支氣管鱗形細(xì)胞癌相關(guān)問(wèn)題

1、支氣管鱗形細(xì)胞癌相關(guān)問(wèn)題日期：2004-5-25 23:19:00 作者：金冠 我一位親戚最近被診斷為“支氣管（右上葉尖段）鱗形細(xì)胞癌”。目前，癥狀表現(xiàn)為:肺不張、肺積水（自述吐出血絲已有半年），家屬急于想了解該病有哪些治療方案，以及手術(shù)成功率如何？保守治療可不可?。ㄈ缰嗅t(yī)治療等）？特向?qū)＜仪蠼獭?點(diǎn)擊這里看少婦QQ號(hào)碼和數(shù)萬(wàn)部成人激情電影(大量網(wǎng)友自拍/偷拍) 相關(guān)評(píng)論： 小陳 2004-5-27 17:40:00 原發(fā)性支氣管癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮，亦有源于腺體或肺泡上皮者。生長(zhǎng)在葉、段以上支氣管位于肺門(mén)附近者稱中央型；生長(zhǎng)在段以下支氣管*近

2、肺邊緣者稱周?chē)?。生長(zhǎng)在氣管或其分*處的為氣管癌，極少見(jiàn)。X線檢查是診斷肺癌疾病可*的重要方法。采用X線正、 側(cè)位胸片和各種斷層攝影，結(jié)合多次痰細(xì)胞學(xué)檢查和纖維支氣管 內(nèi)鏡檢查及活檢，可以診斷大多數(shù)肺癌患者。目前調(diào)線計(jì)算機(jī) 體層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）已廣泛用于腫瘤影像診 斷，明顯提高了肺癌的診斷水平。 諸多體征和檢查結(jié)果，其中包括患者病史。癥狀。體征、各 種影像學(xué)檢查。痰細(xì)胞和活檢標(biāo)本的病理學(xué)檢查，均可為肺癌的 確診提供重要線索和證據(jù)。 臨床癥狀與體征 肺癌患者的臨床表現(xiàn)可因癌灶部位、體積大小。壓迫和侵犯 鄰近器官程度以及轉(zhuǎn)移情況的不同而各異，特別是周?chē)头伟┰?早期可無(wú)任何癥狀。

3、一般認(rèn)為咳嗽。血痰。胸痛，發(fā)熱。氣急乃 常見(jiàn)的五大癥狀。此外較為多見(jiàn)的表現(xiàn)還有消瘦。乏力、食欲減 退等。一、咳嗽 是肺癌較早出現(xiàn)的癥狀，多為陣發(fā)性干咳。易與傷風(fēng)感冒相 混淆，常不為患者注意。當(dāng)癌灶增大影響支氣管引流時(shí)可有粘液 狀痰液；若發(fā)生繼發(fā)感染可出現(xiàn)膿性痰液，痰量也可增加。二、血痰 癌灶表面受損或癌瘤發(fā)生潰瘍引起血管破裂而有血痰，由于 損傷血管大小和程度不同、可發(fā)生血痰或咯血。三、胸痛 約有1/4病例有此癥狀，若藥物不易完全緩解時(shí)應(yīng)考慮肺癌 侵犯胸膜或胸壁的可能；一般輕微胸痛并不表明肺癌侵犯胸膜。四、氣急 當(dāng)癌灶阻塞或壓迫較大的支氣管或兩肺出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移灶或有 較大量的胸水或發(fā)生氣胸時(shí)可出現(xiàn)

4、氣急，多為晚期肺癌的表現(xiàn)。 五、發(fā)熱 多因癌瘤影響或阻塞支氣管腔分泌物排出困難，引起繼發(fā)性 感染所致。抗炎治療可以退熱，由于并未解除阻塞可再度發(fā)熱。 晚期病例有時(shí)因癌瘤壞死毒素吸收而引起癌性發(fā)熱，抗炎治療全 然無(wú)效。肺癌除上述常見(jiàn)癥狀外，還有一些其它癥狀和體征：當(dāng)癌 灶接近和刺激胸膜時(shí)可產(chǎn)生反應(yīng)性胸腔積液，若侵及胸膜可產(chǎn)生 血性胸液，浸潤(rùn)膈神經(jīng)時(shí)可引起隔肌麻痹。肺癌發(fā)生在左側(cè)主 動(dòng)脈弓下，或右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或相應(yīng)部位癌瘤本身的發(fā)展 都可以侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)。導(dǎo)致聲嘶。聲帶麻痹；若侵犯迷走神 經(jīng)可使心率加速。發(fā)生右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或相應(yīng)部位的癌瘤 發(fā)展可壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。肺尖癌又

5、名肺上溝 瘤或Pancoast瘤，除侵犯胸膜、肋骨引起劇烈胸痛外，還可累 及臂叢神經(jīng)引起臂酸、上臂不能高舉，出現(xiàn)由臂部向手指的放射 性疼痛和局部感覺(jué)異常等癥狀，若有頸交感神經(jīng)受損，則有瞳孔 縮小。上眼瞼下垂，眼球下陷等頸交感神經(jīng)綜合征。發(fā)生淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的鄰近器官壓迫癥狀，如隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移。可壓迫食管引起吞咽困難。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時(shí)常有頭痛、嘔吐 及精神神經(jīng)癥狀；骨轉(zhuǎn)移時(shí)常有局部疼痛或壓痛；肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出 現(xiàn)厭食、肝區(qū)脹痛。肝臟增大，甚至可出現(xiàn)黃膽腹水；皮下轉(zhuǎn)移 時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)；其它血行轉(zhuǎn)移時(shí)可見(jiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移器官的癥狀。肺癌患者還可有男性乳房增大，杵狀指）四肢關(guān)節(jié)肥大。 重癥肌無(wú)力，柯

6、興綜合征，多發(fā)性神經(jīng)炎，關(guān)節(jié)痛以及精神改變 等胸外癥狀。第二節(jié)肺癌的影像學(xué)檢查 一、胸部X線 檢查 （一）調(diào)線透視可轉(zhuǎn)動(dòng)患者選擇最佳體位觀察胸部異常陰“ 影的部位，大小，并可隨患者呼吸觀察肋骨、膈肌的活動(dòng)及與病 灶的關(guān)系等，以得出初步印象，熒光屏上病灶的空間分辨率和密 度分辨率均不如胸片，也不能留下記錄）難以確切觀察病變的動(dòng) 態(tài)變化和會(huì)診。所以透視只能作為肺癌的篩查。1方法和體位通常為站立后前位，觀察肺尖部病變應(yīng)采 取前弓位或后弓位；觀察兩肺門(mén)病變應(yīng)采取左或右斜位，轉(zhuǎn)動(dòng)體 位的角度由小到大；病灶定位應(yīng)取側(cè)位；觀察應(yīng)采用自上而下或 自下而上的順序并左右對(duì)比。2觀察內(nèi)容借助病人呼吸時(shí)肺透亮度的變化

7、，觀察氣管 有無(wú)阻塞；轉(zhuǎn)動(dòng)體位觀察陰影形態(tài)；深呼吸觀察病灶陰影是否改 變；腫物有無(wú)搏動(dòng)或傳導(dǎo)搏動(dòng)）鑒別病灶位置在肺內(nèi)、胸壁或縱 隔；疑有胸腔積液時(shí)，囑病人向同側(cè)彎腰或轉(zhuǎn)動(dòng)體位作深呼吸運(yùn) 動(dòng)，以觀察液體的流動(dòng)性。對(duì)位于肺門(mén)縱隔的病變應(yīng)觀察該陰影 的活動(dòng)度，必要時(shí)可作吞鋇檢查；判斷有元肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫 大，有元隔肌矛盾運(yùn)動(dòng)；觀察心臟形態(tài)。搏動(dòng)強(qiáng)弱，有無(wú)心包積 液等。 （二）胸部調(diào)線攝片是胸部疾病調(diào)線診斷的基本方法，照 片清晰度明顯優(yōu)于透視，能顯示病灶的細(xì)徽結(jié)構(gòu)，并留下客觀記 錄。為全面觀察病變部位和形態(tài)應(yīng)攝胸部正側(cè)位片。對(duì)肺內(nèi)小病 變或胸片顯示不滿意的陰影須結(jié)合透視，必要時(shí)應(yīng)在透視下點(diǎn)片。高仟伏

8、攝影胸部正位片使肋骨、胸大肌、乳房陰影變談。增加肺野可見(jiàn)范圍。：增加肺內(nèi)病灶的清晰度，同時(shí)使氣管、主支氣 管、肺門(mén)及肺紋理顯影清晰；可發(fā)現(xiàn)普通胸片不能發(fā)現(xiàn)的病變， 可作為胸片的補(bǔ)充手段加以應(yīng)用。 （三）體層攝影當(dāng)胸部平片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊空洞（腔）病變、 肺門(mén)陰影增大，支氣管狹窄等病變，但又不能確定其性質(zhì)時(shí)，應(yīng) 考慮進(jìn)行胸部體層攝影檢查。主要是利用調(diào)線球管和調(diào)線膠片 在曝光過(guò)程中的反向運(yùn)動(dòng)來(lái)消除病變前后的重疊影像，更加仔細(xì) 地觀察病變的輪廓，空洞和鈣化以鑒別肺門(mén)血管擴(kuò)張；腫塊，淋 巴結(jié)增大以及支氣管狹窄、阻塞。受壓移位等。1。前后位體層包括病灶體層和肺門(mén)縱隔氣管分*體層。 病灶體層由胸部正側(cè)位所顯示

9、病灶位置來(lái)取層，主要顯示病變內(nèi) 部結(jié)構(gòu)及邊緣等特征；肺門(mén)縱隔氣管分*體層主要了解氣管下段 到葉支氣管有無(wú)腔內(nèi)腫瘤。阻塞。截?cái)?。扭曲變形以及縱隔肺門(mén) 有元腫大淋巴結(jié)等。 2側(cè)斜位體層了解段支氣管開(kāi)口有元異常；肺門(mén)和中間 ）支氣管周?chē)性馨徒Y(jié)；區(qū)別增大的肺門(mén)陰影的性質(zhì)與淋巴結(jié)或 肺血管等，協(xié)助纖維支氣管鏡檢查的定位。 （四）支氣管造影、根據(jù)臨床癥狀和胸片表現(xiàn)確定選用非選 擇性或選擇性支氣管造影。對(duì)支氣管內(nèi)腫瘤和胸片上肺段或肺葉 陰影鑒別診斷困難時(shí)，可選用選擇性支氣管造影，即肺段支氣管 的造形態(tài)支氣管造影操作較為復(fù)雜，病人有一定痛苦，由此產(chǎn)生 恐懼心理，不易配合檢查，而且碘造影劑有過(guò)敏反應(yīng)等缺點(diǎn)，

10、目 前已較少采用此種檢查。 CT 檢查 胸部CT對(duì)肺癌的診斷有以下作用：痰液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng) 性，而胸片及纖維支氣管鏡檢陰性， CT可查出肺內(nèi)原發(fā)瘤。 常規(guī)胸片上難以顯示肺隱蔽部位，如脊椎旁。奇靜脈食管窩等處 腫瘤，CT優(yōu)于X 線片。可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊。灶內(nèi)鈣化和小空洞 支氣管氣相等。可查明腫瘤范圍，是否侵犯胸膜。胸壁、縱隔 等，可查出少量胸水。了解肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，作出肺癌“病期評(píng)定及預(yù)測(cè)手術(shù)的可能性。CT可引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫塊穿刺活 檢，作組織病理學(xué)診斷。（一）CT平掃一般層厚10mm，間隔10mm，薄層掃描可 用15-20mm層厚，間隔152.0mm，小病灶可作重疊掃描。（二）靜脈造影增強(qiáng)cT鑒別

11、血管性病變或明確腫塊與縱 隔，肺血管的關(guān)系時(shí)采用，也可用于辨別縱隔淋巴結(jié)，對(duì)觀察氣 管隆凸下和主肺動(dòng)脈窗組淋巴結(jié)腫尤為重要。（三）cl判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)目 前仍未統(tǒng)一，一般是用大于10mm直徑的淋巴結(jié)腫作為診斷指 標(biāo)，因難以區(qū)別炎性腫大或腫瘤轉(zhuǎn)移，僅供診斷參考。 三、MRI檢查 MRI的特點(diǎn)是軟組織對(duì)比度好，元放射線，并可獲得任意 斷面的圖像。MRI由于流空效應(yīng)，無(wú)需用造影劑就可顯示血管， 對(duì)鑒別肺門(mén)縱隔內(nèi)腫物很有價(jià)值。尤其對(duì)肺上溝瘤MR1能作 冠。矢狀面掃描，清楚顯示胸壁。臂叢神經(jīng)等有無(wú)受侵）具有其 獨(dú)到之處。目前MRI尚不能替代X 線及CT掃描；主要由于肺 部的運(yùn)動(dòng)噪

12、聲大；空間分辨率低，對(duì)鈣化不敏感等。MRI對(duì)肺癌診斷的適應(yīng)范圍：CT在下列情況診斷困難 時(shí)：心臟，大血管浸潤(rùn)、胸膜、胸壁浸潤(rùn)：腫瘤和繼發(fā)性病變的 鑒別；肺門(mén)。縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。胸腔入口部腫瘤。心臟周 圍腫瘤。治療效果判定。復(fù)發(fā)及殘留腫瘤的診斷。MRI和CT對(duì)淋巴結(jié)的判斷仍以大小來(lái)評(píng)價(jià)元組織特異性。 纖維支氣管鏡檢查凡可疑為肺癌的患者，都需要作纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支 鏡）檢查，尤以早期中央型肺癌為著。纖維支氣管鏡可以仔細(xì)檢 查段和段以下支氣管。并可以比較容易地做支氣管活檢和刷片。不僅可以明確診斷，確定部位、了解癌灶侵及支氣管樹(shù)時(shí)引起的 多種細(xì)微變異及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它病灶，而且還可為外科醫(yī)師提供術(shù)前 、

13、準(zhǔn)備，在做段或葉切除考慮時(shí)所必需了解的、可能的解剖變異： 包括粘膜下血管分布。不規(guī)則支氣管分*成皺。粘膜增厚或狹 窄、模糊的軟骨環(huán)和環(huán)狀皺消失等。如果這些現(xiàn)象接近腫瘤原發(fā) 部位，則提示外科醫(yī)師應(yīng)該切除的范圍。一、禁忌證以下情況應(yīng)列為禁忌證：心肺功能?chē)?yán)重減退，全身情況極 度虛弱者。嚴(yán)重高血壓，冠心病，心律失常）主動(dòng)脈瘤，心臟 重度擴(kuò)大或顱內(nèi)高壓。高熱或重度急性上呼吸道感染者。哮 喘發(fā)作。出血凝血機(jī)制障礙。大咯血并非絕對(duì)禁忌證，但2周內(nèi)須慎重。 二、鏡檢前準(zhǔn)備 （一）體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查做全面體檢及胸部調(diào)線攝片，血 小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間。高齡或疑有心臟病者需做心電圖檢查， 肺功能不全者需做通氣功能檢查

14、及血?dú)夥治觥?（二）消除顧慮向患者說(shuō)明配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，消除顧 慮。（三）禁食術(shù)前禁食4-6小時(shí)。（四）局部麻醉先用2利多卡因溶液噴射咽喉部作粘膜 表面麻醉4次，環(huán)甲膜穿刺或纖維支氣管鏡插入氣管內(nèi)后立即注 入2利多卡因3-4m1。 （五）體位通常采用仰臥位，肩背部墊高約10km，術(shù)者站 在患者頭部施術(shù)。頸部，胸部疾患或胸部手術(shù)后及大氣道阻塞不 能平臥者可采用坐位，術(shù)者站在患者對(duì)面或后面。操作方法 （一）插人途徑一般經(jīng)鼻或口腔，小兒均經(jīng)口腔插入。必 要時(shí)可經(jīng)氣管切開(kāi)創(chuàng)口插入；對(duì)某些特殊患者（如術(shù)中大咯血 等）可先放入氣管插管，再經(jīng)插管作纖支鏡檢。 （二）纖支鏡步驟 檢查前，將已消毒好的纖支鏡的

15、物鏡 端涂以硅油，保證視野清晰。術(shù)者左手握住纖支鏡其近端操縱 部，同時(shí)用拇指撥動(dòng)角度調(diào)節(jié)鈕。右手握住鏡身將鏡送人鼻腔。 經(jīng)鼻咽到喉部或囑患者咬住口器，將纖支鏡通過(guò)口腔沿咽后壁達(dá) 喉部。先找到會(huì)厭，趁聲門(mén)張開(kāi)時(shí)，輕柔地插入氣管，緩慢向前 推進(jìn)，沿途觀察管壁及管腔情況，達(dá)隆突后轉(zhuǎn)向右或左主支氣管 開(kāi)口。一般先檢查健側(cè)，待一側(cè)檢查完畢后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。檢查 時(shí) 自上葉各段及亞段開(kāi)始逐漸順序檢查，最后檢查下葉各段，但對(duì) 欲采取標(biāo)本的病變部位應(yīng)放在最后。在檢查中，如發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)先 行攝影留檔再行活檢。刷檢，必要時(shí)可沖洗抽吸采取標(biāo)本。對(duì)有 條件者可錄像記錄。檢查完畢退鏡時(shí)，應(yīng)注意觀察氣管，聲門(mén)下 及聲門(mén)區(qū)有無(wú)異

16、常。檢查后禁食2小時(shí)，囑告患者鏡檢后送痰3 天（清晨）找癌細(xì)胞。肺癌在內(nèi)鏡下的特征 （一）增生型有新生物向腔內(nèi)突出，根據(jù)腫物形態(tài)分為： 肉芽型：息肉樣腫物突人腔內(nèi)堵塞管腔，表面光滑，色鮮紅或 粉紅，表面覆有偽膜；菜花型：腫瘤呈菜花樣突人腔內(nèi)，表面 高低不平附有偽膜，堵塞管腔；結(jié)節(jié)型：腫物呈結(jié)節(jié)樣增生 有時(shí)數(shù)個(gè)相連占據(jù)管腔一部分，也有散在，少有偽膜。二浸潤(rùn)型腫瘤明顯向腔內(nèi)突出，氣管壁表現(xiàn)為：粘 膜水腫：粘膜充血、肥厚，軟骨環(huán)不清，管壁活動(dòng)差，偶見(jiàn)血性 分泌物。粘膜增厚：粘膜呈局限性增厚、粗糙，表面凸凹不 平，軟骨環(huán)消失，管壁活動(dòng)差，管腔狹窄，有血性分泌物。粘 膜呈縱行皺壁：管壁粘膜明顯增厚，似橡

17、皮樣改變，出現(xiàn)縱行皺 襞，管腔明顯狹窄甚至閉塞。 （三）外壓征氣管腔或支氣管腔由于外壓膨出明顯變形， 但粘膜表面正常。并發(fā)癥及其處理 （一）喉痙攣常見(jiàn)于反復(fù)插管和操作粗魯。表現(xiàn)為缺氧和 紫紂，此時(shí)應(yīng)立即給予吸氧，情況嚴(yán)重時(shí)立即拔出纖支鏡，給予 相應(yīng)措施對(duì)證處理。（二）出血 局部粘膜刷破或癌腫活檢后出血，一般出血量 不多、偶見(jiàn)大量出血應(yīng)緊急處理：臥向患側(cè)，防止血液流人對(duì) ：側(cè)肺“局部滴入0.01腎上腺素5m1，也可反復(fù)數(shù)次。靜脈 、注人腦下垂體后葉素5一10單位溶于葡萄糖20m1，10分鐘內(nèi)注 ：完。出血對(duì)不可立即拔出纖支鏡，用吸引器吸出血液防止窒 息、但有時(shí)因纖支鏡的刺激導(dǎo)致不斷咳嗽出血，故應(yīng)

18、根據(jù)具體情 視況判斷、。大出血危急時(shí)，可用雙腔插管向?qū)?cè)肺供氧。（三）氣胸活檢過(guò)深，偶可損傷胸膜，患者表現(xiàn)為胸痛； 應(yīng)立即放松活檢鉗給予X 線透視。如發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)作相應(yīng)治療， 這多見(jiàn)于纖支鏡肺活檢（TBLB）。（四）心跳驟停、麻醉不完全。刺激強(qiáng)烈時(shí)可引起心跳驟停， 應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇處理。有冠狀動(dòng)脈疾患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，操作輕 柔，縮短操作時(shí)間。 支鏡檢查的種類部位不同鏡檢分為4種。（一）經(jīng)纖支鏡作活檢（TBB） 估計(jì)病變位于亞段支氣管 以上時(shí)用此方法。（二）經(jīng)纖支鏡作肺活檢（TBLB） 用于肺彌漫性病變和 位于亞段以下的外周性結(jié)節(jié)灶，塊狀灶。（三）經(jīng)纖支鏡灌洗檢查T(mén)BAL） 用于舌葉或中葉肺彌 ，漫性

19、病變的檢查。（四）經(jīng)纖支鏡針吸作細(xì)胞學(xué)檢查（TBNA） 用于表面光 猾的粘膜下浸潤(rùn)；注意防止穿破壁外血管。 小陳 2004-5-27 17:42:00 血清學(xué)檢查此類檢查方法目前尚處于研究階段，僅作簡(jiǎn)要介紹。一、血清唾液酸測(cè)定： 正常人血清唾液酸水平為521士78mg/100m1，一般在 65mg100ml以下者為正常，65-70mg100ml為可疑， 70mg 100ml以上為異常（陽(yáng)性）。二、血清癌胚抗原CEA） 。 測(cè)定血漿含量在5ugml以下為正常范圍，10ugml以上 為可疑肺癌。國(guó)內(nèi)有CEG-DEA診斷藥盒供應(yīng)做血清cEA檢 測(cè)，我們檢測(cè)肺患者52例，陽(yáng)性率為538。三、血清電泳致

20、緩因子 采用血清電泳法檢測(cè)正常人陽(yáng)性率為31.6%，肺癌患者為 91.8%，差異極為顯著（P0001），可作為肺癌診斷的輔助 指標(biāo)之一。四、血清肌酸激酶（CKBB）同工酶測(cè)定 對(duì)小細(xì)胞肺癌有一定價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)調(diào)線片陰性的患者， 小細(xì)胞肺癌所產(chǎn)生的肌酸激酶BB同功酶比其它類型的肺癌要高 10100倍。五、血清鐵蛋白的測(cè)定 一般男性240ugm1，女性120ug/ml為正常值，肺癌患者鐵 蛋白升高陽(yáng)性率為72100，不能切除的肺癌病例有80%大 于700ugm1。 （張明和） 第五節(jié)肺癌臨床分期為了準(zhǔn)確地反映肺癌的病變范圍和程度，以利于制定適當(dāng)?shù)?治療方案并估計(jì)預(yù)后，國(guó)際抗癌聯(lián)盟多次對(duì)肺癌的TNM

21、分期系 統(tǒng)作過(guò)修改和補(bǔ)充。1986年公布的第四版肺癌國(guó)標(biāo)TNM分期 系統(tǒng)較好地反映了肺癌病灶范圍病情輕重以及預(yù)后，因此得到 了廣泛的應(yīng)用。本書(shū)所用分期標(biāo)準(zhǔn)也采用該分期系統(tǒng)。一、 TNM系統(tǒng) ：（一）T代表原發(fā)肺部病灶，根據(jù)腫瘤的大小，對(duì)周?chē)?官組織的直接侵犯與否及范圍文可分為以下7類。 1 Tx，從支氣管肺分泌物中找到惡性細(xì)胞，但調(diào)。胸片和支 氣管鏡中不能發(fā)現(xiàn)病灶。2 T0根據(jù)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能肯定來(lái)自肺，但肺 內(nèi)未能找到原發(fā)病灶3 Tis源位癌的病變局限于粘膜，未及粘膜下層者。 4 T1腫瘤最大直徑3cm，四周?chē)苑闻K或臟層胸膜；在纖支鏡鏡檢時(shí)，病變范圍的遠(yuǎn)端未侵犯到葉支氣管5T2腫

22、瘤最大直徑3cm，或不論腫瘤大小但侵及臟層 胸膜，或累及肺門(mén)區(qū)伴不張或阻塞性肺炎。纖支鏡中顯示腫瘤的 近端在葉支氣管以內(nèi)或距離隆突至少2cm。如有肺不張或阻塞性 肺炎其范圍應(yīng)小于一側(cè)全肺。 6T3 不論腫瘤大小，有較局限的肺外侵犯，如胸壁（包 括未侵及椎體的肺上溝瘤）、橫隔、縱隔胸膜。心包，而不侵及 心臟、大血管，氣管，食管和椎體?；蚰[瘤在主支氣管內(nèi)，距隆 突2cm，但未侵及隆突者。T3屬手術(shù)切除之類。7T4 不論腫瘤大小，但有廣泛的肺外侵犯，包括縱隔 障、心臟、大血管、氣管、食管、椎體（包括肺上溝瘤），隆突 和惡性胸腔積液。凡胸腔積液反復(fù)幾次不能找到癌細(xì)胞，液體既 非血性也非滲出液者，不能列

23、為T(mén)4。（二）N代表區(qū)域性（即胸內(nèi)）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，根據(jù)受累 淋巴結(jié)部位可分為以下4類： 1 N0胸內(nèi)元淋已結(jié)轉(zhuǎn)移。 2無(wú)轉(zhuǎn)移或直接侵犯到支氣管旁或和同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)。 3N2 轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋已結(jié)。 4凡轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)或?qū)?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)。對(duì)側(cè)或 同側(cè)的前斜角肌或鎖骨上淋已結(jié)。 （三）M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 1 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、要標(biāo)明轉(zhuǎn)移部位。二、TNM分期 隱匿癌： TxN0M00期： TisN0M0。 I期：T1N0M0 T2N0M0 期：T1N1M0 T2N1Mna期：T3N0M0 T3N1M0， T1-3N2M0 6期：任何TN3M0 T4，任何N 任

24、何M 期： 任何T任何NM1肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組見(jiàn)圖1。上述分期系統(tǒng)（表1）經(jīng)過(guò)10余年臨床應(yīng)用，較好地適應(yīng) 了臨床要求。為臨床醫(yī)師和研究人員提供了極大的幫助。但實(shí)踐 中也發(fā)現(xiàn)該分期系統(tǒng)仍有不妥之處。為了更準(zhǔn)確地判斷病變程度 和預(yù)后， Mountain等于1997年發(fā)表了修訂后的肺癌分期系統(tǒng)， 并為UICC所采用。修訂后的肺癌分期系統(tǒng)見(jiàn)表2。肺瘤TNM分期系統(tǒng)Ulcc，1986I期：TINOMO 12NOM0期：T1NIM0 T2NIM0 期：a： T3N0M0 T3N1M0 T1 ，3N2MO b：任何TN3 M0， T4任何NM0 期：任何T任何NM1表2新的分期系統(tǒng)（Ulcc 5th

25、ed 1997） I期： a TiN0M0 16：T2N0M0 u期：a ：T1-2NlM0 b：T2NIM0，T3NOM0期： a ：T1-3N2M0 ，T3N1MO b： T，任何NMo，任問(wèn)TN3M。期：任何T任何NM1 新的分期系統(tǒng)補(bǔ)充或改進(jìn)之處主要有：T分期中，有關(guān)肺內(nèi) 衛(wèi)星灶的分期改為不論原發(fā)灶大小，如同一肺葉內(nèi)有衛(wèi)星灶，一 律定為T(mén)。如結(jié)節(jié)位于同側(cè)肺而非原發(fā)肺葉內(nèi)側(cè)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 定為M。惡性心包積液與惡性胸腔積液意義相同，均為T(mén)4。肺癌淋巴結(jié)分為14組，l-9組為縱隔淋巴結(jié)，均包裹在縱隔胸膜 內(nèi)。10-14組為肺門(mén)及肺內(nèi)淋巴結(jié)，均在縱隔胸膜返折以遠(yuǎn)。原1期肺癌包括T1N0M0和T

26、2N0M0，因T1N0M0預(yù)后優(yōu)于 T2 N0 M0 。故在新分期中將其分為a和Ib兩亞組：同理，原皿 期患者也分為a和b兩亞組。而原a期中的T3N0M0組， 因預(yù)后與b相當(dāng)，故將其移入b組。其余分期與原分期系統(tǒng) 相同。新的肺癌國(guó)際分期系統(tǒng)比舊標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確、實(shí)用，國(guó)際抗癌 聯(lián)盟已將其向全世界推廣。為規(guī)范肺癌臨床診治原則， 同時(shí)也為 方便國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流和協(xié)作，建議在今后的臨床工作和研究中 統(tǒng)一采用這一最新的肺癌分期系統(tǒng)。 有關(guān)小細(xì)胞肺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去一直采用國(guó)際肺癌研究會(huì)修 訂的分期系統(tǒng)（表3）。表3小細(xì)胞肺癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)1998 臨床分期 病灶范圍 局限期 病灶限于一側(cè)胸腔，但包括1有無(wú)同

27、惻或?qū)?cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2有無(wú)同例胸腔積液 廣泛期 病變超越局限期范圍 近年來(lái)，由于小細(xì)胞肺癌綜合治療的進(jìn)展及其生存率的提 高，不少學(xué)者建議也采用肺癌TNM分期系統(tǒng)對(duì)小細(xì)胞肺癌進(jìn)行 更為詳細(xì)的分期以指導(dǎo)臨床治療并判斷預(yù)后。 （張明和焦小龍） 第六節(jié)病理組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷 一、病理診斷方法 （一）痰細(xì)胞學(xué)檢查詳見(jiàn)細(xì)胞學(xué)檢查。 （二）纖維支氣管鏡活檢此種方法適用于中心型肺癌（發(fā) 生在次段支氣管以上的肺癌），是肺癌最可*的診斷方法之一。 此法不僅可以定位，且可確定肺癌的類型，為下一步治療提供依 據(jù)乙對(duì)于周?chē)头伟?，近年也用此法穿過(guò)支氣管壁從肺實(shí)質(zhì)腫瘤 取材進(jìn)行活檢。 （三）經(jīng)皮肺穿活檢適用于周

28、圍型肺癌的患者，在調(diào)線透 視下、CT電視直視下或口超引導(dǎo)下進(jìn)行，用細(xì)針經(jīng)皮穿人肺腫 塊內(nèi)吸取組織作涂片細(xì)胞檢查或制成切片診斷。（四）開(kāi)胸切除活檢有些肺癌病例，特別是周?chē)筒≡睿?術(shù)前未獲確診，術(shù)中在行腫瘤切除的同時(shí)；可取材作冰凍或快速 石蠟切片進(jìn)行診斷，如為癌腫。再擴(kuò)大切除范圍。 （五）淺表淋巴結(jié)穿刺在頸部。鎖骨上及其他部位發(fā)現(xiàn)可 疑癌性淺表淋巴結(jié)腫大時(shí)可行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。用注射器經(jīng) 皮穿人腫塊。左手固定注射器，右手拉出注射器芯至2030ml處使之呈負(fù)壓狀態(tài)，從多個(gè)方向吸取并反復(fù)抽拉針芯吸出細(xì)胞， 然后將抽吸物涂在載玻片上，每例制片3-4張。如抽出物中有 組織碎片可制成組織切片診斷。本法快

29、速，低廉；合并癥少，確 診率較高，宜推廣應(yīng)用。 （六）電鏡檢查有條件的單位對(duì)肺癌組織可爭(zhēng)取做電鏡檢。（七）兔疫組織化學(xué)檢查、有些分化較差的肺癌，在常規(guī)染 色切片不易辨清其組織學(xué)類型，可用特殊蛋白或標(biāo)記抗體進(jìn)行檢 查，對(duì)肺癌的分類提供參考。如肺鱗癌對(duì)高分子量角蛋白及包殼 素呈陽(yáng)性反應(yīng)。 。； 肺腺癌對(duì)低分子量角蛋白（CK18）。等上皮膜抗原（EMA）。 癌胚抗原（CEA）和分泌成分呈陽(yáng)性反應(yīng)。類癌對(duì)KeRatin（角 蛋白）、5一HT（5一羥色胺）、NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、 chromogranin （CgA）（嗜鉻粒細(xì)胞蛋白A）、Leu7及riellrOfila。 ments（NF）等

30、呈陽(yáng)性反應(yīng)。小細(xì)胞癌對(duì)角蛋白。神經(jīng)絲、Leu7 及NSE等可呈陽(yáng)性反應(yīng)。 二、肺癌的組織來(lái)源 目前認(rèn)為，人肺能發(fā)生腫瘤的細(xì)胞有4種，即基底細(xì)胞和小 粘液顆粒細(xì)胞，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（亦名Kulchitskv細(xì)胞）及H 型肺泡上皮（包括Clara細(xì)胞）。根據(jù)細(xì)胞起源和分化特征，肺 癌可分為3種類型，即來(lái)自基底細(xì)胞及或小粘液顆粒細(xì)胞可 發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌或腺癌。來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可發(fā)生類癌，小 細(xì)胞癌等。來(lái)自Clara細(xì)胞及2型肺泡上皮的癌，稱為細(xì)支氣 管肺泡癌。 三、大體分型肺癌根據(jù)發(fā)生的部位可分為中央型及周?chē)蛢尚?。中央型?癌主要是鱗癌，大、小細(xì)胞癌及類癌，部分為腺癌。此型肺癌可 經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查或纖

31、支鏡活檢明確診斷；周?chē)头伟┲饕羌?xì)支 氣管肺泡癌。腺癌，也有部分鱗癌，大、小細(xì)胞癌及類癌。此型 肺癌在痰細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)一般不易找到癌細(xì)胞，纖支鏡檢查也有困難。如果癌灶為較大的孤立結(jié)節(jié)，可做經(jīng)皮肺穿刺活檢或細(xì)胞學(xué) 檢查明確診斷，還可在手術(shù)中做冰凍切片或快速石蠟切片確診。 根據(jù)肺癌腫塊的大??；形態(tài)及浸潤(rùn)的范圍，在大體形態(tài)上可 把肺癌分為5種類型。 （一）結(jié)節(jié)型多在外周部，）般呈球形，邊緣可呈小分葉 狀，直徑一般小于5cm，與周?chē)M織分界清楚。（二）巨塊型較多見(jiàn)，腫塊直徑一般大于5cm，與周?chē)?組織有時(shí)分界不清，常伴有明顯壞死1，甚可形成空洞，此型多為 鱗癌。（三）彌漫型癌腫在肺內(nèi)呈彌漫性浸潤(rùn)使肺

32、組織實(shí)變，在 影像學(xué)檢查時(shí)類似大葉性肺炎或融合性支氣管肺炎所見(jiàn)，與周?chē)?肺組織無(wú)明顯分界，一般多為細(xì)支氣管肺泡癌。 （四）支氣管內(nèi)息肉樣型亦稱管內(nèi)型。少見(jiàn)）腫瘤呈息肉 狀或菜花狀生長(zhǎng)突人腔內(nèi)，并可有粗細(xì)長(zhǎng)短不一的蒂?？捎泄鼙?侵犯但向管外擴(kuò)散輕微，主要是鱗癌。 （五）管壁浸潤(rùn)型腫瘤組織明顯地破壞支氣管并侵入周?chē)?肺組織，但在腫瘤切面上仍能清楚地辨認(rèn)支氣管，特別是殘留的 支氣管軟骨。 四、組織學(xué)類型 1981年WHO對(duì)肺癌提出以下組織學(xué)分類。 （一）不典型增生和原位癌 （二）惡性腫瘤1鱗狀細(xì)胞癌（表皮樣癌）。簡(jiǎn)稱鱗癌。 變異型：梭形細(xì)胞癌。 2小細(xì)胞癌雀麥細(xì)胞癌。中間細(xì)胞癌6、復(fù)合雀麥 細(xì)胞癌。

33、 3 腺癌腺泡狀腺癌。乳頭狀腺癌。細(xì)支氣管肺泡 細(xì)胞癌。實(shí)體癌伴粘液形成。 4大細(xì)胞癌：巨細(xì)胞癌。透明細(xì)胞癌。 5腺鱗癌6。類癌7。支氣管腺癌腺樣囊性癌。粘液表皮樣癌。其他。8。其他， 另外，根據(jù)光鏡及電鏡對(duì)肺癌的觀察，并結(jié)合兔疫組織化學(xué) 標(biāo)記檢查，按其組織發(fā)生及分化表型對(duì)肺癌分類。 （1）來(lái)自支氣管表面上皮的癌（具有腺。鱗分化特征）鱗 癌：分化好的。中分化的和分化差的。腺癌：分腺癌和實(shí)性粘 液細(xì)胞癌。腺鱗癌。大細(xì)胞癌：巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌。 （2）來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌（具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征） 分化好的為類癌。中分化的為不典型類癌。分化差的 為小細(xì)胞癌。 （3）來(lái)自細(xì)支氣管c1ara細(xì)胞和

34、2型肺泡細(xì)胞的癌一細(xì)支 氣管肺泡癌c1ara細(xì)胞型。2型肺泡細(xì)胞型。粘液細(xì)胞 型?；旌闲?。（4）其他 五、各型的組織學(xué)定義 （一）不典型增生和原位癌 1上皮不典型增生上皮內(nèi)出現(xiàn)分化較低的細(xì)胞，核大濃 染）染色質(zhì)增多，核漿比例增大，可見(jiàn)核分裂，細(xì)胞極向紊亂以 至消失。 2原位癌指癌變僅位于粘膜上皮層內(nèi)，常浸潤(rùn)上皮全層， 尚未波及到粘膜下層。 （二）鱗狀細(xì)胞癌按組織學(xué)分化程度分3級(jí)。1高分化：癌巢分層明顯，巢內(nèi)見(jiàn)有角化現(xiàn)象或癌珠，或 見(jiàn)有細(xì)胞間橋存在。2中分化介于高。低分化之間。 3低分化癌巢內(nèi)元角化現(xiàn)象或癌珠形成，癌組織呈片或 巢狀，大部分難辨出鱗癌特征，如有單個(gè)細(xì)胞的角蛋白形成，有 助于鱗癌的

35、診斷。4梭形細(xì)胞（鱗狀）癌為鱗癌的一種特殊類型，特點(diǎn)是 癌細(xì)胞呈梭形，具肉瘤樣的生長(zhǎng)排列，細(xì)胞明顯多形，有異常核 分裂。 鱗癌對(duì)高分子量角蛋自及包殼素呈陽(yáng)性反應(yīng)。電鏡下癌細(xì)胞 漿內(nèi)含有張力微絲束及角質(zhì)顆粒等成分，細(xì)胞間有橋粒連接。 （三）腺癌腺癌不論分化高低，總能見(jiàn)有腺樣結(jié)構(gòu)。 1腺泡狀腺癌以腺癌結(jié)構(gòu)為主（即腺泡或腺管），可伴有 或不伴有乳頭狀或?qū)嵭詤^(qū)。2乳頭狀腺癌以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主的腺癌，可見(jiàn)砂粒體。3。粘液性腺癌在腺結(jié)構(gòu)中含有分泌的粘液，其中漂浮有 腺癌細(xì)胞。4，實(shí)性粘液細(xì)胞癌是一種分化差的腺癌，缺乏腺泡及乳 頭結(jié)構(gòu)，由印戒狀粘液細(xì)胞構(gòu)成實(shí)性巢。 5。實(shí)體癌伴粘液形成癌細(xì)胞呈實(shí)性巢狀，核大，

36、核仁明 顯，胞漿豐富，排列緊密，在許多癌細(xì)胞內(nèi)含有粘液空泡，故可 與大細(xì)胞癌鑒別。 腺癌對(duì)低分子量的角蛋白、EMA、CEA及分泌成分呈陽(yáng)性 反應(yīng)，有時(shí)可共同表達(dá)Keratin及Vimentin，另外還能表達(dá) LewisX和Y血型抗原，也有鑒別診斷價(jià)值。 （四）細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡癌在WHO中列為腺 癌的一個(gè)亞型，但是它與普通腺癌的形態(tài)學(xué)不同，且具不同的亞 型，對(duì)預(yù)后亦有重要的關(guān)系，近年研究認(rèn)為此型與腺癌的組織起 源亦不相同，應(yīng)作為肺癌中能獨(dú)立存在的一個(gè)類型。根據(jù)組織結(jié) 構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)可分為4個(gè)亞型。1肺泡型癌細(xì)胞分化較好，呈柱狀或高柱狀，沿原肺泡 壁生長(zhǎng)，形成與正常肺組織相似的肺泡樣結(jié)構(gòu)

37、，不侵及間質(zhì)。2乳頭狀型仍可見(jiàn)肺泡樣結(jié)構(gòu)，突出的特點(diǎn)是癌組織形 成許多大小不等的乳頭狀伸人肺泡腔內(nèi)，有的乳頭尚未分支，其 中軸為纖細(xì)的纖維血管間質(zhì)。 上兩型用PAS及奧辛藍(lán)染色，癌細(xì)胞呈陰性。 3粘液細(xì)胞型肺泡壁上覆有高柱狀粘液細(xì)胞，分布廣泛， 也可僅有少數(shù)細(xì)胞散布于少數(shù)肺泡壁上，肺泡腔中也可見(jiàn)粘液J 約有13的病例肺泡內(nèi)粘液背景上見(jiàn)有砂粒體）癌細(xì)胞及細(xì)胞 外粘液對(duì)PAs及奧辛藍(lán)染色均呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。 （五）腺鱗癌腺鱗癌是指同一腫瘤中具有腺癌和鱗癌兩種 成分的癌，兩者數(shù)量大致相等。如果鱗癌中偶見(jiàn)含有產(chǎn)生粘液的 細(xì)胞，或腺癌中含有小灶性鱗狀化生，則應(yīng)按其主要成分來(lái)命 名。 （六）小細(xì)胞癌根據(jù)細(xì)胞形

38、態(tài)可分3型。1.淋巴細(xì)胞樣或燕麥細(xì)胞型癌細(xì)胞較小，圓形或卵圓形， 似淋巴細(xì)胞，但比小淋巴細(xì)胞大，核致密呈圓形或卵圓形，可帶 棱角，染色質(zhì)彌散分布而核仁不明顯，胞漿稀少或看不清，分裂 象多見(jiàn)。癌細(xì)胞常彌漫分布成實(shí)性片狀，也可呈條索狀，小 梁 狀，常見(jiàn)壞死?；顧z標(biāo)本中常因擠壓使癌細(xì)胞變形。2中間細(xì)胞型由小 細(xì)胞組成，細(xì)胞核與燕麥細(xì)胞癌相似， 胞漿較豐富，細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則呈多角形或棱形（國(guó)內(nèi)有學(xué)者將其 分為梭形細(xì)胞形及多角細(xì)胞型）。 對(duì)有燕麥細(xì)胞癌與中間細(xì)胞型混合的腫瘤，應(yīng)歸人中間細(xì)胞 型。 3復(fù)合燕麥細(xì)胞癌有明確的燕麥細(xì)胞癌成分和鱗癌和或 腺癌成分的腫瘤。關(guān)于小細(xì)胞癌的亞型一直存在分歧，國(guó)際肺癌研究

39、病理學(xué)會(huì) 推薦以下分型：小 細(xì)胞癌，包括大部分以前的燕麥細(xì)胞型及中 間型?；旌闲孕?細(xì)胞大細(xì)胞癌，含有典型的J、細(xì)胞癌直至具 有明顯核仁的大細(xì)胞，復(fù)合性小 細(xì)胞癌，在典型的J、細(xì)胞癌成 分中，混有分化性鱗癌或腺癌。 此組癌細(xì)胞對(duì)NF（neurofi1ament）。 Leu7及NsE呈陽(yáng)性反 應(yīng)，對(duì)角蛋白也顯示陽(yáng)性反應(yīng)。 在電鏡下多數(shù)病例中有些癌細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)有少數(shù)致密核心神經(jīng)分 泌顆粒，胞漿內(nèi)細(xì)胞器稀少，偶見(jiàn)橋粒連接，無(wú)基膜。 （七）大細(xì)胞癌癌細(xì)胞大，呈多形性，細(xì)胞核大，核仁明顯，胞漿豐富，細(xì)胞界限清楚。無(wú)鱗癌、小細(xì)胞癌或腺癌的特 征，可分為兩個(gè)亞型。 1巨細(xì)胞型癌細(xì)胞更大，具有明顯多形性及奇異的瘤

40、巨 細(xì)胞，胞漿中有單核、雙核或多核，癌細(xì)胞彌漫成片如肉瘤，常 見(jiàn)有中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。 2透明細(xì)胞型癌組織主要或完全由胞漿透明或泡沫狀細(xì) 胞構(gòu)成，呈實(shí)性片狀，細(xì)胞較大。組織化學(xué)證實(shí)這種透明細(xì)胞常 含有糖原，也可含粘液，此型罕見(jiàn)。 （八）類癌一種源于正常支氣管粘膜中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞 的腫瘤，分化好，惡性程度低，可分為中央型，周?chē)图拔⒘鲂?3種。1中央型類癌癌細(xì)胞較小，大小。形狀一致，胞核位于 中央呈圓形或卵圓形，分裂象罕見(jiàn)，胞漿中等量，透亮或嗜伊紅 顆粒狀。癌細(xì)胞排列呈實(shí)性巢，彌漫片狀，或?qū)嵭詶l索，小梁 狀，有的可見(jiàn)小的腺樣或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于血管。此外， 還有些特殊類型的類癌包括：嗜酸性細(xì)胞

41、類癌。梭形細(xì)胞類 癌。透明細(xì)胞類癌。粘液細(xì)胞類癌。乳頭狀類癌。類癌對(duì)Keratin、5一HT， NSE、 CgA、Synaptophysin。 Leu7及NF等具有不恒定的反應(yīng)性，其中NSE、CgA陽(yáng)性反應(yīng) 有診斷價(jià)值。如果類癌對(duì)CEA顯示陽(yáng)性反應(yīng)，則提示此癌具有 較強(qiáng)的侵襲性，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在電鏡下類癌細(xì)胞漿內(nèi)含有 較多的神經(jīng)分泌顆粒，直徑1oo- 450nm，并可見(jiàn)微絲。微管， 細(xì)胞基底部可見(jiàn)基膜。2.周?chē)皖惏┌┘?xì)胞呈梭形，猶如平滑肌細(xì)胞，易誤為 平滑肌瘤，但類癌細(xì)胞排列不規(guī)則，細(xì)胞有一定程度的多形性， 偶見(jiàn)核分裂象，問(wèn)質(zhì)較豐富，且主、間質(zhì)分界清楚。3。微瘤型類癌此型類癌是神經(jīng)分泌細(xì)

42、胞局灶性增殖，很 少見(jiàn)。其發(fā)生常與支氣管擴(kuò)張或纖維化有關(guān)。腫瘤常多發(fā)，瘤最 大者，直徑不超3- 4mm。一般為良性， 偶見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（九）不典型類癌癌細(xì)胞較小，但比小細(xì)胞癌的細(xì)胞稍大，排列呈巢或條索、小梁狀，具器官樣結(jié)構(gòu)，常見(jiàn)有菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)一 細(xì)胞核深染，分裂象多見(jiàn)，癌巢中央常有壞死。癌細(xì)胞有時(shí)可呈 梭形細(xì)胞，巢邊緣細(xì)胞可呈柵狀排列者。此癌的惡性程度介于類 癌與小細(xì)胞癌之間。 （十）支氣管腺癌1腺樣囊性癌大多發(fā)生在主支氣管內(nèi)，是最常見(jiàn)的一種 唾腺型腫瘤。癌細(xì)胞較小，呈實(shí)性條索，腺管或大小不等的篩狀 結(jié)構(gòu)片塊，管狀結(jié)構(gòu)常含有嗜伊紅性PAS陽(yáng)性分泌物。腫瘤常 在支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并可累及氣

43、管，轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)及 肺實(shí)質(zhì)者常見(jiàn)。2粘液表皮樣癌腫瘤中同時(shí)具有鱗狀細(xì)胞，粘液分泌細(xì) 胞及中間型細(xì)胞，可分為低度惡性及高度惡性兩型，粘液細(xì)胞較 多者為低度惡性，粘液細(xì)胞少，鱗狀細(xì)胞多者為高度惡性。 六、肺癌的細(xì)胞學(xué)檢查 肺癌的細(xì)胞學(xué)檢查主要有脫落細(xì)胞及針吸細(xì)胞學(xué)兩種，脫落 細(xì)胞學(xué)的標(biāo)本包括痰液，纖支鏡刷片，支氣管吸出液及灌洗液 等；穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本包括支氣管粘膜下穿刺，經(jīng)胸壁肺穿刺、淋、 巴結(jié)穿刺。皮下腫塊穿刺以及胸腔液。心包液穿刺等。 小陳 2004-5-27 17:42:00 （一）痰標(biāo)本的采集和制片痰標(biāo)本的質(zhì)量直接影響結(jié)果的 準(zhǔn)確性。痰液要新鮮，一般收集清晨痰，患者刷牙后，深呼吸， 用力

44、咳出肺深部的痰，常規(guī)連續(xù)3天；也可在病人就診時(shí)。深咳 出痰液送檢。少數(shù)無(wú)痰病人可試用法痰劑或霧化等法引痰，效果 良好。痰液應(yīng)及時(shí)送檢，避免久置后痰液內(nèi)細(xì)胞自溶。應(yīng)從各種 性狀的痰液中挑選白色、灰白色帶血絲成分或透明粘液制片，檢 出陽(yáng)性率高。 （二）肺癌細(xì)胞的形態(tài)特征惡性瘤細(xì)胞的主要特征是形態(tài)上的間變，體表現(xiàn)為胞漿及胞核的變化及細(xì)胞間相互的變 化。細(xì)胞體積較一般呼吸道常見(jiàn)細(xì)胞為大，但大小不一，胞核相較大，大小不一，形態(tài)也各異，但小細(xì)胞癌的核相反較小，核 染色質(zhì)增加，分布不勻，核濃染，核仁增大，數(shù)目增多，核膜增厚，核分裂增多。胞漿量增多或減少，不同癌細(xì)胞形態(tài)不一，圓 形、多邊形、不規(guī)則形等，胞漿內(nèi)

45、有包涵物，腺癌可見(jiàn)胞漿空 泡。鱗癌可見(jiàn)蝌蚪狀、長(zhǎng)纖維狀、球拍狀等奇異細(xì)胞，還可見(jiàn)裸 核癌細(xì)胞。1鱗狀細(xì)胞癌癌細(xì)胞多單個(gè)散在，較少成群，高分化鱗 癌可見(jiàn)到如下幾種癌細(xì)胞：圓形癌細(xì)胞，較多見(jiàn)，核圓形或卵 圓形，大小不等，染色質(zhì)增多，分布不勻，胞漿較少，核漿比 明顯增大。蝌蚪形癌細(xì)胞，少見(jiàn)，一端膨大如頭，內(nèi)有一個(gè)大 而畸形的核，染色深，可雙核或多核，另一端細(xì)長(zhǎng)似尾，胞漿紅 染。梭形及纖維形（或蛇形）癌細(xì)胞，呈梭形或蛇形，胞漿紅 染，核不規(guī)則長(zhǎng)形，深染。角化癌細(xì)胞，形態(tài)、大小不一，多 為不規(guī)則形或多邊形，胞漿紅染，核大，可有畸形，深染。癌珠（或稱癌性角化珠）為一團(tuán)癌細(xì)胞，中央為角化的圓形癌細(xì) 胞，紅染

46、，周?chē)鸀榻腔乃笮巍㈤L(zhǎng)形細(xì)胞層層圍繞，似洋蔥皮 樣。另外，偶見(jiàn)多核巨細(xì)胞或透明細(xì)胞。低分化鱗癌主要為圓形 癌細(xì)胞，少數(shù)可見(jiàn)小梭形細(xì)胞或不整形癌細(xì)胞。 2腺癌高分化腺癌的癌細(xì)胞成團(tuán)重疊排列，其中可見(jiàn) 典型的乳頭狀或腺管狀排列，細(xì)胞圓形或卵圓形，大小差異明 顯，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)大小不一的粘液空泡，核被空泡擠向一邊，核 圓、卵圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁明顯。低分化腺癌多為 單個(gè)散在癌細(xì)胞，少數(shù)成團(tuán)排列，多形性明顯，染色質(zhì)粗顆粒 狀，有多個(gè)孩仁。 3細(xì)支氣管肺泡癌癌細(xì)胞小圓，卵圓形，成團(tuán)及散在分 布，細(xì)胞及核輕度大小不等，異型性不明顯，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀， 核仁不明顯，胞漿內(nèi)常有空泡，有時(shí)癌細(xì)胞呈乳頭狀排列。

47、 4小細(xì)胞癌細(xì)胞體積很小，大小不等，核染色深，可呈 圓形、梭形、瓜子形或不規(guī)則形，胞漿很少，形如“裸核”，癌 細(xì)胞常成片排列或呈索狀、串珠狀或鑲嵌狀排列。 5大細(xì)胞癌細(xì)胞體積較大，大小不等，呈多形性，卵圓 形或多角形，癌細(xì)胞彌散分布，也可呈疏松團(tuán)狀，細(xì)胞很少重 疊，核圓、卵圓形，泡沫狀，不規(guī)則，染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁明 顯，常多個(gè)，胞漿少，可見(jiàn)胞漿空泡或吞噬現(xiàn)象。 6未定型癌上述各型皆因具有典型特征。涂片標(biāo)本有時(shí) 因細(xì)胞分化差，形態(tài)沒(méi)有特征性很難定型，只能稱“未定型”。 或“未分化”或“分化差”等。 （三）細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告分級(jí)法的含義在細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告中， 一般用分級(jí)法來(lái)表示，常用3級(jí)法、4級(jí)法及5

48、級(jí)法。 13級(jí)診斷法即未見(jiàn)癌細(xì)胞（陰性），可疑癌細(xì)胞及發(fā)現(xiàn) 癌細(xì)胞（陽(yáng)性）。 24級(jí)診斷法 級(jí)（陰性）：正常范疇或炎性增生。 級(jí) （核異質(zhì)細(xì)胞或間變）：核異質(zhì)細(xì)胞的核仁增大，染色 質(zhì)增多，胞漿變化較小，分化成熟，這種胞漿較成熟而核不成熟 的現(xiàn)象，細(xì)胞學(xué)上稱為“核異質(zhì)細(xì)胞”，一般將核異質(zhì)細(xì)胞分輕 度及重度兩級(jí)。 級(jí) （可疑癌細(xì)胞）：胞核和胞漿的變化有力地提示惡性， 但數(shù)量較少，肯定陽(yáng)性有困難者，這類患者需重新檢痰或活檢確 診。 級(jí)（陽(yáng)性）：找到典型癌細(xì)胞。 35級(jí)分類法 級(jí)：未見(jiàn)異型性或不正常的細(xì)胞。 級(jí)：細(xì)胞有異型性，但無(wú)惡性指標(biāo)。 級(jí)：懷疑惡性，但證據(jù)不足。 級(jí)：高度提示惡性細(xì)胞。 級(jí)：肯定

49、惡性細(xì)胞。 （四）胸液細(xì)胞學(xué)檢查檢查的目的是在胸液內(nèi)查找腫瘤細(xì) 胞，根據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)初步推測(cè)腫瘤原發(fā)部位，供臨床鑒別診斷 參考。1標(biāo)本采集及制片胸液抽出后應(yīng)立即送檢，檢查者在 收到標(biāo)本后必須迅速進(jìn)行處理，防止細(xì)胞破壞影響診斷。標(biāo)本 23 瓶?jī)?nèi)先加入3.8檸檬酸鈉溶液防止胸液內(nèi)纖維蛋白凝集，其量 為標(biāo)本總量的1020。輕輕倒去上層清液，將瓶底部混 濁液離心沉淀510分鐘（102000rmin），吸去上清液，搖 勻管內(nèi)沉淀物，吸出標(biāo)本液在載玻片上制成涂片l2張，固定。 染色、鏡檢。心包液和支氣管灌洗液的制片方法與胸液基本相 同，灌洗液一般不先加抗凝劑。 2胸液內(nèi)良性細(xì)胞形態(tài) （l）間皮細(xì)胞大多呈圓

50、形或卵圓形，胞漿淡染，呈淡紅或 淡藍(lán)色，核國(guó)或卵圓形，位于細(xì)胞中央或偏位，染色質(zhì)較均勻，房 一般為單核，有時(shí)可見(jiàn)雙核或多核，偶見(jiàn)核仁和核分裂，細(xì)胞多 數(shù)為單個(gè)散在，但亦可集合成團(tuán)。在某些炎癥情況下，間皮細(xì)胞 可以發(fā)生退行性變?cè)斐杉?xì)胞形態(tài)改變，表現(xiàn)為體積增大，核腫脹 變大，大小不，染色質(zhì)增粗，胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡變性和核變形， 甚至細(xì)胞呈“腺樣”等特殊形狀排列，這些形態(tài)改變有時(shí)與癌細(xì) 胞不易區(qū)別，增加診斷的困難，應(yīng)仔細(xì)觀察這些細(xì)胞的核漿比例 是否正常，核異型性是否顯著。 （2）中性粒細(xì)胞見(jiàn)于胸膜反應(yīng)，慢性胸膜炎或結(jié)核等，有 時(shí)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞。 （3）組織細(xì)胞腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)大量組織細(xì)胞（吞噬細(xì)胞）， 大小與

51、間皮細(xì)胞相似，核卵圓或腎形偏于細(xì)胞一側(cè)，可略有異型 或核分裂，胞漿淡染或含有被吞噬的物質(zhì)。在徐片中見(jiàn)到組織細(xì) 胞，需和間皮細(xì)胞及癌細(xì)胞作鑒別。組織細(xì)胞用中性紅作活體染 色能著色，間皮細(xì)胞和癌細(xì)胞不著色。3胸液內(nèi)惡性細(xì)胞形態(tài)胸液內(nèi)出現(xiàn)惡性細(xì)胞時(shí)，一般診 斷為胸膜轉(zhuǎn)移癌，多數(shù)來(lái)自*近邊緣的周?chē)头伟?，也可為乳?癌、卵巢癌、腎癌等轉(zhuǎn)移，有的來(lái)自縱隔淋巴結(jié)的惡性淋巴瘤。 此外，還見(jiàn)于胸膜間皮瘤，腫瘤只有穿破胸膜以后胸液內(nèi)才有腫 瘤細(xì)胞。 胸液內(nèi)肺部腫瘤細(xì)胞的一般形態(tài)與其它部位的腫瘤細(xì)胞相 同，但多為未分化及低分化者，高分化鱗癌極少見(jiàn)。(1）鱗癌細(xì)胞 典型者胸液內(nèi)極少見(jiàn)，癌細(xì)胞常作散在分 布，細(xì)胞體積

52、大，但有時(shí)大小不一，胞漿豐富而均勻，色紅，呈 圓形。卵圓形或多邊形，核大而大小不一，染色質(zhì)粗，分布不 勻，核深染常有異型核，分化差者細(xì)胞體積較小，形狀不規(guī)則， 核呈多形性，畸形明顯，染色質(zhì)粗，核深染，常分散或成團(tuán)分 布。 （2）腺癌細(xì)胞細(xì)胞體積較大，圓或卵圓形，胞漿豐富，略 嗜堿性，漿內(nèi)可出現(xiàn)空泡，核較大呈圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)豐 富，分布不勻，核畸形性不如鱗癌顯著，核內(nèi)可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè) 核仁，常出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞或核分裂象，有時(shí)見(jiàn)病理性核分裂，癌細(xì) 胞多呈散在或成團(tuán)排列，有時(shí)呈現(xiàn)典型的“桑椹樣”、“腺樣”或 “鑲邊樣”結(jié)構(gòu)，對(duì)腺癌有診斷價(jià)值。分化差的腺癌細(xì)胞體積較 小，胞漿亦較少，核漿比例明顯失常

53、，胞漿略呈嗜堿性，少數(shù)漿 內(nèi)出現(xiàn)空泡，核偏于一側(cè)或偏中，核染色深，核畸形不明顯，癌 細(xì)胞常敬在分布。 （3）小細(xì)胞癌細(xì)胞散在或成團(tuán)分布，典型者有“鑲嵌”狀 結(jié)構(gòu)，單個(gè)細(xì)胞漿少，呈裸核樣，核深染，有畸形或不規(guī)則形， 畸形不明顯者易誤為淋巴細(xì)胞，但小細(xì)胞癌較成熟淋巴細(xì)胞體積 略大，核染色深，大小不一。 （4）惡性間皮瘤細(xì)胞原發(fā)于胸膜，較少見(jiàn)，瘤細(xì)胞呈圓或 卵圓形，形態(tài)大小不一，一般較間皮細(xì)胞體積大，核大，圓形或 卵圓形，位于細(xì)胞中央或偏于一側(cè)，核染色質(zhì)分布不勻，核仁明 顯，胞漿較少而色淡，有時(shí)出現(xiàn)空泡，核偏于一側(cè)，細(xì)胞排列單 個(gè)散在或成片成團(tuán)，有時(shí)可呈“桑椹狀”或“腺樣”結(jié)構(gòu)，本型 細(xì)胞在形態(tài)上沒(méi)

54、有特征性，有時(shí)類似腺癌或未分化癌的形態(tài)，涂片上與癌細(xì)胞很難區(qū)別，必要時(shí)需借助電鏡和組織化學(xué)染色加以 區(qū)別。胸液涂片中的惡性細(xì)胞以腺癌細(xì)胞較多見(jiàn)，可能因胸膜轉(zhuǎn)移 性癌多為腺癌。胸液涂片中細(xì)胞種類較少，沒(méi)有粘液，背景較清晰，較痰涂 片易于觀察，但由于胸液內(nèi)脫落細(xì)胞如間皮細(xì)胞和惡性細(xì)胞形態(tài) 的變異很大，有時(shí)不易鑒別，造成胸腔積液細(xì)胞學(xué)診斷困難常 因認(rèn)識(shí)不足而誤診。 七、活檢標(biāo)本檢查包括支氣管活檢、肺穿刺活檢、皮下可疑結(jié)節(jié)活檢及淋巴結(jié) 活儉等。標(biāo)本處理：支氣管及肺穿刺活檢一般體積很小，取出后，立 即放入盛有10甲醛液的無(wú)色透明小瓶?jī)?nèi)固定，如果組織破碎 或僅為碎屑，可將全部組織包裹于小片拭鏡紙內(nèi)再進(jìn)行處

55、理，按 病理學(xué)?，F(xiàn)脫水，石蠟包埋，活檢組織應(yīng)按其大小作間斷或連續(xù) 切片將組織塊盡可能全部切完。由于標(biāo)本小常欠完整，或因鉗夾 后組織受損，有時(shí)較難確診，在此情況下宜先進(jìn)行鏡下病變描 述，包括對(duì)可疑組織的細(xì)胞形態(tài)。排列，有無(wú)壞死，病變旁有無(wú) 散落可供診斷的組織碎片，能否提示為惡性，有無(wú)組織類型的診 斷依據(jù)，盡量作客觀診斷。 皮下結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)活檢按病理組織常規(guī)處理，淋巴結(jié)在肉眼 檢查不能確定是否有轉(zhuǎn)移時(shí)，盡量多作剖面和切片，最大徑不足 0.5cm者正中切開(kāi)后全部包埋；最大徑不足1cm作兩個(gè)剖面， 1cm以上作34個(gè)剖面包埋，診斷時(shí)特別注意淋巴結(jié)邊竇有無(wú) 微小轉(zhuǎn)移灶。 八、冰凍切片檢查 所送標(biāo)本的體積

56、應(yīng)盡可能大，并避免壞死，鈣化或骨質(zhì)等成 分。標(biāo)本離體后立即送到病理科（不先加固定劑），冰凍切片報(bào) 告應(yīng)包括病變性質(zhì)和類型，如果確診困難可描述所見(jiàn)供臨床參 考。在操作時(shí)可輔以組織印片或刮片細(xì)胞學(xué)檢查作對(duì)照以提高診 斷率。冰凍切片檢查是手術(shù)中的快速診斷方法，一般在收到標(biāo)本 后20分鐘左右發(fā)出報(bào)告。 九、手術(shù)標(biāo)本檢查 （一）標(biāo)本處理全肺或肺葉標(biāo)本，先用10甲醛液支氣管 腔內(nèi)灌注固定，然后于容積較大的1O甲醛液中固定l3天 （根據(jù)氣溫高低決定），段切或楔切肺標(biāo)本直接在10甲醛液內(nèi) 固定。電鏡檢查要求標(biāo)本新鮮（離體時(shí)間半小時(shí)內(nèi)），采用4 戊二醛及 1鋨酸溶液雙固定，脫水后用環(huán)氧樹(shù)脂 618包理。 （二）

57、大體標(biāo)本檢查包括肺標(biāo)本，胸膜及腫瘤的描述，并 做好記錄，有條件時(shí)用示意圖表示。1肺切除標(biāo)本部位（側(cè)、葉、段），大?。ㄈ齻€(gè)最大徑）， 色澤和質(zhì)地。2臟層胸膜包括光滑，粘連，增厚，局部凹陷，收縮， 質(zhì)地和色澤，注明部位，程度及范圍大小。 3剖面沿肺門(mén)部位向肺外側(cè)作多個(gè)切面，兩者相距 1.5cm，或先自腫瘤中央部作一切面，然后從左右兩側(cè)再作剖 面。4腫瘤描述部位（側(cè)、葉、段），大?。?個(gè)最大徑）， 質(zhì)地，有無(wú)壞死及程度、色澤、有幾個(gè)病灶及其形態(tài)和病灶間的 距離及關(guān)系。腫瘤與肺的關(guān)系，腫瘤與支氣管的關(guān)系，包括支氣 管阻塞，半阻塞，管壁浸潤(rùn)和厚度，腫瘤與胸膜的關(guān)系，距離多 少，有無(wú)侵犯或突破胸膜。 5腫

58、大淋巴結(jié)描述部位、大小、質(zhì)地、色澤和剖面有無(wú) 浸潤(rùn)。 6腫瘤外的支氣管和肺包括支氣管是否通暢、粘膜是否 光滑、狹窄等、肺有無(wú)異常、實(shí)質(zhì)和膿腫樣病變等，均需描寫(xiě)部 位及范圍。 7取材支氣管斷端1塊。瘤體： 2cm者作1個(gè)剖面， 23cm者作2個(gè)剖面，3cm以上者按腫瘤大小取46塊，避免 取壞死組織。瘤體及相鄰肺組織l2塊。與支氣管有關(guān)的 腫瘤應(yīng)取腫瘤，腫瘤與正常支氣管連接處及管壁外侵至肺等處材 料。淋巴結(jié)應(yīng)包括胸內(nèi)各組淋巴結(jié)，一般由手術(shù)室標(biāo)明部位， 分瓶送檢，肺內(nèi)淋巴結(jié)由病理科取材時(shí)取出，亦應(yīng)標(biāo)明部位。 胸膜與腫瘤的有關(guān)部位，如相連、侵犯或破出，應(yīng)取l2塊。腫瘤以外的支氣管及肺組織每葉取l2塊，

59、有繼發(fā)病變或其 他病變者酌情多取材。按病理學(xué)常規(guī)脫水、浸蠟、切片及染色，根據(jù)不同要求進(jìn)行 各種特殊染色。 8病理診斷報(bào)告 （1）大體檢查所見(jiàn)包括肺部位及大小，胸膜情況、腫瘤部 位、大小與支氣管及肺的關(guān)系，腫瘤外的支氣管，肺的描述，淋 巴結(jié)腫大及其部位、大小等。 （2）病理學(xué)診斷切除肺部位，肺癌類型，分化程度，胸膜 有無(wú)侵犯及程度，淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及其部位和殘端有無(wú)侵犯等。 十、術(shù)前放療、化療組織學(xué)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（一）顯效 腫瘤消失，原發(fā)病灶腫瘤組織完全消失，由纖 維組織取代，包括局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)痛組織或僅有壞死。 （二）有效 腫瘤大部消失，原發(fā)病灶腫瘤組織大部為纖維 組織替代，但可見(jiàn)少量殘留的癌組

60、織包括肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （三）部分有效 腫瘤部分消失，原發(fā)病灶纖維組織大量增 生，腫瘤壞死變形，腫瘤一般較小，可伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （四）無(wú)明顯改變 病灶變化不明顯，原發(fā)病灶癌細(xì)胞增生 活躍，伴或不伴有纖維化及炎癥等治療反應(yīng)，可以有廣泛擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。十一、尸體解剖除注意原發(fā)肺癌特點(diǎn)外，同時(shí)應(yīng)注意肺癌的轉(zhuǎn)移情況，如局 部及胸內(nèi)淋巴結(jié)、肝、骨、腎上腺、腎、腦。心臟、心包和胰腺 等。 小陳 2004-5-27 17:43:00 在擬定肺癌治療方案前應(yīng)首先了解患者全身狀況、免疫機(jī) 能，肺癌的組織學(xué)類型、生物學(xué)特性和臨床病期等，進(jìn)行全面的 綜合分析，然后擬定合理的治療方案。肺癌治療的實(shí)踐證明，手術(shù)、放射和化學(xué)