危重病評分課件

1、ICU常用評分APACHE II 評分 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation急性生理評分年齡評分 慢性健康評分急性生理評分 （Acute Physiology Score, APS）基本原則 :APS包括12項生理指標，應(yīng)當選擇入ICU最初24小時內(nèi)的最差值 對于大多數(shù)生理指標而言，入ICU最初24小時內(nèi)的最差值指最高值或最低值 同時記錄各個指標在最初24小時內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進行評分，應(yīng)當選擇較高的分值 具體說明體溫：原文指肛溫，國內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加 0.3 或 0.5 度進行評分，因為這樣會進一步增加誤

2、差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動脈壓：如果護理記錄中沒有記錄平均動脈壓，則應(yīng)當根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進行計算（收縮壓高時平均動脈壓不一定高，反之亦然 ）心率、呼吸頻率、動脈血pH、血鈉、血鉀、紅細胞壓積、白細胞計數(shù)、血肌酐：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者 。 注意：肌酐過低也有分 (SCr 0.6 mg/dL 或 53 mol/L 時為 2 分) 急性腎功能衰竭時，應(yīng)根據(jù)肌酐先行評分后將分值 x 2，而非將肌酐數(shù)值 x 2后再進行評分 急性腎功能衰竭 的定義為： 每日尿量 1.5 mg/dL 或 132.6 mol/L，且未接受長期透析（腹膜透析或血液

3、透析）氧合：FiO2不同時使用不同的指標評價氧合 1. 如 FiO2 0.5，根據(jù) PaO2 進行評分，此時估測 FiO2 的準確性不會影響評分結(jié)果 2. 如 FiO2 0.5，根據(jù) A-aDO2 進行評分，此時估測 FiO2 將影響計算值以及氧合評分結(jié)果 采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時需要估測FiO2此時可采用經(jīng)驗公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量 40 mmHg) 或 呼吸機依賴 腎臟 接受長期透析治療 免疫功能 應(yīng)用治療影響感染的抵抗力，如免疫功能抑制治療，化療，放療，長期或近期使用大劑量激素，或罹患疾病影響感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS 最終

4、APACHE II 評分 = 急性生理評分 + 年齡評分 + 慢性健康評分 APACHE II 評分的理論最高值為 71 分 預(yù)期病死率的計算根據(jù)以下公式計算預(yù)期病死率 ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 評分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + (診斷分類系數(shù))其中：R 為預(yù)期病死率（病死率指住院病死率而非ICU病死率 ） 計算 APACHE II 評分判斷是否為急診手術(shù) 急診手術(shù) 定義為：由計劃手術(shù)開始24小時內(nèi)進行的手術(shù)確定入ICU的診斷分類系數(shù)（或權(quán)重） APACHEAPACHE由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細則（

5、或項目）和分值權(quán)重作了比較大的改進。主要有以下幾個方面： 每項參數(shù)的分值及總分值均較APACHE高（例如APS為0252分，年齡為024分，CHS為023分，總分為0299分），且各項參數(shù)的最高分值不相等，同一個參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴大了急性生理學(xué)評分的項目，APS在APACHE基礎(chǔ)上新增了6個參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定，未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運動功能損害程度進行評分。有研究表明此法比GCS更準確。APACHE

6、神經(jīng)學(xué)評分標準 * 表示不常見和不可能的臨床組合APS中的pH和PaCO2兩項不能單獨計分，而是由二者的組合共同決定分值。為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時內(nèi)的最差值，而強調(diào)使用到達ICU時的最原始數(shù)值。年齡評分和CHS進一步細化，且分值較APACHE有較大提高。APACHE年齡及慢性健康狀況評分標準 CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與未手術(shù)的情況，為了增加對機體健康儲備評定的準確性，不僅要記錄這些疾病的嚴重損害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計分。APACHE患者死亡危險性預(yù)計公式為Ln (R/1R)= APACHE總分0.0537患者入ICU的主要

7、疾病分值入ICU前接受治療的場所分值。其中疾病分值A(chǔ)PACHE的病種風(fēng)險系數(shù)相似，只是APACHE將疾病種類及其對應(yīng)的分值（風(fēng)險系數(shù)）增加到75項。APACHE和APACHE對死亡危險性的預(yù)測都有較滿意的結(jié)果,有人證實APACHE更接近實際死亡率，APACHE的預(yù)測值較實際病死率偏高,特別在低分段更是如此Sequential Organ Failure Assessment(SOFA評分)Sepsis-related Organ Failure (SOFA) ScoreEuropean Society of Intensie Care Medicine (ESICM), 1994SOFA創(chuàng)建的

8、原則在于：尋找一個客觀而簡單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個器官的功能障礙或衰竭，同時能評價從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度，能在臨床研究中反復(fù)計量單個或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展，由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。SOFA評分的目的是描述MODS的發(fā)生、發(fā)展并評價發(fā)病率，它所采用的變量均為持續(xù)變量，具有客觀、簡單、容易獲得及可靠的特點，對所評價的器官功能有特異性，每個醫(yī)療機構(gòu)都能以常規(guī)的方法每天檢測，并避免了有創(chuàng)性的操作。MODS評分MODS評分是Marshall等于1995年提出的，又稱Marshall評分。其目的主要是對MODS患者的病情嚴重程度進行針對性的量化評估。MODS評分標準是

9、在能夠反映每一器官功能狀況的眾多的生理變量中，選出一個最能準確反映該器官功能狀況的最佳變量。MODS評分標準器官衰竭分數(shù)01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2）301226-300151-22576-15076腎臟（Cre ，umol/L）100101-200201-350351-500 500肝臟（膽紅素，umol/L）2021-6061-120121-240 240PAHR 【 HR*（CVP/MAP）】1010.1-1515.1-2020.1-30 30血液系統(tǒng)（PLT，109/L） 1501501005020神經(jīng)系統(tǒng)（GCS）1513-1410-127-96特定器官功能障礙評分是指對特

10、定器官功能進行評價。如肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分，重癥胰腺炎評分，DIC評分，腎功能衰竭評分，鎮(zhèn)靜評分等Ranson評分入院時入院后48小時年齡55歲紅細胞壓積下降10%白細胞16*109/LBUN上升1.8mmol/L血糖11.2mmol/L血鈣350U/LPaO2250U/L鹼缺失4mmol/L液體隔離或喪失6LMAP3分，SAP3分彌散性血管內(nèi)凝血評分DIC評分主要是用于確診DIC、評價其發(fā)生風(fēng)險性及預(yù)測預(yù)后。常見評分方法有兩種，一種是國際血栓和止血委員會（ISTH）制定的標準，一種是DIC委員會推薦的DIC積分法。DIC委員會推薦的積分診斷標準失代償期DIC（顯性）診斷標準

11、代償性DIC（非顯性）診斷標準原發(fā)病存在不存在2分0分2分0分血小板（109/L）100100500分1分2分0分1分動態(tài)觀察，升-1分，穩(wěn)定0分，降+1分SMFC/FDP不升中度升高高度升高0分2分3分0分1分動態(tài)觀察，降-1分，穩(wěn)定0分，升+1分凝血酶原時間未延長或延長3s延長3-6s延長6s0分1分2分0分延長3者1分動態(tài)觀察，縮短-1分，穩(wěn)定0分，延長+1分纖維蛋白原1g/L1g/L0分1分特殊檢查：AT正常-1分，下降+1分，血小板正常-1分，下降+1分TAT正常-1分，下降+1分PAP正常-1分，下降+1分TAFI正常-1分，下降+1分備注1、判斷標準：5分，符合顯性DIC診斷標準

12、，每天重復(fù)測定并積分，動態(tài)觀察。2-5分，提示非顯性DIC，每天重復(fù)測定并積分，動態(tài)觀察。2、SFMC可溶性纖維蛋白蛋白單體復(fù)合物 AT抗凝血酶復(fù)合物 TAT凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物 PAP纖溶酶激活纖維蛋白溶解抑制因子肝硬化患者Child-Pugh分級Child-Pugh分級標準是一種臨床上常用的用以對肝硬化患者的肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，該標準最早由Child于1964年提出，肝硬化患者Child-Pugh分級臨床生化指標分級123肝性腦病無1234腹水無輕度中重度SB（ummol/L）51白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時間（INR）1.5或凝血酶原時間較正常延長（秒）1

13、3466備注如果是PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）或PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）： 總膽紅素（umol/L）：1768為1分，68170為2分，170為3分； 總分56分79分 10分(包括10分） 分級A級B級C級鎮(zhèn)靜評分 臨床狀態(tài)Clinical StatusScore焦慮，激動或不安1合作，服從及安靜2入睡僅對命令反應(yīng)3入睡，對輕度搖晃或的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對上述刺激無反應(yīng)6Ramsay鎮(zhèn)靜評分 狀態(tài)水平無法喚醒1對疼痛反應(yīng)但對聲音無反應(yīng)2對聲音無反應(yīng)3清醒，安靜4激動5機械通氣患者的Brussels鎮(zhèn)靜評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)分值定義描述7危險噪動拉扯氣管插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6非常噪動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5噪動焦慮，或身體噪動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕搖動可喚醒并服從簡單指令，但以迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令。鎮(zhèn)靜評分對比適用范圍評價時間評價標準Rams