試者對(duì)信息的適當(dāng)理解。醫(yī)務(wù)人員/研究人員要盡可能用病人/受試者能夠理解的語言和方式（比如利用錄像帶、VCD）提供必要信息。38自由的同意 free自由的同意是指一個(gè)人做出決定時(shí)不受其他人不正當(dāng)?shù)挠绊懟驈?qiáng)迫。知情同意的記載問題：知情同意的成功結(jié)果是病人受試者簽署知情同意書。 39Case 2：二次大戰(zhàn)前協(xié)和的研究二次大戰(zhàn)前北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科萊曼醫(yī)生用每天兩美元雇用人力車夫做用卡地阿唑誘發(fā)癲癇試驗(yàn)。誘發(fā)癲癇時(shí)那些窮人受試者非常痛苦

14、，全過程被拍攝記錄下來。這些記錄片保存在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院檔案室內(nèi)。40山西非法取腎醫(yī)院被吊銷執(zhí)照 2010年11月，26歲的湖南小伙胡杰，因還不起18000元人民幣的賭債，想到“賣腎”，盡管后來他表示“真的不想做了”，卻遭山西省臨汾長良醫(yī)院強(qiáng)行非法取腎。 41同意的能力 ability同意的能力是實(shí)行知情同意的前提。判定一個(gè)人是否有能力的標(biāo)準(zhǔn)是什么?通常認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)包括理解信息的能力和對(duì)自己行動(dòng)的后果進(jìn)行推理的能力，即能夠處理一定量的信息和能夠選定目的和合適目的的手段的能力。42中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性

15、臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。 43醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 44醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第十一條 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 45涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法“尊重

16、和保障受試者自主決定同意或者不同意受試的權(quán)利，嚴(yán)格履行知情同意程序，不得使用欺騙、利誘、脅迫等不正當(dāng)手段使受試者同意受試，允許受試者在任何階段退出受試” 46Case 3：丈夫拒絕簽字，妻子難產(chǎn)死亡 肖志軍拒簽字致孕婦李麗云死亡案件始末。 47應(yīng)該實(shí)施手術(shù)嗎？能夠?qū)嵤┦中g(shù)嗎？1、應(yīng)該無條件實(shí)施手術(shù)治療。2、不應(yīng)該實(shí)施手術(shù)治療。3、應(yīng)該，但不能。48我校博士課堂的調(diào)查調(diào)查對(duì)象：博士研究生25人。結(jié)果：1.“應(yīng)該無條件實(shí)施手術(shù)治療” ：1人；2.“不應(yīng)該實(shí)施手術(shù)治療”：0人；3.“應(yīng)該，但是不能”：24人?！霸撟?，不能做”；“想做，不敢做”。案例反映了目前存在的ought to與can分離,以及o

17、ught to與dare to的沖突。本質(zhì)：理想與現(xiàn)實(shí)的矛盾；甚至有人認(rèn)為是“道德與法律的沖突”。49Utilitarianism一個(gè)道德上“對(duì)”的行為就是在所有可能選擇的行為中，其結(jié)果能夠產(chǎn)生最大量的“善”或者最小量的“惡”的行為。按照效用論的看法： 手術(shù)是挽救生命的唯一方法， 挽救生命是最高的善。 因此，實(shí)施手術(shù)就是最高的善。50Kantian ethics善良意志：是指意志本身的善，是在宇宙間唯一不加任何條件的，它是一切善的根源。意志自律：又叫意志自由，即意志給自己出命令、定法律。人可以在感性世界中不受自然的必然性的支配而以“自律”的方式去執(zhí)行超感性的道德律。這種出于“自律”而非“他律”

18、的行為才是道德的。51其他倫理學(xué)理論辯護(hù)：Theory of virtue 美德論：手術(shù)救治方案，反映了醫(yī)生崇高的德行。Humanitarianism 人道主義：不是以本本為本，不是以長官意志為本，不是以人民幣為本，而是以人為本。 Theory of holy life 生命神圣論：拯救性命高于一切。52北京市衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的決定（其實(shí)很可能是某些領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人的決定）醫(yī)院緊急上報(bào)北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示：如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)。 領(lǐng)導(dǎo)的指示，是否存在值得商榷的地方？是否在任何情況下，只要患者家屬不簽字，都不得實(shí)施手術(shù)？而不用考慮具體原因？也不用考慮患者本人的生命安全問題？53代理知情

19、同意代理知情同意患者家屬對(duì)患者疾病情況充分知情。一定要有相關(guān)的能力/意識(shí)/愿望/精神準(zhǔn)備?；颊呒覍俦仨毻耆斫饣颊弑救说囊庠?并能真正代表患者本人的利益，或者至少應(yīng)該能夠作出符合常理的抉擇。否則患者家屬所作的代理同意被看作是無效的。代理同意的目的：表達(dá)患者本人的意愿，為患者根本利益提供保障。54德國的規(guī)定患者（由于患?。]有判斷能力和簽字能力，但處于生命危急狀態(tài)，不手術(shù)就會(huì)死亡，那么醫(yī)生必須實(shí)施手術(shù)救人。否則違反德國的“見死不救”罪。德國刑法典第323條c項(xiàng)規(guī)定：“意外事故、公共危險(xiǎn)或困境發(fā)生時(shí)需要救助，根據(jù)行為人當(dāng)時(shí)的情況急救有可能，尤其對(duì)自己無重大危險(xiǎn)且又不違背其他重要義務(wù)而不進(jìn)行急救的，

20、處1年以下自由刑或罰金。”55美國的規(guī)定在美國，為了及時(shí)搶救患者的生命，可以由達(dá)到一定數(shù)量和資格要求的主治醫(yī)生聯(lián)合決定救治方法，只須保證家屬知情即可，無須同意。56醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的缺席及其它假如醫(yī)院倫理審查委員會(huì)能夠發(fā)揮作用。假如醫(yī)生能夠多學(xué)習(xí)和掌握一些生命倫理學(xué)與人文醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)。假如醫(yī)患關(guān)系能夠建立在信任的基礎(chǔ)上。假如做手術(shù)不需要患者家庭花費(fèi)很多錢。假如患者及家屬接受過很好的文化教育。假如就醫(yī)與公共衛(wèi)生社會(huì)環(huán)境得到改善。這樣的悲劇可能會(huì)更少地發(fā)生。57Case 4：家屬拒絕簽字 醫(yī)生手術(shù)救命 2008年1月11日，在浙江德清縣人民醫(yī)院，產(chǎn)婦周發(fā)芝大出血，生命垂危，需要切除子宮挽救生命

21、，但患者丈夫拒絕簽字同意手術(shù)。不過，這一次，這家醫(yī)院作出了與北京朝陽醫(yī)院不同的決定，由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字手術(shù)，產(chǎn)婦最終轉(zhuǎn)危為安。知情同意與特殊干預(yù)權(quán)醫(yī)療干預(yù)權(quán)：在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會(huì)利益，對(duì)病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為。知情同意是自主權(quán)的具體表現(xiàn)形式5859Review: Principles in medical ethics一、Respect (Autonomy)1、Informed consent2、Confidentiality3、Privacy二、Beneficence/Non-maleficence三、Justice601

22、、 Informed consentFour elements for Informed consent信息的告知 inform信息的理解 understand自由的同意 free同意的能力 ability612、Confidentiality醫(yī)療保密(medical confidentiality)通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。中國明代外科學(xué)家陳實(shí)功：不能把病人的秘密甚至告訴給自己的妻子。62Ethical significance-Why should?保守病人受試者的秘密，就是尊重他的自主性。沒有這種尊重，他們之間的重要關(guān)系如信任就會(huì)受到嚴(yán)重

23、影響。只有堅(jiān)持保密原則，醫(yī)務(wù)人員才能發(fā)揮他們的社會(huì)功能，因?yàn)橹挥袨椴∪吮Ｃ?，病人才能把全部情況告訴醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員才能為病人治好病。 63Ethical conditions of confidentiality當(dāng)保密的義務(wù)與其他義務(wù)發(fā)生沖突時(shí)，如果后一義務(wù)更為重要，則有時(shí)保密義務(wù)就要讓位給其他義務(wù)，尤其是不傷害他人的義務(wù)。 當(dāng)為病人保密會(huì)給病人帶來不利或危害時(shí)當(dāng)為病人保密會(huì)給他人帶來不利或危害時(shí) 當(dāng)為病人保密會(huì)給社會(huì)帶來不利或危害時(shí) 64Case 5：當(dāng)未婚夫是HIV攜帶者時(shí)一位即將結(jié)婚男性青年A到醫(yī)院進(jìn)行體檢，檢測(cè)顯示他的HIV抗體測(cè)試呈陽性。醫(yī)生建議A不要獻(xiàn)血、并且性行為要安全，并將診

24、斷結(jié)果告訴他的未婚妻，但遭到拒絕。A認(rèn)為這可能毀了他的結(jié)婚計(jì)劃，并對(duì)他今后的生活造成很大影響。醫(yī)生是否應(yīng)該將此信息告訴A的未婚妻呢？653、Privacy隱私是一個(gè)人不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域?？梢杂?種意義： 隱私是指一個(gè)人的身體與他人保持一定的距離，并不被人觀察 隱私是指不播散人的私人信息（同保密）隱私也可以指?jìng)€(gè)人做出決定的自主性66Ethical conditions of privacy同保密一樣，唯一能否定病人隱私權(quán)的是，如果繼續(xù)保護(hù)病人的隱私權(quán)給病人自己、給他人或給社會(huì)帶來的危害大于放棄隱私給病人帶來的損失。67Case 6：臨床教學(xué)與病人隱私 劉某準(zhǔn)備到新疆某大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

25、做人工流產(chǎn)手術(shù)，但她沒想到，在進(jìn)行“婦檢”時(shí)自己竟被當(dāng)成了教學(xué)標(biāo)本。為此，羞辱難當(dāng)?shù)膭⒛骋葬t(yī)院及當(dāng)事醫(yī)師侵犯了自己的隱私權(quán)為由將其告上了法庭。 據(jù)劉某介紹，她到醫(yī)院婦產(chǎn)科門診，告訴醫(yī)師要做“人工流產(chǎn)”。一名戴眼鏡的女醫(yī)師讓其進(jìn)門診檢查室，劉脫下衣服后躺在檢查床上，告訴醫(yī)師自己準(zhǔn)備好了。約一分鐘后，醫(yī)師推門而入，接著對(duì)外面的人說：“你們都進(jìn)來”。隨后進(jìn)來了10多個(gè)穿白大褂的男女青年。二、 Beneficence/Non-maleficenceNon-maleficence：臨床診治過程中不使病人受到不應(yīng)有的傷害的倫理原則，是一系列具體原則中的底線原則。Beneficence：把有利于病人健康放在

26、第一位并切實(shí)為病人謀利益的倫理原則。6869Non-maleficence要求首先考慮到和最大限度地降低對(duì)病人或研究對(duì)象的傷害。不傷害的真正意義不在于消除醫(yī)療傷害，而在于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)為病人高度負(fù)責(zé)、保護(hù)病人健康和生命的醫(yī)學(xué)倫理理念，努力避免使病人受到不應(yīng)有的醫(yī)療傷害。70診療傷害的分類現(xiàn)實(shí)中的診療傷害現(xiàn)象：有意傷害無意傷害可知傷害意外傷害可控傷害不可控傷害責(zé)任傷害非責(zé)任傷害責(zé)任傷害是指醫(yī)方有意傷害以及雖然無意但屬可知、可控而未加認(rèn)真預(yù)測(cè)與控制、任其出現(xiàn)的傷害。意外傷害、雖可知但不可控的傷害，則屬于非責(zé)任傷害?！翱鼷溈说つ帷保海ǚ牵┴?zé)任傷害？71The moralrequirements of N

27、on-maleficence不濫施輔助檢查：不做無關(guān)的輔助檢查，不做弊大于利的輔助檢查。不濫用藥物：在藥物治療中，要杜絕濫用藥物給病人造成傷害。不濫施手術(shù)：醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。72Beneficence有利原則是不傷害的高級(jí)形式，即一種實(shí)驗(yàn)、一種治療不僅應(yīng)避免傷害，而且應(yīng)促進(jìn)其健康、完滿與福利。有利是指一種義務(wù)，即幫助他人促進(jìn)他們重要的和合法的利益。對(duì)醫(yī)生而言，就是要促進(jìn)病人與生命健康有關(guān)的利益。二、 Beneficence/Non-maleficence有利包含不傷害；不傷害是有利的起碼要求和體現(xiàn)，是有

28、利的一個(gè)方面。有利的二個(gè)層次，即低層次原則不傷害病人，高層次原則為病人謀利益。73Application principle of Beneficence/Non-maleficence1、醫(yī)療最優(yōu)化原則2、雙重效應(yīng)原則74751、醫(yī)療最優(yōu)化原則指在臨床實(shí)踐中，診療方案的選擇和實(shí)施追求以最小的代價(jià)獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則。療效最佳，損傷最小，痛苦最輕，耗費(fèi)最少。輔助檢查手段、藥物、手術(shù)方案、告知患者病情方式等。Case 7：一位婦產(chǎn)科患者的“先后三刀” 有一位24歲的未婚病人長了巨大的子宮肌瘤，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院認(rèn)為應(yīng)該把她的子宮全部切掉。她的病情不容樂觀，但這對(duì)于還沒有結(jié)婚的女孩子意味著

29、將永遠(yuǎn)失去生育能力。萬般無奈下，她來到協(xié)和醫(yī)院，經(jīng)過縝密的考慮，我決定為她保留子宮，做了難度更大的肌瘤剔除術(shù)。后來她順利地懷孕生子，碰巧剖宮產(chǎn)手術(shù)也是我做的。五年后，她的子宮肌瘤又復(fù)發(fā)了，她再次找到我，這次，我給她提出了子宮全切的建議。 郎景和：一張關(guān)愛的處方76772、雙重效應(yīng)原則一個(gè)行為的目的是好的，而且也可以帶來明確的良好效應(yīng)，這是行為的直接效應(yīng)。同時(shí)也會(huì)伴隨不可避免的傷害或負(fù)作用，這是行為的間接效應(yīng)，但不是此行為的目的，那么可以認(rèn)為這一行為是道德的。雙重效應(yīng)原則用來表明一個(gè)行動(dòng)的有害效應(yīng)并不是直接的有意的效應(yīng)，而是間接的可預(yù)見的效應(yīng)。雙重效應(yīng)原則的條件行為的目的必須指向第一效應(yīng)，即行為者的動(dòng)機(jī)必須是好的。如聽任晚期絕癥病人死亡，目的不是讓病人死，而是免除其痛苦。作為行為受益者從第一效應(yīng)得到的好處必須大于第二效應(yīng)（負(fù)效應(yīng)）。這需要用價(jià)值分析來權(quán)衡利弊。7879三、 Justice是在醫(yī)學(xué)服務(wù)中公平、正直地對(duì)待每一位病人的倫理原則。什么是公正？“等利（害）交換”是衡量一切行為是否公正的原則。公正，是行為對(duì)象應(yīng)受的行為，是給予人應(yīng)得而不給人不應(yīng)得的行為。不公正，是行為對(duì)象不應(yīng)受的行為，是給人不應(yīng)得而不給人應(yīng)得的行為。80三、