重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持PPT

1、關(guān)于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持PPT第一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 正常人體能量需求營(yíng)養(yǎng)素需要量比例備注碳水化合物5g/kg/d(7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時(shí)可以2g/kg/d）熱:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素第二張，PPT共八

2、十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 成人能量供給代謝支持：30-35 kcal/kg/d營(yíng)養(yǎng)支持：20-25 kcal/kg/d雙能源供能：葡萄糖、脂肪 （推薦脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg體重，營(yíng)養(yǎng)支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳）第三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 能量需求美國(guó)FDA推薦: 成人2000kcal / d需求(kcal/kg/d): 靜息狀態(tài) - 2025 輕微活動(dòng) - 2530 日?；顒?dòng) - 3040 重體力活動(dòng) - 4050 嚴(yán)重?zé)齻?- 5055第四張，PPT共八十五

3、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng)養(yǎng)制劑的組成1 能量（碳水化合物、脂肪乳）2 蛋白質(zhì)（氨基酸）3 電解質(zhì)4 維生素（水溶性、脂溶性）5 微量元素第五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 葡 萄 糖 是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營(yíng)養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。第六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖（80120mg/dL） 食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖非糖類物質(zhì)肝

4、糖元肌糖元尿糖血糖過(guò)低，會(huì)有什么癥狀？過(guò)高呢？ 葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化第七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 脂肪乳劑 脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長(zhǎng)短分：長(zhǎng)鏈（LCT）,中鏈（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人體必需脂肪酸 MCT:代謝快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝 功能出現(xiàn)輕度異常或需要長(zhǎng)期輸入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌癥：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用第八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存在皮下結(jié)締組織、腸系膜等處糖元等甘油、脂肪

5、酸血液中的脂肪食物中的脂肪第九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 蛋 白 質(zhì) 蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營(yíng)養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 營(yíng)養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:熱 = 1g:120-150kcal 代謝支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮） 氮:熱 = 1g:100kcal第十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算： 1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì) 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì)換 算 比 例第十一張，PP

6、T共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分轉(zhuǎn)氨基作用尿素第十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的關(guān)系脂類蛋白質(zhì)糖類第十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 專有名詞 非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘 油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機(jī)體后經(jīng)氧化產(chǎn)生的熱卡。即蛋白質(zhì)以外的物質(zhì)產(chǎn)生的熱卡。它是機(jī)體熱卡的主要來(lái)源。氮源（N）：以L-型結(jié)晶氮基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型治療型 復(fù)方氨基酸溶液供

7、給病人消耗損失的蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機(jī)體的需要。 常用的非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比例為100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。第十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 水 、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解質(zhì)日需要電解質(zhì) 需要量mmol / d（g / d） 鈉 100-120 （氯化鈉6-10） 鉀 60-80 （氯化鉀4.5-6） 鈣 5-10 （10%葡萄糖鈣5-10ml） 鎂 7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml） 鋅 20mmol （甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，

8、尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重2000-2500ml3040ml/kgor第十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 微 量 元 素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟 、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essential microelements)。 礦物質(zhì)（mineral）第十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 維

9、 生 素 調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性維生素如Vit A、D、E、K 等 11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑第十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)攝入 營(yíng)養(yǎng)需求第十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月！ 營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng)疾病醫(yī)療費(fèi)用增高第十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)?shù)暮蠊麪I(yíng)養(yǎng)不良 Malnutrition 過(guò)度喂養(yǎng)

10、 Underfeeding Overfeeding肌肉(瘦體)組織減少 VO2增加呼吸功能障礙(無(wú)力) CO2產(chǎn)生增加免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤(rùn)GI黏膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降 不僅是供能, 而且是對(duì)疾病機(jī)體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持, 而且是治療第二十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危重病人的代謝特點(diǎn)1 自噬現(xiàn)象營(yíng)養(yǎng)不良2 代謝紊亂器官功能障礙應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變第二十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自噬現(xiàn)象 創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF)交感神經(jīng)高度興

11、奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素合成激素(糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 等)高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism營(yíng)養(yǎng)不良第二十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝紊亂 全身：炎性反應(yīng)狀態(tài) SIRS CARS 體溫升高 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細(xì)血管滲漏交換障礙器官：低灌注,

12、 或灌注不均 缺血缺氧, 無(wú)氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡第二十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目的維持氮平衡保持肌肉體(leanbody mass)促進(jìn)傷口愈合減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷增加免疫功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能改善臨床預(yù)后處方原則: 減輕代謝應(yīng)激, 促進(jìn)底物利用第二十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)支持是“double-edged sword”應(yīng)用的策略是最大限度的增加“好處”，盡可能減少副作用 營(yíng)養(yǎng)支持以既能提供機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物， 又不增加機(jī)體器官負(fù)荷為宜第二十五張

13、，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危重患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)？水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持危重患者24-48h第二十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypocaloric nutrition）創(chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（normocaloric nutrition）代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypercaloric nutrition）急性營(yíng)養(yǎng)不良病人，1.25 1.5倍REE第二十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 危重病人的能量補(bǔ)充原則允許性低熱卡 (20-25kcal/kg.d)目的： 避

14、免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥， 如高血糖、高碳酸血癥、淤 膽與脂肪沉積等。第二十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)（腸內(nèi)應(yīng)用不足）第二十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 1 簡(jiǎn)便 2 安全 3 經(jīng)濟(jì) 4 高效 5 多種不同制劑 6 符合生理功能 7 可能保護(hù)腸粘膜， 防止細(xì)菌移位腸道外營(yíng)養(yǎng) 1 可調(diào)節(jié)補(bǔ)液丟失、電解 質(zhì)紊亂 2 避免了可能出現(xiàn)的胃腸 道營(yíng)養(yǎng)的不適應(yīng) 3 快速達(dá)到所需的蛋白質(zhì) 熱量補(bǔ)充比例

15、4 相對(duì)方便 5 病人易接受 6 減少誤入氣管的可能第三十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營(yíng)養(yǎng)第三十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）短期 (30 天)鼻腸管內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許短期長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足 or 不可能腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)第三十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1920s靜脈輸液1960s糖脂雙能源進(jìn)食1980s代謝支持1970s靜脈高營(yíng)養(yǎng)1990s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸2000s腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大發(fā)展 發(fā)展的足跡腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期腸外營(yíng)養(yǎng)疑

16、惑期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回歸期第三十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：為盡一切可能去利用的營(yíng)養(yǎng)途徑腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 的病人, 實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)为?dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需要 時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)液：營(yíng)養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正 常飲食的病人，補(bǔ)液即可 腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用第三十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition PN） 是經(jīng)靜脈為無(wú)法通過(guò)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。第三

17、十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(Artificial Gut)，所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”一詞已不用。過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。第三十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史1968年以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人的營(yíng)養(yǎng)需要1968年Dudrick, Wilmore 倡導(dǎo)了“Intravenous Hyperalimentation”1970s 腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s 腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期 并發(fā)癥1990s 腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用第

18、三十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 短腸綜合癥 消化道瘺 麻痹性腸梗阻 急性胰腺炎 多發(fā)性內(nèi)臟損傷 敗血癥 大面積燒傷 炎性腸道疾病等第三十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。第三十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑第四十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑一、周圍靜脈簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小第四十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑

19、二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位第四十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥第四十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)是 指從胃腸道外途徑供給病人每天所需要的“全部”營(yíng)養(yǎng)成分 全胃腸外的供給方式：包括靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹

20、腔等。 完全、足量、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給：包括品種、數(shù)量、質(zhì)量。第四十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 TPN的適應(yīng)癥1病人不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng) 大段小腸（7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮??；假性腸梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐； 化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴(yán)重腹瀉；腸道疾病或病毒細(xì)菌性腸炎。2大劑量化療、放療與骨髓移植的病人 病人因潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進(jìn)食。第四十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3中度重度急性胰腺炎。4胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良。5重度分解代謝的病人 不論病人原來(lái)是否有營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸

21、功 能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒 傷； 多發(fā)性創(chuàng)傷； 大手術(shù)； 膿毒癥； 嚴(yán)重腸道炎性疾?。坏谒氖鶑垼琍PT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 建議應(yīng)用TPN的情況1大手術(shù)7-10天內(nèi)病人不能從腸道獲得足夠 的營(yíng)養(yǎng)如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)； 全盆腔清掃術(shù)；主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。2中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進(jìn)食。如中度創(chuàng) 傷；30-5O%的燒傷；中度急性胰腺炎； 重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。3腸外瘺.4腸道炎性疾病。第四十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者。6需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處 理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。在治療前7 l0天給

22、予TPN。7在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠 的營(yíng)養(yǎng)的病人。8炎性粘連性小腸梗阻。改善營(yíng)養(yǎng)2-4 周后再手術(shù)，等待粘連松解。 第四十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 “全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過(guò)程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的 代謝和利用，減少代謝并發(fā) 癥氨基酸與能源一起輸注 避免脂肪沉積 葡萄糖稀釋4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性第四十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三升袋中熱量組成20-4020-2545-50碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)糖類提供的熱量不少于40%第五十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營(yíng)養(yǎng)支持

23、對(duì)胃腸粘膜的影響腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸蠕動(dòng)減弱腸粘膜細(xì)胞群腸粘膜分泌型IgA胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA第五十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 TPN常見(jiàn)的并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征： 低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留 高糖血癥和低糖血癥代謝性酸中毒高甘油三酯血癥二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多免疫系統(tǒng)功能抑制淤膽及肝膽功能異常代謝性骨病導(dǎo)管性膿毒癥過(guò)度喂養(yǎng)并發(fā)癥腸萎縮和腸道屏障功能障礙 （腸源性細(xì)菌易位）第五十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪超載綜合癥： 表現(xiàn)為：發(fā)熱、呼吸急促、心率增快、血壓升高或降低、臟器功能紊亂以致昏迷。 其原因?yàn)楦哐∪吮旧戆橹纠迨軗p，腎功能障礙或

24、感染，應(yīng)對(duì)方法：每日每公斤體重?cái)z入12g脂肪，直至完全停藥。對(duì)肝功能異常病人建議用肝安注射液，減少脂肪乳用量，不宜超過(guò)1g.kg+.d+。第五十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1910: Einhorn- 胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s: Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959: Barron- 管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965: Winitz-要素飲食(ED)-太空醫(yī)學(xué)研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素1970s: TPN蓬勃發(fā)展, EN暫入低谷1980s: TPN進(jìn)入平臺(tái), EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)

25、備1990s: EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（810：1）2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展第五十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 80S腸功能再認(rèn)識(shí)80S以前，機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸在休眠80S后，腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官化學(xué)屏障: 消化液，消化酶免疫屏障: GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障: 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障: 腸道原籍菌內(nèi)分泌功能第五十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來(lái)侵害(感染、休克、創(chuàng)傷等) 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）

26、多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）第五十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它” “When the gut works, and can be used safely, use it ”第五十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，曾有人從“價(jià)廉”、“簡(jiǎn)便”、“有效”、“合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，“價(jià)廉”與“有效”、“合乎生理”的觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，“簡(jiǎn)便”卻不易被所有醫(yī)護(hù)人員輕易接受。 初用時(shí)，因選的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置

27、喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點(diǎn)，影響他的推廣使用。 實(shí)際上，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。 從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過(guò)程， 相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 黎介壽第五十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用 糖脂肪蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收, 自控需要，且營(yíng)養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進(jìn)胃腸道激素釋

28、放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護(hù)腸道粘膜機(jī)械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少腸源性感染發(fā)生率費(fèi)用較腸外營(yíng)養(yǎng)低第五十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟符合生理局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道 細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成第六十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥短腸綜合癥胃腸道的機(jī)械性梗阻持久的腸麻痹嚴(yán)重腹瀉難治性嘔吐第六十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方

29、法口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）第六十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇 鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否 胃造口術(shù)否 空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間6周?管飼喂養(yǎng)第六十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)腸道吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼6W是否腸造口鼻腸管第六十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)途徑選擇空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)皮胃鏡腸造口第六十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的選擇1、聚氨酯管道：對(duì)胃酸不敏感，

30、柔軟易彎， 可放置68周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔軟性差，對(duì)胃酸敏感，放置 710天會(huì)發(fā)硬，故一般放置7天就要更換。3、硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。第六十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的注意事項(xiàng)為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)甚至要行消化液回輸以利消化吸收腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足身體營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充第六十七張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食配方配 方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特 點(diǎn)適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有

31、部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚(yú)油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第六十八張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液小腸

32、對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營(yíng)養(yǎng)液溫度營(yíng)養(yǎng)液濃度無(wú)菌第六十九張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理及評(píng)估1、患者的體位：采取半臥位，最好達(dá)到30 45度 2、胃殘液量監(jiān)測(cè)，6小時(shí)抽吸一次如果潴留量200ml，可維持原速度如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度第七十張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 管道堵塞腹瀉惡心，嘔吐胃潴留代謝混亂急性中耳炎急性鼻竇炎腹脹第七十一張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 胃腸道并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥 原因 處理腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)輸入

33、液滲透壓高輸入速度過(guò)快乳糖不耐受細(xì)菌污染喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)膳溫度過(guò)低藥物副作用和治療副反應(yīng)用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐受用無(wú)乳糖配方注意無(wú)菌技術(shù)配制調(diào)整位置加熱至3040評(píng)價(jià)藥物治療（如化療）和放療，可試用抗瀉藥第七十二張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 免疫營(yíng)養(yǎng)支持細(xì)胞的防御功能(cellular defence function) 局部或全身的炎癥反應(yīng)(local or systemic response)；腸粘膜屏障功能(mucosal barrier function)第七十三張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。第七十四張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 谷氨酰胺谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來(lái)源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性 支持免疫功能改善腫瘤治療效果第七十五張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解代謝病人的臨床預(yù)后降低外科風(fēng)險(xiǎn)減少手術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)疾病康復(fù)縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值第七十六張，PPT共八十五頁(yè)，創(chuàng)作于