麻醉深度監(jiān)測和調(diào)控

1、關(guān)于麻醉深度監(jiān)測與調(diào)控第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月請問：麻醉？麻醉深度？第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念麻醉第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月麻 醉一世紀(jì)，希臘哲學(xué)家Dioscorides首先使用ANESTHESIA來描述毒參茄屬植物引起的昏睡狀態(tài)。1846年，Oliver Wendell Holmes使用ANESTHESIA描述一種能實(shí)施外科手術(shù)的新現(xiàn)象，即病人對手術(shù)創(chuàng)傷不能感知。至此，“麻醉”概念正式形成。第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乙醚麻醉麻醉乙醚麻醉時(shí)病人的狀態(tài)乙醚麻醉金標(biāo)準(zhǔn)：全麻狀態(tài)是由一系列可辨別的生理狀態(tài)所組成

2、的，它可以與適合于人體手術(shù)的乙醚所致的狀態(tài)相比較。不依賴于任何原理，可以作為一種參考或者金標(biāo)準(zhǔn)。 第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Prys-Roberts 1987年傷害性刺激軀體反應(yīng)自主反應(yīng)感覺運(yùn)動(dòng)呼吸血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)催汗反應(yīng)內(nèi)分泌反應(yīng)麻醉（阿片類藥）疼痛肌松藥體動(dòng)反應(yīng)（阿片類藥）呼吸椎管內(nèi)阻滯動(dòng)脈血壓和心率出汗應(yīng)激反應(yīng)圖1：機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì) 全麻 麻醉科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測無意識的病人并根據(jù)情況給與相應(yīng)的控制和治療措施。 第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月全麻狀態(tài)的組成成分從臨床作用的角度: 意識喪失（U

3、nconsciousness）制動(dòng)（Immobility）鎮(zhèn)痛（Analgesia）對病人的無傷害 (Not harming the patient)從全麻臨床實(shí)施的角度: 全麻的實(shí)施多是不同藥物的組合，以使藥物的副作用盡可能地降低并達(dá)到最佳的麻醉效果?，F(xiàn)代全麻技術(shù)主要是催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥的聯(lián)合應(yīng)用。藥物的不同組合主要是依賴于所擁有藥物的種類、給藥的方式和所給藥物各自相對應(yīng)的量。 第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概念麻醉深度第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月麻 醉 深 度1847年，Plomley首先明確提出“麻醉深度”： 陶醉 興奮 深麻醉。Guedel經(jīng)典

4、的乙醚麻醉分期：痛覺消失期（Analgesia），興奮譫妄期（Delirium），外科手術(shù)期（4級）（Surgical stage）和呼吸麻痹期（Respiratory analysis）。 此后許多麻醉工作者開始描述一些體征來反映一定的麻醉深度，而這些體征大多均與肌肉張力和反射有關(guān)。1942年，肌松藥開始在臨床廣泛應(yīng)用，以前的判斷標(biāo)準(zhǔn)已不再適用。 第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中知曉1945年Lancet社論為標(biāo)志麻醉危險(xiǎn)在此之前100年是過深麻醉危險(xiǎn)在此之后是過淺第十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月認(rèn) 知 功 能 1990年1993年，Griffins和Jes

5、sop：有意識的知曉，有顯性記憶有意識的知曉，無顯性記憶無意識的知曉，無顯性記憶，有隱性記憶無知曉第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月合適的麻醉深度?1990年Stanski: 當(dāng)一種或幾種麻醉藥的濃度達(dá)到足以滿足手術(shù)并使病人舒適的效應(yīng)時(shí)第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月個(gè) 人 理 解麻醉深度是麻醉與刺激共同作用于人體而產(chǎn)生的一種人體受抑制狀態(tài)的程度。隨著麻醉與刺激強(qiáng)度各自消長，麻醉深度處于相應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化之中。 第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉深度監(jiān)測第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)前臨床常用指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)瞳孔大小流淚出汗

6、呼出末二氧化碳波形第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度監(jiān)測技術(shù)AEPEEG (pEEG)EMGHRVIFT (isolated forearm technique)SLEC(spontaneous lower esophageal contractions)第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)及誘發(fā)腦電技術(shù)在麻醉深度監(jiān)測中的運(yùn)用第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Consciousness & Brain Activity第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS是第一個(gè)得到FDA批準(zhǔn)的

7、用于監(jiān)測藥物鎮(zhèn)靜催眠作用的特殊技術(shù)。第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS分析計(jì)算流程EEG BIS 功率譜分析 雙頻分析 爆發(fā)抑制基于以前麻醉數(shù)據(jù)庫的經(jīng)驗(yàn)性分析第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2聽覺通道第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 MLAEP在監(jiān)測鎮(zhèn)靜/麻醉方面較自發(fā)腦電有解剖學(xué)和生理學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)：MLAEP是大腦對聲音刺激的主動(dòng)反應(yīng)；MLAEP波形有明確的解剖學(xué)定位。 第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月許多研究均顯示MLAEP是監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度極具前途的方法。 第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月提取并計(jì)算出

8、MLAEP指數(shù)的模式有兩種：經(jīng)典的移動(dòng)時(shí)間平均數(shù)模式（MTA model），耗時(shí)約45 s；新型的外因輸入自動(dòng)回歸模式（ARX model），耗時(shí)約26 s 。近來，外因輸入自動(dòng)回歸模式提取的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）已逐漸試用于臨床監(jiān)測麻醉/鎮(zhèn)靜深度。 第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MTA模式的兩大缺陷信號噪聲比（SNR）與波形重疊次數(shù)的平方根成正比。如果SNR是1：20，則256次重疊SNR將升高至4：5。如果1次波形掃描需80 ms，單重疊256次就需20 s； 單純移動(dòng)平均方法并不能有效獲取MLAEP的信息，雖然對MTA模式做出了一些改進(jìn)，但仍需250500次原始波

9、形疊加來獲取滿意的MLAEP。 第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ARX和MTA模式以及BIS的測算延遲時(shí)間總的延遲時(shí)間傳統(tǒng)的移動(dòng)時(shí)間平均數(shù)模式: 3060 秒外因輸入自動(dòng)回歸模式: 26 秒 2-6 秒 30 -60 秒 睡眠 BIS分析 - ARX-指數(shù) 清醒 AAI移動(dòng)時(shí)間平均數(shù)模式 第二十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ARX模式的發(fā)展歷程最早用于軍事與勘測：直升機(jī)上攝像Mr. Erik Weber Jensen在上世紀(jì)攻讀生物醫(yī)學(xué)工程博士時(shí)開始將ARX方法用于提取聽覺誘發(fā)電位第二十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作

10、于2022年6月第三十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ARX模式AEPindex早期文章Jensen EW, Lindholm P, Henneberg SW. Autoregressive modeling with exogenous input of middle-latency auditory-evoked potentials to measure rapid changes in depth of anesthesia. Methods Inf Med 1996; 35: 256-260. Capitanio L, J

11、ensen EW, Filligoi GC, et al. On-line analysis of averaged AEP, autoregressive (ARX) modeled AEP and spectral edge frequency of EEG for monitoring depth of anaesthesia. Methods Inf Med 1997; 36: 311-314. Jensen EW, Nebot A, Caminal P, et al. Identification of causal relations between haemodynamic pa

12、rameters, auditory evoked potentials and isoflurane by means of fuzzy logic. Br J Anaesth 1999; 82: 25-32. 第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月A-line 1.5版本信號處理過程Signal OK?YesBP filterAEP25-65 HzBandpass filterEMG65-85 HzBandpass filterBurst Suppr.1-35 HzMTA256sweepsMTA18sweepsARXMODELAAICalc.NoEMGCalc.BS%Calc.

13、A/DConverterSignal OK?YesNoAMP900 xSec.RejectRejectA-line ElectrodesIf snr lowSmooth signalIf snr lowSmooth signal EstimateSNR Show SNR bar/symbols Calculatemy 第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月AAI臨床實(shí)用研究結(jié)果第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Litvan H, Jensen EW等：Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 245-251. 第三十六張，PPT共六十七

14、頁，創(chuàng)作于2022年6月Struys MM, Jensen EW等：Anesthesiology. 2002; 96: 803-816. 第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Litvan H, Jensen EW等：Anesthesiology. 2002; 97: 351-358. 第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Ge SJ, Zhuang XL等：Br J Anaesth. 2002; 89: 260-264. 第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Alpiger S, Helbo-Hansen HS等：Acta Anaesthesiol Sc

15、and. 2002; 46: 252-256. 第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Urnonen E, Jensen EW等：Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 743748.第四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Ge SJ, Zhuang XL等：Acta Anaesthesiol Scand. 2003; 47: 466-471. 第四十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MTTNEN H, ANDERSON R等：Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 882886.第四十三張，PPT共六十七頁

16、，創(chuàng)作于2022年6月AAI BIS與N2OBarr G, Anderson R等：無論單用或與其他麻醉藥聯(lián)合運(yùn)用，N2O均不改變BIS值（Br J Anaesth. 1999; 82: 827-830. ）;呼氣末N2O濃度在40%以上時(shí)的AAI值顯著小于濃度在10%以下的值（Anaesthesia. 2002; 57: 736-739. ）。第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月AAI和BIS均不能準(zhǔn)確地反映氯胺酮的麻醉作用第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Ge SJ, Zhuang XL等： Can J Anesth 2003; 50: 1017-1022AA

17、I數(shù)值受肌源性因素的影響 第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月七氟醚瑞米芬太尼阿曲庫銨心臟手術(shù)麻醉時(shí)聽覺誘發(fā)電位指數(shù)和雙頻指數(shù)的變化第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月A-line最新版本：聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)儀/2第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月新特征1使用聽覺誘發(fā)電位/腦電圖/爆發(fā)抑制信息 的復(fù)合AAI指數(shù) 自動(dòng)音量控制按需電極阻抗檢查敏感性增加：第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月新特征2腦電圖爆發(fā)抑制曲線 (BS%) 腦干聽覺誘發(fā)電位

18、 AAI 菜單翻滾功能 0-99 或 0-60 的AAI 范圍屏幕上顯示更多信息：第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)合 AEP/EEG信息 以及音量控制第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月AAI & BISAAI 1.6版本：聽覺誘發(fā)電位、爆發(fā)抑制、自發(fā)腦電信息；BIS XP版本：自發(fā)腦電、爆發(fā)抑制信息、臨床經(jīng)驗(yàn)與應(yīng)用資料；第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS反映整個(gè)大腦皮層的抑制程度，是一種綜合性計(jì)算結(jié)果；AAI反映從內(nèi)側(cè)膝狀體和初級聽覺皮層產(chǎn)生的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位波幅與潛伏期的變化，是大腦對聲音刺激的主動(dòng)反應(yīng)；波形有明確的解剖學(xué)定位。

19、第五十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 Aspect 產(chǎn)品: BIS XP技術(shù): 雙頻指數(shù)，指示意識水平市場:1996年美國1997年歐洲2000年日本優(yōu)點(diǎn) 進(jìn)入市場較早通過OEM認(rèn)證缺點(diǎn)原理不明 Danmeter產(chǎn)品: A-Line AEP監(jiān)護(hù)儀技術(shù): 聽覺誘發(fā)電位，指示意識水平市場: 2000年9月引入歐洲2001年進(jìn)入中國2001年進(jìn)入美國等市場優(yōu)點(diǎn) 已證實(shí)的技術(shù)麻醉藥品生產(chǎn)商接受的技術(shù)ALARIS銷售網(wǎng)絡(luò)遍布全美國歐洲CE認(rèn)證中國SDA(1)20012210221美國FDA510(K)：K010965缺點(diǎn)目前國內(nèi)外臨床報(bào)告相對較少競爭狀態(tài)一覽第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)

20、作于2022年6月熵（Entropy） 熵于1948年由Shannon提出用于信息技術(shù)和通訊。簡單地講，熵描述了信號的不規(guī)則性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性。 第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月熵理解在正弦波模型中如果所有的波的振幅和波長都是相同的，那它的熵值就是0 。如果信號高度復(fù)雜、不規(guī)則、并且?guī)缀醪豢深A(yù)測，熵就會(huì)很高，或者說無序性很高，熵接近于1。對于EEG和鎮(zhèn)靜的程度假設(shè)一個(gè)人處于清醒狀態(tài)，他有可能進(jìn)入任何一種微觀狀態(tài)，非常無序和不可預(yù)測。在麻醉中，次序增加，突觸通道的數(shù)量減少，熵值減小。 第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月參 數(shù)兩個(gè)參數(shù)：反應(yīng)熵和狀態(tài)熵。反映熵 (RE) 對面部肌肉的活動(dòng)敏感。面部肌肉可以對蘇醒做出早期的提示，而在 RE，則反應(yīng)在 RE 的快速升高。狀態(tài)熵 (SE) 是由 EEG 得到的。SE 與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關(guān)。 第五十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月熵與疼痛刺激在全麻期間，如果麻醉