重癥感染以及感染性休克

1、關于重癥感染及感染性休克第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念嚴重感染（severe sepsis）指全身感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。感染性休克（septic shock）嚴重全身性感染患者經(jīng)足量液體復蘇仍難以逆轉的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念嚴重感染及感染性休克是反映病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質是全身炎癥反應綜合癥（SIRS）不斷加劇、持續(xù)惡化的結果。第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念全身炎癥反應綜合癥（SIRS）指任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應，是感染或非

2、感染因素導致機體過度炎癥反應的共同特點。第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念全身炎癥反應綜合癥（SIRS） 1.體溫38或36 2.心率90次/分 3.呼吸頻率20次/分或PaCO2 32mmHg 4.外周血白細胞計數(shù)12109/L或 4109/L或未成熟白細胞10% 患者符合其中2項或2項以上第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制細菌內(nèi)毒素炎癥介質免疫功能紊亂凝血功能紊亂腸道細菌/內(nèi)毒素移位基因多態(tài)性第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學改變 有效血流量不足不僅取決于心輸出量,且取決于灌注壓力 (1) 心輸出量過低, 血流量不足, 不能滿足組

3、織代謝的需要。 (2) 灌注壓過低, 導致分布到代謝活躍的組織中的血流不夠，仍然不能滿足組織代謝的需要。第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學改變心輸出量受到心臟前、后負荷與心肌收縮力等因素的影響, 通常被描述為心臟的“泵功能”灌注壓力除受到心輸出量的影響外, 也受到血管張力的影響。保證組織灌注的基礎是心輸出量與外周血管張力之間的平衡。第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學改變感染性休克可以認為是嚴重全身性感染的一種特殊類型，以伴有組織灌注不足為主要特征，屬于分布性休克，主要發(fā)生機制是血流分布異常。第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學改變

4、體循環(huán)阻力下降病理性的動脈系統(tǒng)擴張是感染性休克的主要血液動力學特點。阻力血管擴張導致體循環(huán)阻力下降, 灌注壓力不足以維持組織的血液供應。炎癥介質的直接和間接作用是導致血管擴張的主要原因。第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學改變心輸出量正?；蛟龈?心輸出量增高是感染性休克的主要表現(xiàn)形式，但不等于心臟功能不受到損害。1984 年, Parker等人提出在感染性休克時左心功能受到明顯抑制。感染性休克時右心功能的改變引起了越來越多的注意。第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學改變肺循環(huán)阻力增加感染性休克時常伴有一定程度的肺動脈壓力增高，嚴重影響了循環(huán)功能。肺血液

5、灌注的改變, 通氣/ 血流比例失調, 氧合能力下降。從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送的繼續(xù)提高。第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學改變組織血流灌注減少組織缺氧, 如血乳酸水平增加、酸中毒等第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標準Severe sepsis =sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ dysfunction (any of the followingthought to be due to the infection)Sepsis-induced hypotensionLactate greate

6、r than the upper limits of normal laboratory resultsUrine output 0.5 mL/kg hr for 2 hrs, despite adequate fluid resuscitationALI with PaO2/FIO2 250 in the absence of pneumonia as infection sourceALI with PaO2/FIO2 200 in the presence of pneumonia as infection sourceCreatinine 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)

7、Bilirubin 2 mg/dL (34.2 mol/L)Platelet count 100,000Coagulopathy (INR 1.5) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標準Sepsis-induce

8、d hypotension： SBP90mmHg，MAP 70mmHg，或成人SBP下降幅度40mmHg，或低于年齡正常值之下2SD。Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標準感染性休克的診斷標準包括:(1) 臨床上有

9、明確的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收縮壓90mmHg 或較原基礎值下降的幅度40mmHg至少1 小時或血壓依賴輸液或藥物維持;(4) 有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿( 30ml/ h)超過1 小時或有急性神志障礙。第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學監(jiān)測一般表現(xiàn)平均動脈壓尿量皮膚溫度或花斑神志改變?nèi)秉c：不夠敏感，不能較好反映組織氧合 第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）反映前負荷的壓力指標CVP812mmHg、PAWP1215mmHg為治療目標單一測量值意義不大，應連續(xù)動態(tài)觀察第十八張，P

10、PT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月容量負荷試驗SSC指南晶體液500 1000 ml/30 min膠體液300 500 ml/30 minDellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 8

11、58-873第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月容量負荷試驗 每10分鐘測定CVP CVP2mmHg 繼續(xù)快速補液 CVP25mmHg 暫?？焖傺a液，10分鐘后再次評估CVP5mmHg 停止快速補液 每10分鐘測定PAWP PAWP 3mmHg 繼續(xù)快速補液 PAWP 37mmHg 暫?？焖傺a液，10分鐘后再次評估 PAWP 7mmHg 停止快速補液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124

12、132第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月容量負荷試驗容量負荷試驗結束后, 恢復原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復至原有水平CVP降低HR加快BP下降第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2 ）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2） SvO2下降，提示機體無氧代謝增加。正常范圍為6080%，低于70%提示病死率明顯增加。 ScvO2比SvO2值高515%，但更具可操作性，所代表趨勢相同。 兩個指標的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)。第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學監(jiān)測 血乳酸 嚴重感染時，組織缺氧使乳酸生成增加

13、。 血乳酸4mmol/L，病死率高達80%。 感染性休克患者復蘇6小時內(nèi)乳酸清除率10%，病死率降低。 應動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化或計算乳酸清除率。第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血流動力學監(jiān)測組織氧代謝 消化道粘膜PH值（pHi）是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態(tài)的主要指標。 嚴重創(chuàng)傷患者pHi7.30持續(xù)24小時，病死率高達85%。 舌下PCO2與pHi有很好的相關性，是了解局部組織灌注水平的新指標。第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療1 (強力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)A (高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質量

14、RCT或高質量觀察性及隊列研究)C (完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D (病例總結或專家意見,低質量研究) 第二十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月集束化治療 集束化治療（sepsis bundle）：對于重癥感染及感染性休克患者，除了積極有效的血流動力學支持外，還需要聯(lián)合其他有效的治療，形成一個聯(lián)合治療的套餐。第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月集束化治療Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe se

15、psis and septic shock.Crit Care Med 2004; 32:858873第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重感染的治療早期復蘇 一旦確定存在組織低灌注，應立即早期復蘇，而不是在轉入ICU后進行。目標：保證足夠的組織灌注。6小時內(nèi)達復蘇目標。 第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早期復蘇6小時內(nèi)復蘇目標（1C） 中心靜脈壓（CVP）812mmHg 平均動脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kghr 中心靜脈混合靜脈血氧飽和度和（ ScvO2 ）70%或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）65%Dellinger RP, Levy

16、MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早期復蘇 如果在早期復蘇6小時中，CVP已經(jīng)達標，但是對應的ScvO2和SvO2值沒有達標，可以輸入濃紅使HCT30%，或使用多巴酚丁胺，最大劑量為20ug/minkg(2C)Dellinger RP, Levy MM,

17、Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病原學診斷在使用抗生素之前進行細菌培養(yǎng)。（1C）血培養(yǎng)：經(jīng)皮穿刺血培養(yǎng) 經(jīng)48小時血管內(nèi)置管處血培養(yǎng)其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等 盡可能及時快速進行影像學檢查以早期確 定潛在感染灶。 （1C）Dellinger RP, L

18、evy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療在確認感染性休克（1B）或嚴重感染還沒出現(xiàn)感染性休克（1D）1小時之內(nèi)盡早使用靜脈抗生素。早期經(jīng)驗性抗感染治療應使用一種或多種廣譜抗生素，并要有足夠的藥物濃度以滲透到可能導致重癥感染的病灶中。（1B）D

19、ellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. 第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療每天評價抗生素治療方案，以達最佳療效，并防止產(chǎn)生細菌耐藥，減少藥物毒性降低醫(yī)療費用。（1C）對懷疑或已知為假單胞菌屬引起的重癥感染，采用聯(lián)合治療方案。（2D）對中性粒細胞減少

20、的患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療方案。（2D）第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療對重癥感染患者進行經(jīng)驗性治療時，聯(lián)合治療不超過35天，一旦找到敏感病原應選擇敏感的單一治療。（2D）抗生素療程一般為710天，但對于治療反應慢，感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷的患者，應適當延長療程。（1D）如患者現(xiàn)有臨床癥狀確定為非感染性因素引起，應迅速停止抗生素治療。（1D）第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病原學治療特殊解剖部位的感染要盡快做出病因診斷或者排除診斷（1C），并盡可能在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)完成。（1D）對病原學進行治療時，采用對生理損傷最小的有效干預措施。 （1D）

21、第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療復蘇液體選擇 晶體液：生理鹽水、平衡液 膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體 5%葡萄糖無擴容作用 第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療 常用晶體比較 種類 生理鹽水乳酸林格注射液鈉(mmol/L)154139氯(mmol/L)154109鉀(mmol/L)-4乳酸(mmol/L)-28PH5.76.7滲透壓(mmol/L)308273第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療理想情況下,輸注的晶體液約有25%存留在血管內(nèi)，其余75%分布于血管外間隙。臨床上輸注1 L 晶體液后,血管內(nèi)容量可增加10020

22、0 ml。在最初的24 h 內(nèi),感染性休克的復蘇治療常常需要大量的晶體液(610 L) 。感染性休克時應用高張溶液的經(jīng)驗很少。第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療白蛋白是一種天然的血漿蛋白質，構成了正常人血漿膠體滲透壓的75 %80 %。輸注1 L的5 %白蛋白溶液，血管內(nèi)容量增加5001000 ml。第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療羥乙基淀粉是一種人工合成的膠體溶液。為6 %的生理鹽水溶液。膠體滲透壓約為300 mmol/ L。輸注1 L 羥乙基淀粉能夠使循環(huán)容量增加7001000 ml ，至24 h 后仍可維持40 %的最大擴容效果。第四十一張

23、，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療目前沒有證據(jù)支持某種液體復蘇效果優(yōu)于其他種類液體。（1B）有研究表明晶體液和膠體液復蘇效果沒有差異。要達到同樣治療目標，晶體液用量是膠體液的45倍。晶體液價錢更便宜。第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療液體復蘇的初始目標：CVP至少到8mmHg，機械通氣患者達12mmHg。(1C)采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學得到改善。(1D)對懷疑有容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始的30分鐘，至少用1000ml晶體液或300500ml膠體液。CVP或PAWP增加而無血流動力學改善時，應降低輸液速度。(1D)第四十三張，PPT

24、共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血管加壓類藥物平均動脈壓應保持65mmHg。(1C)去甲腎上腺素或多巴胺為糾正感染性休克時低血壓的首選。(1C)如效果不明顯，可將腎上腺素作為首選。(2B)不推薦將低劑量的多巴胺作為腎臟保護藥物。(1A)所有需要血管升壓藥物的患者在條件允許情況下盡可能建立動脈通路。(1D)第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌收縮性治療出現(xiàn)心臟充盈壓升高心輸出量降低時，提示心肌功能障礙，應加用多巴酚丁胺。(1C)已予液體復蘇及應用了血管加壓藥物的前提下，心輸出量仍然低，應使用多巴酚丁胺。(1C)第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質激素感染性休克

25、如果經(jīng)積極的液體復蘇以及應用了血管加壓藥物后，血壓仍然難以達理想水平，才建議使用糖皮質激素。(1C)對于無休克的重癥感染患者，不應用皮質激素。(1D)如患者可以使用皮質醇，則不推薦使用地塞米松。(2B)，每日類固醇用量300mg。(1A)第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重組活化蛋白C重癥感染誘導的器官功能不全伴高死亡風險的成年患者，如無禁忌癥要接受重組活化蛋白C。(2B，30天內(nèi)手術患者為2C )低死亡風險患者不接受重組活化蛋白C治療。(1A)第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血液制品當血紅蛋白低于70g/L時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7090g/L。(1B)在無出血或有計劃的侵入性操作時，如凝血試驗正常，不建議用新鮮冰凍血漿。(2D)當血小板5109/L，無論是否出血都推薦輸注血小板。當血小板530109/L，并有明顯出血危險時，可考慮輸血小板。外科手術或侵入性操作需要高血小板計數(shù)50109/L 。(2D)第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重感染的支持治療對ALI/ARDS患者采取小潮氣量(1B)限制吸氣平臺壓(1C)的