臨床營養(yǎng)診療指南

1、臨床營養(yǎng)診療指南目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 臨床營養(yǎng)診療指南1 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 第一章 總論2 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 第一節(jié) 常用名詞和營養(yǎng)治療基本原那么2第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)4一、不能經(jīng)口進(jìn)食，攝食缺乏或有攝食禁忌者4二、胃腸道疾病4三、胃腸道外疾病5二、以下情況應(yīng)慎用腸內(nèi)營養(yǎng)支持: 6第三節(jié)腸外營養(yǎng)11二、計(jì)算氨基酸（蛋白質(zhì)）的供給量12三、各類營養(yǎng)素的比例13 HYPERLINK

2、 l bookmark10 o Current Document 第二章疾病營養(yǎng)診療14第一節(jié)消化道疾病144.消化性潰瘍病有并發(fā)癥時(shí)的膳食154,烹調(diào)以煮、燒、蒸、氽為主，禁食油炸或濃調(diào)味品。16 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 第二節(jié)腫瘤疾病營養(yǎng)治療17第三節(jié) 兒科疾病營養(yǎng)診療19一、小兒營養(yǎng)不良19 HYPERLINK l bookmark35 o Current Document 二、小兒腹瀉21一、調(diào)節(jié)膳食21三、兒童糖尿病22 HYPERLINK l bookmark45 o Current Document 第四節(jié) 婦產(chǎn)科疾病營

3、養(yǎng)診療24一、孕婦營養(yǎng)24一、能量和營養(yǎng)素供給24二、膳食制度合理25二、乳母營養(yǎng)25一、能量和營養(yǎng)素供給26三、膳食原那么26二、妊娠嘔吐27三、妊娠高血壓綜合征27四、妊娠期糖尿病28低蛋白血癥腸道疾?。貉装Y、腸易激等抗生素.高血鈉、高血氯。處理：降低蛋白質(zhì)及能量，降低濃度，用蒸儲水稀釋。.要素膳含糖比例高，易引起高滲性脫水、高滲性非酮癥昏迷和滲透性 利尿，尤其是高濃度及空腸造屢者。處理：補(bǔ)充足量的水，滴速要減慢?！九渲撇僮饕?guī)范】.獨(dú)立的配制室，與污染源隔離，有降溫設(shè)備、保鮮柜及相應(yīng)的天平、 攪拌器、量杯等用具等。配制室內(nèi)不能有明溝，人流、物流分開，有標(biāo)準(zhǔn) 的傳遞窗口、空氣消毒和凈化設(shè)施。

4、.腸內(nèi)營養(yǎng)配制應(yīng)由具備初級職稱（含）以上專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)資格的營養(yǎng) 工作人員負(fù)責(zé)配制。.進(jìn)入配制室應(yīng)二次更衣，操作人員須戴好帽子、口罩，清潔雙手，其 他人員一律不得隨意進(jìn)出。.配制室每天工作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行空氣凈化和消毒（紫外線照射等），各 類配制用具等應(yīng)采取相應(yīng)的清潔消毒措施。.配制人員應(yīng)按營養(yǎng)處方要求正確配制，并做好登記和核對，批量配制 的產(chǎn)品應(yīng)注明日期后留樣備查（248小時(shí)）。.配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)按所需劑量，分裝入專用一次性制劑袋中， 標(biāo)明病人姓名、病區(qū)、床號、住院號、產(chǎn)品名稱、配制日期等，分發(fā)時(shí)應(yīng)有交接簽名制度。.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，假設(shè)需備用制劑，那么要冷卻后置于4 冷藏柜保存

5、，時(shí)間W24小時(shí)。第三節(jié)腸外營養(yǎng)【適應(yīng)證】L重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)素?cái)z入不 足，且短期內(nèi)（1014天）無法恢復(fù)正常進(jìn)食者。.胃腸功能障礙。.胃腸道梗阻、消化道屢、短腸綜合征。重癥活動期炎癥性腸病，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反響或熱量供應(yīng)缺乏時(shí)，須聯(lián)合應(yīng)用 腸外營養(yǎng)。重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)。放射性腸炎?！窘勺C】一、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。二、休克、器官功能衰竭終末期。三、以下情況慎用腸外營養(yǎng)：.無明確治療目的或已確定為不可治愈而盲目延長治療者。.胃腸道功能正常或有腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證者。.患者一般情況良好，預(yù)計(jì)需要腸外營養(yǎng)少于5

6、天者。.原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。.預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。.心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或處于糾正期間。.腦死亡或臨終或不可逆昏迷?！九渲茦?biāo)準(zhǔn)】“全合一”制劑能夠通過碳水化合物和脂肪“雙能源”提供能量，節(jié) 約了氨基酸的損耗，其中各類營養(yǎng)素配比合理，可以增加其穩(wěn)定性，減少 不良反響，提高用藥平安。一、根據(jù)患者情況確定目標(biāo)熱量：嚴(yán)重營養(yǎng)不良者和正常體重者一般 2530kcal/kg實(shí)際體重/山肥胖者，允許性喂養(yǎng)缺乏或低熱卡喂養(yǎng)，可給 予2025kcal/kg理想體重/d,以后可根據(jù)病情變化和生化指標(biāo)，調(diào)整熱量。 也可以根據(jù)患者應(yīng)激反響程度與疾病階段確定熱量

7、，如下表。時(shí)間應(yīng)激早期（01周）應(yīng)激中期（23周）應(yīng)激后期（34周）目標(biāo)熱量(kcal/kg/d)202525302530二、計(jì)算氨基酸（蛋白質(zhì)）的供給量無至輕度應(yīng)激（正常/基礎(chǔ)氮需要）中度應(yīng)激（中等氮增加需要）嚴(yán)重應(yīng)激（高度的氮需要）0.15g N/ (kgd)0.71.0 g蛋白質(zhì)0.2g N/ (kgd)1.01.5 g蛋白質(zhì)0.3g N/ (kgd)1.52.0g蛋白質(zhì)熱氮比熱氮比熱氮比150200 : 1150: 1100150 : 1注：各種氨基酸的含氮量約16%o三、各類營養(yǎng)素的比例.糖脂比：糖與脂肪產(chǎn)生熱量的比值，(其他疾病)1.5:11:11:1.5 (腫瘤、肺病)；葡萄糖1

8、00300g/d。葡萄糖注射液中每分子葡萄糖含有 一分子水，所以每克葡萄糖產(chǎn)熱量為3.4kcal。注意：甘油三脂高于正常范圍上限2倍(23.5mmol/L)是脂肪乳應(yīng)用 的禁忌癥！.糖胰島素比：葡萄糖(g)與胰島素(u)的比值，首選輸注是胰島素 泵泵入，假設(shè)混合輸注推薦葡萄糖810g： lu胰島素，糖尿病患者適當(dāng)提高 胰島素的比例。.維生素和微量元素用量一價(jià)陽離子濃度V130350mmol/L： 10%KCI 35ml/L, 10%NaCI 60ml/Lo二價(jià)陽離子總濃度V58mmol/L： 10%葡萄糖酸鈣5ml/L, 25%硫 酸鎂3ml/L；為保證液體的穩(wěn)定性，無特殊需要，一般不推薦加入

9、，有需 要者可以通過另外的通道輸注。脂溶性維生素、多種微量元素各1支，水溶性維生素12支；需長 期PN的患者，考慮加用甘油磷酸鈉1支(含1.17g鈉)。.計(jì)算滲透壓簡易公式滲透壓(mOsm/L) = 5Glu(g)+10AA(g)+1.3Fat(g)+27KCI(g)+35NaCI(g) /總液體量(L).輸注要求輸注速度：一般100150ml/h；老年患者酌減。葡萄糖濃度W10%時(shí)，應(yīng)用周圍靜脈輸注；10%時(shí)必須應(yīng)用中心靜 脈輸注，最高濃度25%,低血糖搶救時(shí)除外。滲透壓V850mOsm/L,應(yīng)用外周靜脈；850mOsm/L,應(yīng)用中心靜 脈（PICC、輸液港等）。輸注時(shí)間V14d,應(yīng)用外周靜

10、脈（老年人建議710d） ； N14d, 應(yīng)用中心靜脈。第二章疾病營養(yǎng)診療第一節(jié)消化道疾病【消化性潰瘍分期營養(yǎng)治療原那么】.消化性潰瘍I期膳食即流質(zhì)飲食，用于消化性潰瘍急性發(fā)作時(shí)，或 出血?jiǎng)偼Ｖ购蟮幕颊?。飲食?yīng)為完全流體狀態(tài)，或到口中即溶化為液體。 食物宜選用富含易消化而無刺激性食品，以蛋白質(zhì)和糖類為主?？蛇x用米 湯、水蒸蛋、蛋花湯、藕粉或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。.消化性潰瘍II期膳食即少渣半流飲食，適用于病情已穩(wěn)定、自覺 病癥明顯減輕或基本消失的患者。飲食特點(diǎn)是少渣半流體狀態(tài)。食物選擇 仍應(yīng)為極細(xì)軟、易消化、營養(yǎng)較全面的食物。除流質(zhì)食物外，還可食蝦仁粥、清蒸魚、面條、米粥、碎嫩菜葉等。每日56餐。.消

11、化性潰瘍HI期飲食 適用于消化性潰瘍病情穩(wěn)定、進(jìn)入恢復(fù)期的患者。飲食特點(diǎn)是食物細(xì)軟，易于消化，營養(yǎng)全面。脂肪不需嚴(yán)格限制。 食物選擇除流質(zhì)和少渣半流質(zhì)可用外，還可食軟米飯、包子、水餃、碎菜、 瘦肉等。但仍需要禁食冷、粗纖維多的、油煎炸的和不易消化的食物。.消化性潰瘍病有并發(fā)癥時(shí)的膳食大量出血：假設(shè)患者不伴惡心、嘔吐和休克，均可給少量冷流質(zhì)，這 樣可中和胃酸，減少胃酸對潰瘍的刺激。每日進(jìn)食67次,每次100150ml, 出血停止后可改為消化性潰瘍I期流質(zhì)飲食。幽門梗阻：初期，胃潴留量少于250ml時(shí)，只可進(jìn)食清流質(zhì)，如少 量米湯、藕粉等。待梗阻緩解后，按急性期膳食調(diào)配。對脂肪加以限制。 梗阻嚴(yán)重

12、者應(yīng)予禁食。穿孔：急性或慢性穿孔的消化性潰瘍患者，均需禁食并給予腸外營 養(yǎng)支持?！狙仔阅c病營養(yǎng)治療原那么】營養(yǎng)治療的主要目的是供給患者充足的營養(yǎng)，糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)將 炎癥造成的腸刺激降低到最小。.活動性IBD患者能量消耗增加，而在緩解期患者能量和正常人相比 能量需要變化不大。能量攝入2535kcal/(kg , d)為宜，蛋白質(zhì)每日1 1. 5g/kg,優(yōu)質(zhì)蛋白為主?；顒有訧BD患者要控制脂肪的量，采用低脂或無 脂飲食，碳水化合物應(yīng)為IBD患者的主要能量來源。急性發(fā)病期采取完全腸外營養(yǎng)，到腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)合用，再給予腸內(nèi)營養(yǎng)及膳食調(diào)配。隨病情緩解膳食調(diào)配方法是從清流食一流食一厚流一無渣半流

13、一軟食一普食。.食物宜用精米、精面粉、雞蛋、瘦豬肉、牛肉、豬肚、魚蝦等。維 生素和礦物質(zhì)要充足供給，必要時(shí)可直接補(bǔ)充相應(yīng)制劑。.禁食烈性酒等刺激性食品，忌食硬果類、種子類、豆類及高纖維的 蔬菜、水果，乳類及其制品根據(jù)患者喜好和耐受程度食用。.烹調(diào)以煮、燒、蒸、氽為主，禁食油炸或濃調(diào)味品?！径棠c綜合征營養(yǎng)治療原那么】.最初的監(jiān)測與支持：手術(shù)后最初幾周，治療的主要目的是維持體 液和電解質(zhì)的平衡。應(yīng)密切監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)和電解質(zhì)水平。 維持每日尿量至15002000mL采用腸外營養(yǎng)支持（PN）。.腸外營養(yǎng)支持：能量2530kcal/kg,氮0. 10. 2g/kg,鈉150 200mmol,鉀

14、 60lOOmmol,鈣 9llmmol,鎂 715nlmol,鋅 70lOOumol。應(yīng)注意：PN雖能維持一局部SBS患者的生命，但不能代替正常的腸 道功能，長期應(yīng)用可導(dǎo)致肝損傷和其他并發(fā)癥，且費(fèi)用昂貴。.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如Vivonex等）：因營養(yǎng) 較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少, 故常用于SBS患者。但要素型腸內(nèi)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應(yīng)用 過程中需特別注意患者的耐受性。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：現(xiàn)小腸除 具有游離氨基酸運(yùn)輸體系外，其黏膜細(xì)胞的刷狀緣上還存在二肽和三肽的 運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，低聚肽經(jīng)刷狀緣上的肽酶水解為氨基酸后入血。.使用特殊營養(yǎng)

15、因子：生長激素（GF）;胰島素樣生長因子（IGF-1）; 表皮生長因子（EGF）;肝細(xì)胞生長因子（HGF）;白介素一（IL-）。【胰腺炎營養(yǎng)治療原那么】對重癥、有并發(fā)癥或需外科手術(shù)治療的患者，應(yīng)予早期營養(yǎng)支持以預(yù) 防由營養(yǎng)缺乏帶來的不良后果。.急性反響期：自發(fā)病至兩周左右，以腸外營養(yǎng)為主，總熱卡在25 30kcal/d,氮量在0.20.25g/(kg-d),在嚴(yán)密監(jiān)測血脂的情況下，無高 脂血癥的患者可應(yīng)用脂肪乳劑，如果脂肪廓清良好，糖/脂比可到達(dá)1:1。 一周左右隨著胃腸道功能的逐漸恢復(fù)盡量通過空腸早期給予短肽或氨基酸 類腸內(nèi)營養(yǎng)。.感染期：2周2月，總熱卡3035kcal/d,以腸內(nèi)營養(yǎng)為主

16、，逐步 過渡到經(jīng)口飲食，當(dāng)腸疹存在或腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反響或能量不夠時(shí)，可 應(yīng)用腸外營養(yǎng)。.康復(fù)期：總熱卡3035kcal/d,初級給予碳水化合物為主的流食， 少量多餐，緩解后可低脂半流質(zhì)飲食，逐步過渡到軟食和普食。型胰腺炎，大多數(shù)病程是自限性的，不易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，57天已 可進(jìn)食，故不需要特殊的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，一般的糖電解質(zhì)輸液即可。第二節(jié)腫瘤疾病營養(yǎng)治療.對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，了解患者是否需要營養(yǎng)支持，明確營養(yǎng) 支持目的。.明確營養(yǎng)支持途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，假設(shè)患者消化道功能障 礙再考慮腸外營養(yǎng)支持。.明確營養(yǎng)支持處方，“四”個(gè)需要量：液體量，熱卡量、蛋白質(zhì)量、微量元素量?！叭?/p>

17、個(gè)比例：糖脂比、熱氮比、糖胰島素比。“二”個(gè)選 擇：脂肪酸、氨基酸?！耙弧眰€(gè)原那么：個(gè)體化。.術(shù)后急性期可暫低熱量供應(yīng)，穩(wěn)定期可給予高熱卡、高蛋白、高脂 肪、高維生素、低糖。早期營養(yǎng)支持優(yōu)于后期營養(yǎng)支持。【放化療營養(yǎng)治療原那么】.放化療患者經(jīng)常會出現(xiàn)乏力、食欲下降、惡心、嘔吐、吞咽困難等 病癥，導(dǎo)致患者飲食攝入下降，應(yīng)定期對患者進(jìn)行篩查與評估，制定營養(yǎng) 支持方案。.經(jīng)口攝入是理想的途徑，建議進(jìn)食優(yōu)質(zhì)、高熱量的流食和軟食。對 于出現(xiàn)明顯黏膜炎、惡心及嘔吐等病癥的患者不得不放棄經(jīng)口進(jìn)食，可鼻 飼營養(yǎng)管或胃造瘦（預(yù)計(jì)1月以上）行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對于腸內(nèi)營養(yǎng)攝入 缺乏，考慮給予腸外營養(yǎng)支持。.能量在25

18、35kcal/d,蛋白質(zhì)1. 3-1. 5g/kg為宜。【骨髓移植營養(yǎng)治療原那么】.骨髓移植患者會出現(xiàn)口腔黏膜炎、免疫功能下降、消化道感染及急 性移植物抗宿主病導(dǎo)致營養(yǎng)障礙。應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)評估，確定營養(yǎng)支持方 式，口服營養(yǎng)缺乏可行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。嚴(yán)重消化道反響可應(yīng)用腸外營養(yǎng)補(bǔ) 充。另外，移植初期預(yù)防性PN有積極作用。.能量在2535kcal在,蛋白質(zhì)在1. 2-1. 5g/kgo糖類供能占比50 60%,蛋白質(zhì)供能占比1520%,脂類供能占比2030%。對于兒童，脂類 每日不超過3g/kgo.出現(xiàn)口腔、食管粘膜炎可進(jìn)軟食、非刺激性流食，鼓勵(lì)經(jīng)常用鹽水漱口。口腔干燥者可進(jìn)軟食流食，醋。腌菜可緩解干

19、燥，糖果可刺激唾液 分泌，保持口腔衛(wèi)生。惡心嘔吐者可少量多餐，增加淀粉類食物攝入，避 免含糖或脂肪過高的食物，鼓勵(lì)間斷少量小口喝。腹瀉可低脂、低纖維飲 食、低乳糖飲食，防止咖啡因及過多的果汁，保證飲水量?！灸[瘤患者家庭營養(yǎng)治療原那么】.咀嚼功能良好，消化能力無障礙的患者應(yīng)品種多樣化，三餐分配合 理，保證充足的熱量及蛋白質(zhì)，優(yōu)質(zhì)蛋白占蛋白質(zhì)總量的40%以上。.食欲缺乏、咀嚼或吞咽困難和消化功能欠佳的患者可采用軟食或半 流質(zhì)飲食作為過渡膳食，少食多餐，主食定量。.高熱、病情危重、無力咀嚼、消化功能減弱、食管狹窄和各種大手 術(shù)后患者可流質(zhì)飲食。經(jīng)口攝入缺乏需置入鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，推薦 使用特殊醫(yī)

20、學(xué)用途配方食品。注意速度、溫度、濃度、耐受程度，少食多 餐，預(yù)防嗆咳。誤吸等并發(fā)癥。第三節(jié)兒科疾病營養(yǎng)診療一、小兒營養(yǎng)不良【概述】般常見于3歲以下的嬰幼兒。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3型。1.養(yǎng)消瘦癥也稱為消瘦型PEM：是一種由于長期攝食過少引起的嬰幼兒 極度消瘦癥，多見于母乳缺乏、喂養(yǎng)不當(dāng)、饑餓、疾病及先天營養(yǎng)不良等, 表現(xiàn)為生長發(fā)育緩慢、體重減輕、皮下脂肪減少或消失、肌肉萎縮，皮膚 干燥、毛發(fā)細(xì)黃無光澤、機(jī)體免疫力低下，易感染，但無水腫。第一章總論第一節(jié)常用名詞和營養(yǎng)治療基本原那么【常用名詞】.臨床營養(yǎng)：是醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師針對不同疾病狀態(tài)下的營養(yǎng)問題，使 用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、特殊飲食的方法，對病人

21、的營養(yǎng)問題進(jìn)行治療， 以改善預(yù)后、減少醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間。.營養(yǎng)不良(malnutrition)：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏(營養(yǎng) 缺乏)或過度(營養(yǎng)過剩，肥胖)，對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影 響。.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritional risk)：現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo) 致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。(營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分23分，ESPEN, 2002).營養(yǎng)評定(nutritional assessment)：由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代 謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等。.營養(yǎng)篩查工具(nutritional screening tools)：包括營

22、養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 (nutritional rick screening tool)和營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tools) o營養(yǎng)篩查工具是循證應(yīng)用腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要的與適應(yīng)證有關(guān) 的工具，是規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)課程的必要內(nèi)容。目前常用的有四種營養(yǎng)篩查 方法如下。(1)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(nutritional risk screening tool 2002,NRS- 2002)：適用于對住院病人的營養(yǎng)篩查，是2003年發(fā)表的，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 (ESPEN)推薦用于臨床。.水腫型PEM：以蛋白質(zhì)缺乏、水腫為特征。體重下降，肌肉明顯萎縮,皮下脂肪不減少

23、甚至增多，外觀虛胖，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮下凹陷性水腫。.混合型：兼有以上兩型特征，體重明顯下降又有水腫。【營養(yǎng)治療原那么】.能量：供應(yīng)患兒的能量既要保證生長發(fā)育，又要保證機(jī)體修復(fù)過程的 需要。一般要求12周逐漸增加到150200kcal/kgd (嬰兒期)，高能 量攝入維持一段時(shí)期，體重增至接近正常時(shí)，恢復(fù)該年齡正常生理所需能 量；重癥患兒對食物耐受性差，最初能量一般從基礎(chǔ)量(4060kcal/kg-d) 開始，逐漸增加。.食物品種和蛋白質(zhì)：采用逐漸增加食物質(zhì)量和品種的方法，逐漸恢復(fù) 到正常范圍。每日供給充足的肉類、乳類、蛋類、豆類、谷類等食物，保 證充足能量和蛋白質(zhì)。對于不能接受足量食物的患兒，可以

24、口服水解蛋白 補(bǔ)充蛋白質(zhì)。.維生素和礦物質(zhì)：患兒營養(yǎng)素?cái)z入缺乏，會出現(xiàn)營養(yǎng)不良性小細(xì)胞貧 血，需要補(bǔ)充鐵、葉酸、維生素比2、蛋白質(zhì)等，有水腫的患兒，應(yīng)適當(dāng)限 制鈉鹽。.食品選擇蛋白質(zhì)類食物：脫脂乳、配方乳、豆?jié){、雞蛋黃粉、魚粉、肉泥、肝 泥等。脂肪類：可適當(dāng)少量添加植物油、人造黃油、奶油等。糖類：米湯、小米湯、面糊、藕粉、粥、蛋糕、餅干等。維生素、無機(jī)鹽：鮮果汁、蔬菜汁；必要時(shí)可給予維生素制劑中補(bǔ)充。二、小兒腹瀉【概述】嬰幼兒腹瀉是由多種病原、多種因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便 性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，嚴(yán)重時(shí)可引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂。本癥時(shí)兒科常見疾病，2歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高

25、，是造成小兒營養(yǎng)不 良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。按病因可分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉；按病程可分為急性腹瀉（病 程2周）、遷延性腹瀉（病程2周2個(gè)月）和慢性腹瀉（病程2個(gè)月）。該病可以應(yīng)用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）進(jìn)行相關(guān)營養(yǎng)評估。【營養(yǎng)治療原那么】急性腹瀉調(diào)整膳食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，恢復(fù)消化功能，補(bǔ)充水及電解 質(zhì)為主。慢性腹瀉病情復(fù)雜，需對癥治療同時(shí)注意對因治療，切忌濫用抗 生素。必要時(shí)添加腸內(nèi)營養(yǎng)制品調(diào)節(jié)營養(yǎng)代謝。一、調(diào)節(jié)膳食.輕癥或非感染性腹瀉：應(yīng)減少喂奶量，延長喂奶間隔時(shí)間，暫停或 減少輔食攝入；人工喂養(yǎng)者可暫給稀釋乳、米湯等易消化的食物，然后逐 漸增加乳量。.重癥腹瀉需

26、輸液治療，應(yīng)禁食612h或更長時(shí)間。吐、瀉完后， 可由少到多、由稀到稠地逐漸恢復(fù)膳食。二、脂肪和蛋白質(zhì)：防止給予生冷及含脂肪、蔗糖過高的膳食。喝牛 奶的患兒每次奶量可以先減少1/3,然后逐漸由少到多、由稀到稠，逐漸增 加。三、水和電解質(zhì)：早期發(fā)現(xiàn)脫水。當(dāng)患兒腹瀉嚴(yán)重，伴有嘔吐、發(fā)熱、 口干、尿少或無尿、眼窩下陷、前鹵下陷、哭而無淚、短期內(nèi)消瘦等病癥 時(shí)，應(yīng)及時(shí)送到醫(yī)院治療，給予補(bǔ)液和糾正電解質(zhì)紊亂。四、維生素：腹瀉導(dǎo)致水溶性維生素喪失較多，可以應(yīng)用維生素制劑 補(bǔ)充。如果檢查診斷為喂養(yǎng)不當(dāng)或喂食過量引起的腹瀉，可以補(bǔ)充維生素 B1、B6及多酶片等幫助消化。五、食物選擇：采用清淡流食，如米湯、藕粉

27、、菜汁、果汁、胡蘿卜 湯等，逐漸過渡到低脂少渣半流食或軟食。人工喂養(yǎng)的患兒可以用稀釋牛 奶或脫脂奶。禁食高脂肪、高纖維、純糖類及辛辣刺激性食物。三、兒童糖尿病【概述】兒童糖尿病是指15歲以下兒童發(fā)生的糖尿病，大多數(shù)為1型糖尿病， 但是近些年來，營養(yǎng)過剩導(dǎo)致肥胖和超重的兒童越來越多，2型糖尿病的發(fā) 病率呈明顯增高趨勢。兒童糖尿病病情不穩(wěn)定，血糖水平波動大，易發(fā)生酮癥酸中毒，應(yīng)用 胰島素治療過程中又易發(fā)生低血糖。該病可以應(yīng)用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）進(jìn)行相關(guān)營養(yǎng)評估?！緺I養(yǎng)治療原那么】因兒童處于生長發(fā)育階段，膳食應(yīng)滿足兒童營養(yǎng)及能量需要，同時(shí)維 持血糖平穩(wěn)。.能量：營養(yǎng)需要量與相同年齡

28、、性別、體重及活動量的健康兒童相 似，需要注意定時(shí)定量，以維持血糖平穩(wěn)。4歲按50kcal/kg d； 4 10歲按4550kcal/kg , d； 1015歲按3540kcal/kg , d.合并營養(yǎng)不良 或消耗性疾病時(shí)，酌情增加。必要時(shí)可應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)制品調(diào)節(jié)營養(yǎng)代 謝。.蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)23g/kg,占總能量的1520%。.糖類：糖類910g/kg,占總能量的5560%。.脂肪、鈉：脂肪2. 53g/kg,占總能量的2030%。膽固醇V300mg/d, 飽和脂肪酸V10%。盡可能控制鹽分，膳食以清淡為主。.維生素：應(yīng)補(bǔ)充充足的維生素，如B族維生素、維生素C有利于治 療。.食品選擇適宜吃的

29、食物：主要是可以延緩血糖、血脂升高的食物。如大豆及 其制品、粗雜糧、蔬菜等。水果中含有較多的果膠，有延緩葡萄糖吸收的 作用，但是水果中的糖類較多，不宜多吃，可以在血糖控制平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)用 少量主食交換水果吃。不宜吃的食物：容易使血糖迅速升高的食物，如各種糖類食物（白 糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、 水果罐頭、果汁、甜飲料、果醬、蛋糕、米粥、米糊等）；容易使血脂升 高的食物，如牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，以及富含膽固醇的 食物等。第四節(jié)婦產(chǎn)科疾病營養(yǎng)診療一、孕婦營養(yǎng)【概述】妊娠是復(fù)雜的生理過程，孕婦在妊娠期間需進(jìn)行系列生理調(diào)整，以適 應(yīng)胎兒在體內(nèi)生長發(fā)育、

30、吸收母體營養(yǎng)和排泄廢物。對于營養(yǎng)不良的婦女, 可能出現(xiàn)母親和胎兒營養(yǎng)缺乏及其他并發(fā)癥，故孕婦營養(yǎng)狀況對于妊娠過 程、胎兒及嬰兒生長發(fā)育，均起到極為重要的作用?！旧攀吃敲础恳?、能量和營養(yǎng)素供給.能量：孕期總能量需要量增加，推薦攝入量為在相同體力活動非孕 婦女基礎(chǔ)上額外增加200kcal/d,正常輕體力活動的孕婦能量供給為 2300kcal/d,必要時(shí)配合腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)制品調(diào)節(jié)營養(yǎng)代謝。.蛋白質(zhì)：孕早期、孕中期和孕后期，每天應(yīng)分別額外增加蛋白質(zhì)5g、 15g和20go動物類和大豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的 33%以上。.脂類：膳食脂肪占總能量的25%30%為宜，必需脂肪酸至少要提供

31、 總能量的1%2%。.糖類：每天至少應(yīng)攝入糖類150250g,由糖類所提供能量以占總能 量60%左右為宜。.礦物質(zhì)鈣：推薦供給量孕早期800mg/d,孕中期lOOOmg/d,孕晚期1200nig/d。鐵：建議攝入量孕中期25mg/d,孕末期35mg/d。自孕中期至孕末期每天應(yīng)補(bǔ)充30mg元素鐵，相當(dāng)于補(bǔ)充150哨硫酸亞鐵或lOOmg富馬酸亞鐵。鋅：推薦攝入量孕早期11.5mg/d,孕中期和孕后期增加5mg/d。最好有67%以上來自高利用率動物性食品。碘：推薦供給量200ug/d。.維生素維生素A：推薦攝入量孕早期800ugRE,孕中、晚期900ugRE。維生素D：推薦供給量10ug/doB族維

32、生素:推薦供給量維生素Bl為1. 5mg/d,維生素B2為1. 7mg/d, 煙酰胺為18mg/d,維生素B6為2. Omg/do葉酸：補(bǔ)充時(shí)間應(yīng)從孕前至少1個(gè)月至妊娠后3個(gè)月。推薦攝入量 600ug/do維生素C：推薦供給量130mg/d。二、膳食制度合理多為每天3餐，孕中期以后可在上、下午兩餐間加點(diǎn)心。早餐應(yīng)占全 天總能量的25%30%,午餐40%,晚餐30%35%,如中間加1次點(diǎn)心，午 餐可改為35%,晚餐改為30%,點(diǎn)心占5%10%。二、乳母營養(yǎng)【概述】哺乳期是母體用乳汁哺育新生子代使其獲得最正確生長發(fā)育并奠定一生 健康基礎(chǔ)的特殊生理階段。乳母既要分泌乳汁、哺育嬰兒，還需要逐步補(bǔ) 償妊

33、娠、分娩時(shí)的營養(yǎng)損耗并促進(jìn)各器官、系統(tǒng)功能的恢復(fù)，因此比非哺 乳婦女需要更多的營養(yǎng)。母乳的營養(yǎng)狀況是泌乳的基礎(chǔ)，如果哺乳期營養(yǎng) 缺乏，將會減少乳汁分泌量，降低乳汁質(zhì)量，并影響母體健康，止匕外，產(chǎn) 后情緒、心理、睡眠等也會影響乳汁分泌?！緺I養(yǎng)需要和膳食原那么】一、能量和營養(yǎng)素供給.能量：推薦攝入量為每天增加500kcal。.蛋白質(zhì)：乳母每天膳食中蛋白質(zhì)供給量應(yīng)較未妊娠時(shí)增加20g,到達(dá) 每天90g,其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。.脂類：膳食脂肪占總能量的20%25%,每天脂肪攝入量在80100g 為宜。.鈣：推薦攝入量1200mg/d。.鐵：推薦攝入量25mg/d。.維生素脂溶性維生素：維生素A

34、：推薦攝入量1200ug視黃醇當(dāng)量。維生素 D：推薦供給量10ug/d。維生素E有促進(jìn)乳汁分泌的作用，尤其是體內(nèi)處于 缺乏狀態(tài)時(shí)，大量補(bǔ)充可使奶量增加。水溶性維生素：推薦供給量：維生素C130mg/d,維生素B,為1. 8mg/d, 維生素B2為1.7mg/d,煙酰胺為20mg/d,葉酸270ug/d。三、膳食原那么.供給充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。.多食含鈣豐富的食品.增加蔬菜水果攝入：每天保證供應(yīng)500g以上，多項(xiàng)選擇用綠葉蔬菜及其 他有色蔬菜。.粗細(xì)糧搭配、膳食多樣化。.注意烹調(diào)方法：動物性食品的烹調(diào)方法以煮或煨最好，少用油炸。二、妊娠嘔吐【營養(yǎng)因素】.水電解質(zhì)失衡：由于孕婦嚴(yán)重嘔吐，導(dǎo)致脫水、血液

35、濃縮及電解質(zhì) 紊亂。.營養(yǎng)素?cái)z入缺乏：因劇烈嘔吐，進(jìn)食減少，甚至不能進(jìn)食，而使得 機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，因能量攝入缺乏，體內(nèi)脂肪發(fā)動以供給能量，由于脂 肪氧化增多，使得體內(nèi)酮體積累，尿中出現(xiàn)酮體，并可出現(xiàn)代謝性酸中毒?！緺I養(yǎng)治療原那么】.輕型：給予高能量、高維生素、低脂肪、易消化的清淡膳食。采用 少量多餐的進(jìn)食方式，選擇孕婦愛吃的食物，多吃水果、果汁，防止刺激 性食物。.重型：首先靜脈供給營養(yǎng)素，包括葡萄糖鹽水、維生素C、維生素 B6及氯化鉀，同時(shí)給予維生素B肌內(nèi)注射。其次對嘔吐停止但消化功能尚 未完全恢復(fù)者可給予要素膳食。當(dāng)孕婦能適量進(jìn)食時(shí)，應(yīng)供給低脂、高蛋 白、高維生素和富含礦物質(zhì)的食物。采用

36、少量多餐的方式，可每12h進(jìn) 食1次，數(shù)量可根據(jù)孕婦的食欲做相應(yīng)調(diào)整。三、妊娠高血壓綜合征【營養(yǎng)因素】妊娠期間維生素b6缺乏對妊娠高血壓綜合征的發(fā)生和開展起一定作 用。妊娠高血壓綜合征營養(yǎng)治療的目的是供給營養(yǎng)豐富的平衡膳食，以滿 足滿足孕婦和胎兒生長發(fā)育的營養(yǎng)需要。必要時(shí)配合腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)制品調(diào) 節(jié)營養(yǎng)代謝?！緺I養(yǎng)治療原那么】合理膳食：限制脂肪總攝入量，脂肪供能不超過總熱量的30%；補(bǔ)充足 量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)供能占總熱量的15%以上；能量攝入量不宜過多；增 加鈣、鋅攝入量；多攝入蔬菜、水果；限制每天食鹽用量，每天烹調(diào)用鹽2 5g,醬油不超過10毫升。.子癇的重癥孕婦營養(yǎng)治療：供給高糖類清流質(zhì)膳

37、食，如米湯、糖水、 水果汁等。假設(shè)孕婦不能進(jìn)食，應(yīng)采用靜脈內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)素，提供營養(yǎng)治療。 待病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予高能量高糖類流質(zhì)或半流食膳食。.輕、中度妊娠高血壓綜合征孕婦的營養(yǎng)治療：供給富含蛋白質(zhì)、維 生素和礦物質(zhì)的平衡膳食。鼓勵(lì)孕婦多吃水果，有嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制鈉和 水的攝入。四、妊娠期糖尿病【概述】妊娠期糖尿病是在妊娠期間才發(fā)生的糖尿病，妊娠期糖尿病發(fā)病原因 尚不完全清楚，但病情一般較輕，大約85%的妊娠期糖尿病患者靠單純的飲 食治療和適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)就能使血糖到達(dá)理想范圍而不會對胎兒的生長 發(fā)育造成不良影響?！緺I養(yǎng)治療目的】.維持孕期體重的合理增長。.保證母體的營養(yǎng)需要、胎兒的生長發(fā)育。.使

38、血糖保持平穩(wěn)，不出現(xiàn)低血糖、高血糖以及酮癥。.配合臨床治療，防治各種糖尿病的并發(fā)癥?！緺I養(yǎng)治療原那么】.合理控制總能量：在妊娠的前3個(gè)月與非妊娠時(shí)相似，妊娠中、晚 期熱量按理想體重的30-35kcal/kg體重，要求整個(gè)妊娠過程總體重增長 1012kg為宜，但同時(shí)必須防止過低熱量攝入而發(fā)生的酮癥。.碳水化合物：防止精制糖的攝入，主食應(yīng)保證57兩，過低那么不利 于胎兒生長。.蛋白質(zhì)：孕中期和孕后期，每天應(yīng)分別額外增加蛋白質(zhì)15g和20g。 按孕前每千克理想體重供給蛋白質(zhì)1. 52. 0g,蛋白質(zhì)占總能量的15% 20%,其中優(yōu)質(zhì)蛋白占33%以上。.脂肪：占總能量30%以下，其中飽和脂肪酸、單不飽

39、和脂肪酸、多不 飽和脂肪酸的比例為1:1:1,特別是堅(jiān)果類食品應(yīng)適量攝入。.膳食纖維：可能有助于降低過高的餐后血糖，可適量增加其在膳食 中的比例。水果那么應(yīng)根據(jù)病情的好壞適量選用。.餐次安排：少量多餐，每日56餐，定時(shí)定量的進(jìn)餐能夠有效控制血糖，適當(dāng)加餐，既能有效治療高血糖又能預(yù)防低血糖的發(fā)生。.必須配合一定量的餐后活動，不要太劇烈，但應(yīng)整個(gè)妊娠過程都要主觀全面評定法(subjective global assessment, SGA)，雖然在此用了 assessment(評定)，但實(shí)際上仍然是一種篩查，不是評定。適應(yīng)于去發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，但沒有疾病對營養(yǎng)或?qū)Y(jié)局的權(quán) 重，偏向主觀來分析

40、。是美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)推薦的臨床營養(yǎng)不 良篩查工具。營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool, MUST)： 適應(yīng)于對社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查，主要用于評定因功能受損所致的營養(yǎng)不良。微型營養(yǎng)評定法(Mini Nutritional Assessment, MNA)：主要用于社區(qū) 老年患者的營養(yǎng)不良篩查。.營養(yǎng)支持(nutrition support)：是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為 患者提供較全面的營養(yǎng)素。包括：腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)和腸 外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)兩

41、種營養(yǎng)支持方式。.腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)是通過口服或管飼方式將特殊制備 的營養(yǎng)物質(zhì)送入患者胃腸道，以提供機(jī)體營養(yǎng)的支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)簡便、 平安、有效、經(jīng)濟(jì)。.腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)是指為無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng) 物或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，經(jīng)靜脈提供氨基酸、脂 肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝、促進(jìn)合成代 謝并維持功能蛋白的功能?！緺I養(yǎng)治療基本原那么】已經(jīng)存在營養(yǎng)缺乏或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)開始營養(yǎng)治療。營養(yǎng)狀況良好的成人患者，能夠耐受短期(57d)攝入缺乏，而不堅(jiān)持。8.如果飲食控制后血糖仍高

42、于理想水平，應(yīng)盡早采用胰島素治療。產(chǎn)生嚴(yán)重后果，只需要保證充分的水、電解質(zhì)攝入，并提供適量的葡萄糖 即可。如果預(yù)計(jì)患者無法正常進(jìn)食時(shí)間較長（7d）,應(yīng)給予腸內(nèi)腸外營養(yǎng) 支持。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)【適應(yīng)證】一、不能經(jīng)口進(jìn)食，攝食缺乏或有攝食禁忌者.經(jīng)口進(jìn)食困難：因口腔、咽峽炎癥或食管腫瘤術(shù)后、燒傷、化學(xué)性損 傷等造成咀嚼困難或吞咽困難者。.經(jīng)口攝食缺乏：因疾病導(dǎo)致營養(yǎng)素需要量增加而攝食缺乏，如大面積 燒傷、創(chuàng)傷、膿毒血癥、甲亢、AIDS及癌癥化療、放療患者。.無法經(jīng)口攝食：由于腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽，腦部外 傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失而不能吞咽者。二、胃腸道疾病.短腸綜合征。.胃腸道

43、瘦。.炎性腸道疾病。.患有吸收不良綜合征、小腸憩室炎及各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉如 AIDS 等。.胰腺疾病：急性胰腺炎首選腸外營養(yǎng)支持，在處理胰腺炎并發(fā)癥而需 開腹時(shí)，或病情不嚴(yán)重的胰腺炎患者在麻痹性腸梗阻消退后，以及急性胰 腺炎恢復(fù)期，采用適當(dāng)?shù)目漳c喂養(yǎng)可以有效減少胰腺外分泌并補(bǔ)充營養(yǎng)素。.結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備。.對于神經(jīng)性厭食或胃癱瘓的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有利于短期內(nèi)營養(yǎng)不 良狀況的改善和胃輕癱的恢復(fù)。三、胃腸道外疾病L術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持。.腫瘤化療、放療的輔助治療。.燒傷、創(chuàng)傷。肝功能衰竭。腎功能衰竭。心血管疾病。先天性氨基酸代謝缺陷病。腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡?！窘勺C】一、腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌

44、證是腸道梗阻。以下情況不宜應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。L重癥胰腺炎急性期。.嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹 瀉或腹膜炎。.小腸廣泛切除46周以內(nèi)。.年齡小于3個(gè)月的嬰兒。.完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的患者。.胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的患者。二、以下情況應(yīng)慎用腸內(nèi)營養(yǎng)支持：.嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者。.小腸缺乏足夠吸收面積的空腸疹患者。.休克、昏迷的患者。.病癥明顯的糖尿病、糖耐量異常的患者，接受高劑量類固醇藥物治療 的患者?！灸c內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇】L口服補(bǔ)充：通常選擇整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方制劑，首選含膳食纖維制劑。.鼻胃管喂養(yǎng)：通常選擇整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方制劑，根據(jù)病情選擇含或不含 膳食纖維制劑，假設(shè)病情需要，可選擇疾病適用型配方。.胃造口喂養(yǎng)管喂養(yǎng)：通常選擇整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方制劑，根據(jù)病情選擇含 或不含膳食纖維制劑，假設(shè)有需要，可選擇相應(yīng)疾病適用型配方。.鼻空腸管喂養(yǎng)：腸道功能局部障礙、重癥胰腺炎應(yīng)選擇氨基酸型(短 肽型)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；腸道功能完好時(shí)，選擇整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。.空腸造口管喂養(yǎng)：同鼻空腸管喂養(yǎng)?！据斪⒎绞健?間隙推注法(bolus):將一定量的營養(yǎng)液在一定時(shí)間內(nèi)用大容量注 射器緩慢推注，推注的速度不能快于30ml/mino此種方法多用于能夠活動 或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的患者。.間