鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU中作用

1、關于鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU中的作用第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥監(jiān)護醫(yī)學（Critical Care Medicine）是近20年來發(fā)展起來的一門醫(yī)學分科。加強監(jiān)護病房（ICU）是由受到專門訓練的醫(yī)護人員，利用先進的監(jiān)護設備和急救措施對各種重癥及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術是ICU中需掌握的特殊技術第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分根據重癥病人的不同需要，了解常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用及相互影響，提高藥物應用的安全性和療效，達到最佳的預期效果是當務之急！第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022

2、年6月重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分 解除焦慮、恐懼 減輕生理應激反應 解除疼痛 使機械通氣容易進行 完成床邊護理、診斷與治療 恢復患者的晝夜生理節(jié)律第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物指對中樞神經系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機理：選擇性阻斷腦干網狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進GABA作用，加強大腦皮質的抑制過程。第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月理想鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜作用強 對呼吸、循環(huán)影響小 一定的鎮(zhèn)痛作用 作

3、用時間短 無藥物蓄積作用第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛藥物主要作用于中樞神經系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區(qū)的阿片受體結合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 異丙嗪使用最廣泛的藥物： 苯二氮卓類藥物 異丙酚第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物應用的適應癥 術后鎮(zhèn)靜 術后24h鎮(zhèn)靜渡過手術后急性恢復期 機械通氣支持 纖維支氣管鏡檢查 PCS-抗焦慮 腦外傷病人預防顱內壓升高第十一張，P

4、PT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作 Ramsay評分5、6級第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級 病人焦慮、煩躁不安2級 病人合作、清醒入睡3級 病人僅對指令有反應4級 病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級 病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級 深睡或麻醉狀態(tài)(British Journal of Intensive Care. 1992,516)第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月OAA/S評分標準反應性語音面部表情眼睛評分對正常語調呼名反應快正常正

5、常清澈，無眼瞼下垂5清醒對正常語調呼名反應冷淡稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂4僅對大聲和/或反復呼名有反應不清或明顯減慢明顯放松凝視或眼瞼明顯下垂3淺睡僅對輕推動有反應吐字不清2對推動無反應1深睡第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定（Midazolam）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定 是最新一代的苯二氮卓類藥物 1973年首先合成 1982年用于臨床 1986年引入國

6、內臨床麻醉 目前被廣泛的應用于臨床麻醉 術前用藥、ICU鎮(zhèn)靜 門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術 口服催眠等第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定之作用機制通過影響-氨基丁酸（GABA）與中樞神經系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用，達到鎮(zhèn)靜催眠的作用 (見下圖)第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定之主要特征 消除半衰期短 水溶性 鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 順行性遺忘作用強 易于與其他藥物聯(lián)合應用第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月半衰期短 1.52.5小時，適于手術和ICU鎮(zhèn)靜 第二十一張

7、，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月水溶性 局部注射無疼痛，極少產生靜脈炎第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，3090s起效第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月順行性遺忘作用強 解除患者痛苦記憶，小劑量即可產生第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月易于與其他藥物聯(lián)合應用 增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費用第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月與其他藥物的合用 為當代麻醉藥物應用的新趨勢 揚長避短、優(yōu)勢互補 減少各自用藥的副作用 麻醉的預見性增強 減少藥效在個體之間的差異 顯著降低費用 附加作用第

8、二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定+異丙酚 為最佳組合 協(xié)同作用 費用減低 安全性更高 減少異丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg誘導。1分半鐘后異丙酚12mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 異丙酚12mg/Kg/hr同時維持靜點第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定+阿片類 鎮(zhèn)靜協(xié)同作用 鎮(zhèn)痛作用加強 合用劑量比單用減少75%以上 蘇醒更快第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定+阿片類 用藥原則： 先用芬太尼以判

9、斷由芬太尼引起的鎮(zhèn)靜作用 芬太尼 首劑 50ug,靜推，0.62.0ug/Kg/hr靜推 咪唑安定開始劑量減至0.010.1mg/Kg/hr 第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月其他 擁有特異性拮抗藥物安易醒（氟馬澤尼）， 是麻醉更具可控性，安全性更佳 對心血管和呼吸影響小 肝臟代謝，腎臟排泄第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用法：第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU中應用咪唑安定的特點和優(yōu)點（一） 作用迅速24min起效 劑量可調節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜 強效抗焦慮作用 有遺忘作用 短效藥物，意識恢復快 （持續(xù)16小時輸入后，停藥1小時后恢復）

10、第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU中應用咪唑安定的特點和優(yōu)點（二） 代謝作用無蓄積作用 局部耐受性良好 對血液動力學參數影響小 費用較同類產品低，僅為異丙酚的1/4 無直接鎮(zhèn)痛作用，可與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU中應用咪唑安定的特點和優(yōu)點（三） 與ICU中其他藥物相互影響小 藥代動力學不過渡受肝、腎功能影響 對呼吸、循環(huán)抑制輕 引起抽搐/肌肉強直的危險性小 無過敏反應和免疫抑制第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU中的長程鎮(zhèn)靜（一） 持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導：0.030.1 mg/Kg持續(xù)輸注：0.030.2 m

11、g/Kg/hr,以達到Ramsay評分34級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU中的長程鎮(zhèn)靜（二）間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導：0.030.1 mg/Kg根據病人反應追加劑量： 11.5 mg/次,2030 秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至達到滿意的鎮(zhèn)靜效果（ Ramsay評分34級）第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定在ICU中的其他應用（一）非機械通氣病人 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兩者必須同時考慮 靜注12.5mg，1小時后可重復給藥 常規(guī)監(jiān)測SpO2,吸氧第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定在ICU中的其他應用（二）

12、機械通氣病人 應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前先調節(jié)優(yōu)化通氣模式 輕度鎮(zhèn)靜就能耐受通氣支持 在通氣支持的基礎上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡氣體交換第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定在ICU中的其他應用（三）機械通氣病人 首劑 0.050.1mg/Kg 靜推，30秒注完 持續(xù)靜點 0.10.2mg/Kg/h，即512mg/h 可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入 用藥原則：適量、個體化、經常檢查鎮(zhèn)靜深度 經常間歇嘗試減量或停藥第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月咪唑安定特異性拮抗劑氟馬澤尼 競爭性抑制咪唑安定與受體結合 單次靜注氟馬澤尼（安易停）0.21mg 36秒自動睜眼 65秒完