他汀預(yù)防卒中新進(jìn)展新證據(jù)

1、他汀預(yù)防卒中新進(jìn)展新證據(jù)1N Engl J Med 355;6 august 10, 2006神經(jīng)科醫(yī)生不得不伸出腦袋，從心血管同行的肩膀后面去看他們的臨床試驗(yàn)結(jié)果，有慢性頸椎疲勞的危險(xiǎn)！2他汀預(yù)防卒中，頻添新證他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊 TWINS 他汀預(yù)防用藥可改善患者卒中預(yù)后卒中發(fā)生后中斷他汀治療預(yù)后差他汀安全性 SEARCH 3他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊新證據(jù)：TWINSGAIN (2001)ASAP (2001)ARBITER-1 (2002)ESTABLISH (2004)REVERSAL (2004)1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:106

2、1-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3.Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392. 4. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 6. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 18新 證 據(jù)TWINS (2008) 雙重檢測(cè)手段支持他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊+既 往 證 據(jù)4TWINS 檢測(cè)他汀對(duì)斑塊的影響

3、LDL-C 100 mg/dL 阿托伐他汀 20 mg/d阿托伐他汀78 周2 周治療前4周洗脫期治療80周LDL-C 100mg/dL 阿托伐他汀 10 mg/d 血管內(nèi)鏡 血管內(nèi)超聲28 周基線(xiàn)檢測(cè)80 周血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測(cè)血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測(cè)10 mg/day阿托伐他汀可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊來(lái)自TWINS研究的結(jié)果按入選標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗(yàn)對(duì)象獲得知情同意藥物治療前評(píng)估80 周血管內(nèi)鏡和血管內(nèi)超聲檢測(cè)Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 185TWINS LDL-C的下降基線(xiàn)28 周80 周146.285.787.9與基線(xiàn)相比，LDL-C降低40%mg/

4、dL200150100500Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 18671.01.11.21.31.41.51.60-5-10-15-2080周P0.001NS基線(xiàn)28周P0.001P0.001斑塊體積改變百分比%血管內(nèi)鏡評(píng)分TWINS 治療后血管內(nèi)鏡評(píng)分和斑塊體積改變P0.001P0.001結(jié)論：早期、長(zhǎng)期使用阿托伐他汀，對(duì)于穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊是必需的，且最終降低心血管事件。Hirayama A, et ai. Circ J. 2009 Feb 1889他汀預(yù)防卒中，頻添新證他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊 TWINS 他汀預(yù)防用藥可改善患者卒中預(yù)后卒中發(fā)生后中斷他汀治療預(yù)后

5、差他汀安全性 SEARCH 10卒中發(fā)生前使用他汀，改善患者預(yù)后（一）Prior Statin Use May Be Assiciated With Improved Stroke Outcome After Tissue Plasminogen ActivatorStroke.2007;38:1076-107811既往服用他汀者，卒中溶栓治療后預(yù)后良好的幾率更高54%(N=15)36%(N=43)0204060既往使用他汀（N=26）既往未使用他?。∟=119）研究入選大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致卒中的患者n=145，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)接受溶栓治療使用mRS評(píng)分評(píng)估卒中3個(gè)月后的預(yù)后，mRS2示預(yù)后良好發(fā)生

6、卒中后預(yù)后良好的人數(shù)百分比(%)Alvarez-Sabn J,et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1076-812預(yù)先使用他汀改善卒中溶栓預(yù)后的唯一措施Alvarez-Sabn J,et al. Stroke. 2007 Mar;38(3):1076-813Effect of pretreatment with statins on the severity of acute ischemic cerebrovascular eventsJ Neurol Sci. 2004;221:5-10卒中發(fā)生前使用他汀，改善患者預(yù)后（二）14P=0.004既往服用他汀，發(fā)生嚴(yán)重卒

7、中的幾率顯著降低缺血性卒中/TIA患者n=1691，之前服用他汀者n=152；卒中發(fā)生1周后行mRS評(píng)分，來(lái)評(píng)估卒中嚴(yán)重程度14%(N=231)6%(N=9)051015所有人群（N=1691）使用他?。∟=152）mRS5的人數(shù)百分比(%) Greisenegger S,et al. J Neurol Sci. 2004;221:5-1015尤其是既往服用他汀的DM患者,發(fā)生卒中的嚴(yán)重程度較未服用他汀者更低 Greisenegger S,et al. J Neurol Sci. 2004;221:5-10100%(N=55)84%(N=290)16%(N=55)020406080100mRS

8、 5-6 （重度/致死性卒中）mRS 0-4 （輕/中度卒中）DM使用他汀DM未使用他汀發(fā)生卒中事件的人數(shù)百分比(%)其中糖尿病患者n=400，之前服用他汀者n=55，未服用他汀者n=345；卒中發(fā)生1周后行mRS評(píng)分，來(lái)評(píng)估卒中嚴(yán)重程度DM重度/致死性卒中發(fā)生率 使用他汀 vs. 未使用他?。?0 vs. 16% （P0.001）16The effect of statin pretreatment on infarct volume in ischemic strokeNeuroepidemiology. 2008;31(1):48-56卒中發(fā)生前使用他汀，改善患者預(yù)后（三）17既往服用他

9、汀的DM患者即使發(fā)生卒中，腦梗死面積更小研究入選了2002-2006年間檢測(cè)確診為缺血性卒中的患者n=285,按照是否服用他汀隨機(jī)分為兩組，其中服用他汀的患者為105人，未服用他汀的患者為180人卒中合并糖尿病的患者共131人，其中其中服用他汀的患者為61人，未服用他汀的患者為70人通過(guò)彌散加權(quán)核磁共振(DWI)檢測(cè)梗死面積通過(guò)多因素回歸分析結(jié)果顯示： 既往服用他汀的DM患者，發(fā)生卒中后腦梗死的面積更?。╬ = 0.014） OR95%P 值DM服用他汀(n=61) VS.未服用(n=70) 0.4090.2-0.8350.014Neuroepidemiology. 2008;31(1):48

10、-5618小 結(jié) 他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防，不僅可以顯著減少腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)；而且即使發(fā)生卒中，既往服用他汀類(lèi)藥物的患者預(yù)后也更好。19他汀預(yù)防卒中，頻添新證他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊 TWINS 他汀預(yù)防用藥可改善患者卒中預(yù)后卒中發(fā)生后中斷他汀治療預(yù)后差他汀安全性 SEARCH 20卒中發(fā)生后中斷他汀治療預(yù)后更差 (一)Discontinuation of Statin Therapy and Clinical Outcome After Ischemic StrokeStroke. 2007;38:2652-2657 21停用他汀，卒中后1年內(nèi)死亡率顯著增加37.4%(n=92)0.18%(n=116)0

11、10203040中斷他汀治療的患者（n=246）所有患者（n=631）出院后1年全因死亡人數(shù)百分比%共入選缺血性卒中患者n=631，既往無(wú)冠心病史，出院時(shí)全部處方他汀類(lèi)藥物，其中246名患者在出院后平均第48.654.9天停用他汀，觀(guān)察12個(gè)月內(nèi)全因死亡的人數(shù)結(jié)果顯示共計(jì)116名患者在缺血性卒中發(fā)生后12個(gè)月內(nèi)死亡，其中92人在中斷他汀治療組多變量分析結(jié)果顯示：缺血性卒中患者第一年中斷他汀治療后死亡率顯著增加，P=0.003 Colivicchi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657P=0.00322卒中患者他汀治療中斷的時(shí)間越早，死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高Colivic

12、chi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657累計(jì)他汀治療中斷人數(shù)累計(jì)死亡人數(shù)中斷他汀治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)整體存活率時(shí)間（天）23Statin treatment withdrawal in ischemic strokeNEUROLOGY 2007;69:904-910 卒中發(fā)生后中斷他汀治療預(yù)后更差 (二)24研究缺血性卒中急性期突然停止他汀治療，對(duì)預(yù)后的影響 NEUROLOGY 2007;69:904-910 入選患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生缺血性卒中 既往未服用他汀(n=126)卒中發(fā)生后第4天開(kāi)始服用阿托伐他汀20mg/d3個(gè)月卒中后立即使用阿托伐他汀20mg/d3個(gè)

13、月主要終點(diǎn)事件是3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的死亡或mRS2卒中后停用他汀3天，再使用阿托伐他汀20mg/d3個(gè)月既往服用他汀(n=89)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)25缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治療， 90天死亡率/致殘率顯著增加 60%39%0204060中斷他汀治療未中斷他汀治療90天mRS2人數(shù)百分比(%)P=0.043NEUROLOGY 2007;69:904-910 26第4-7天梗死面積(mL)250200250100500對(duì)照組n=126中斷他汀治療n=46未中斷他汀治療n=46P=0.002缺血性卒中患者急性期突然停止他汀治療，第4-7天梗死面積更大 NEUROLOGY 2007;69:904-910 2

14、7小 結(jié)他汀防治卒中，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療卒中發(fā)生后中斷他汀治療，預(yù)后更差28他汀預(yù)防卒中，頻添新證他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊 TWINS 他汀預(yù)防用藥可改善患者卒中預(yù)后卒中發(fā)生后中斷他汀治療預(yù)后差他汀安全性 SEARCH 29他汀肌肉安全性新探索SLCO1B1變量同他汀介導(dǎo)的肌病 全基因組的研究探索他汀類(lèi)藥物肌肉損傷的分子遺傳學(xué)機(jī)制SEARCH Collaborative Group, et al. N Engl J Med, 2008;359(8):789-9930他汀導(dǎo)致肌病概率：可能與患者基因型有關(guān)結(jié)論：他汀介導(dǎo)的肌病同SLCO1B1變量是密切相關(guān)的，明確該變量的基因型將使他汀治療更加安全和有效。（

15、SLCO1B1編碼轉(zhuǎn)運(yùn)多肽OATT1B1，后者調(diào)節(jié)肝臟對(duì)他汀的攝?。㏒EARCH Collaborative Group, et al. N Engl J Med, 2008;359(8):789-9920151050123456CT 基因型TT 基因型CC 基因型服用阿托伐他汀80mg/d時(shí)間(年)已發(fā)生肌病的患者累計(jì)%312008年的最新薈萃分析：他汀未增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)Statin therapy in Stroke Prevention: A Meta-analysis Involving 121,000 PatientsAm J Med. 2008 Jan;121(1):24-33 0.51.51.0治療組對(duì)照組終點(diǎn)事件RR（99CI）心血管死亡0.81 (0.740.90)非出血性腦血管事件0.81 (0.690.94)出血性卒中0.94 (0.681.30)致死性卒中0.99 (0.801.21)but caution remains for patients at risk of bleeds.32已有肝臟疾患的人群，他汀治療并未增加肝損風(fēng)險(xiǎn) On