門診病歷和處方日間病房病歷書寫規(guī)范要點

1、關(guān)于門診病歷與處方日間病房病歷書寫規(guī)范要點第一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分門診病歷醫(yī)療糾紛案例第二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例1診治概要 馬某，女，30歲。2014年1月10日16時左右因“咳嗽”至某醫(yī)院內(nèi)科門診就診 病歷記載：病史同前，住院。 (患者一周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛、胸悶及 心悸、氣急、呼吸困難等) (入院前一天在此醫(yī)院呼吸科門診就診，考慮上呼吸道感染，予口服蒲地蘭消炎口服液治療) （前一天夜間開始出現(xiàn)頸部背部疼痛） 第三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例1 門診收入綜合內(nèi)科進一步治療 追問病

2、史患者有“升主動脈瘤”，十幾年前在其他醫(yī)院手術(shù)治療（具體情況不詳），當事醫(yī)生考慮患者此次發(fā)作腰背痛可能與升主動脈瘤有關(guān)系 病歷記載：患者要求去上級醫(yī)院進一步治療，退住院處理，門診隨訪，有情況隨時就診。第四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例1患者辦理退住院手續(xù)后，隨即到急診要求化驗血常規(guī)、尿常規(guī)。2014年1月10日17時20分血常規(guī)：WBC16.1109/L，中性粒細胞百分比89.2%。尿常規(guī)：葡萄糖（1+），酮體（1+），膽紅素（1+）。醫(yī)方未同意行補液治療要求后，患者自行離院。患者家屬訴患者于2014年1月10日晚在家中病情突發(fā)變化，120送外院搶救無效死亡。第五張

3、，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例1江蘇省醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果： 本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負輕微責(zé)任第六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例1存在的問題：1、醫(yī)方?jīng)]有及時把病情的危重性，可能的轉(zhuǎn)歸向患方書面交待清楚并要求患者簽字，以至讓患者在門診、病房、急診之間來回轉(zhuǎn)診。2、患者在門診初診時，未作任何檢查即開“住院”，病情不明，在其后的2次門診診治中，均未見詳細檢查記錄，無血壓記錄，病歷書寫不規(guī)范。3、醫(yī)方已考慮患者主動脈瘤可能，但未按主動脈瘤診療常規(guī)行心電圖、超聲等基礎(chǔ)檢查。第七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例2診治概要

4、患者周某某，女，34歲，2012年11月28日來某院口腔科門診治療，因牙痛要求開抗生素回去治療。醫(yī)生建議使用抗生素治療不能治本，遂建議行根管治療，在治療過程中因牙根管閉鎖，牙髓鈣化，根管治療失敗，遂拔除松動牙齒。2012年12月3日再次來院復(fù)診取牙膜，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨近牙齒松動，遂予以拔除。患者2013年3月5日再次來院修補，X片示兩側(cè)牙齒陰影嚴重，試做根管治療，根管依然鈣化，晚期牙周病狀況，遂又拔除2顆病灶牙齒。（未書寫病歷）。后患者告知家人，隨后去外院咨詢，告知可以不拔出牙齒。第八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例2（病歷書寫）第九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月一、門診病歷案例2（病歷書寫）第十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例2處理結(jié)果： 醫(yī)患雙方調(diào)解，一次性賠償62500元。第十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、門診病歷案例2存在的問題：第十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分病歷書寫規(guī)范新版 門診病歷部分第十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范門診病歷的規(guī)范要求1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門診病歷首頁應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目并由

6、掛號室或門診護士認真填寫完整；3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。5、使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx年xx月xx日xx醫(yī)院xx科門診”藍色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。第十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范6、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫

7、明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。7、患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查項目和日期。第十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范門診病歷的規(guī)范要求8、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等。9、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如xxx/xxx。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。處理措施寫在左半側(cè)。第十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年

8、6月二、門診病歷書寫規(guī)范10、法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。11、門診患者住院須填寫住院證。12、門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認第十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范【門診初診】 書寫規(guī)范 就診時間1、主訴：主要癥狀、體征及持續(xù)時間。2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、他院診治情況及療效）；3、既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史及家族史；4、體檢：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。第十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范【門診初診】 書寫規(guī)范5

9、、處理措施： 實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、用法；進一步檢查措施或建議；休息方式及期限；收住院病人寫明收住院科室。6、初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷。如暫不能明確，可在病名后面用“？”，并盡可能注明復(fù)診應(yīng)注意的事項。醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認。7、醫(yī)師簽名第二十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范【門診復(fù)診】 書寫規(guī)范1、可寫“xxx疾病復(fù)診”或書寫主訴；2、現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史；3、體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征；4、需補充的實驗室

10、或器械檢查項目；第二十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范【門診復(fù)診】 書寫規(guī)范5、同一醫(yī)院三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并簽名；6、診斷：對上次已確定的診斷、或補充的新診斷一并寫出；7、處理措施：要求同初診；8、持通用門診病歷變更就診醫(yī)院，就診相同科室、就診不同疾病或就診不同科室的復(fù)診患者，也應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第二十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范【急診病歷】 書寫規(guī)范1、急診病歷封面要求同門診病歷并由預(yù)診護士認真填寫完整；2、門診病歷中的急診病歷記錄應(yīng)當由

11、接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；（因為無專供急診使用的“急診病歷”），使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“xx醫(yī)院xx科急診”藍色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫；第二十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范【急診病歷】 書寫規(guī)范3、每次就診均應(yīng)填寫就診科別和就診日期（年、月、日、時、分），急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘，時刻按24小時計；4、急診病歷：要求同門診病歷，各部分需分行書寫，不需列題。內(nèi)容包括以下部分：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、處理（搶救）措施、初步診斷、醫(yī)師簽名等七項目；第二十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)

12、范【急診病歷】 書寫規(guī)范5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。6、搶救病例或搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員的姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等；急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫要求執(zhí)行7、病情危重、搶救病例、?？菩枰?、不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師會診；上級醫(yī)師應(yīng)在門（急）診病歷上寫明會診日期和時間（描述到分鐘）、會診科室、會診意見并簽名；第二十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范【急診病歷】 書寫規(guī)范 8、急診患者因病情需要留院觀察的，需記錄“急診觀察記錄”。重點記錄觀察期

13、間病情變化和診療措施。記錄簡明扼要，并注明患者去向。急、危重病人在急診科停留24小時以上者均應(yīng)書寫急診觀察記錄，急診觀察記錄應(yīng)附在死亡病例后。第二十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范第二十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、門診病歷書寫規(guī)范第二十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三部分處方書寫規(guī)范第二十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、處方管理與書寫總 則1處方管理的一般規(guī)定1處方權(quán)的獲得2處方的開具3處方的調(diào)劑4監(jiān)督管理5法律責(zé)任6第三十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的

14、縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。處方的一般管理衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定處方標準省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定處方格式醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制處方前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 第三十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的一般管理處方顏色 普通處方的印刷用紙為白色。 急診處方印刷用紙為淡黃色，右上

15、角標注“急診”。 兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。 第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。第三十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月普通處方的印刷用紙為白色。第三十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”。 第三十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注 “兒科”。第三十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。 第三十六張，

16、PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 處方的一般管理處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則： 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致 每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期 藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 第三十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的一般管理處方書寫應(yīng)當符合下列

17、規(guī)則： 患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明第三十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的一般管理處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則： 藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽

18、名 除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷 開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢 處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案第三十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的一般管理藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位單位：片劑=片、丸劑=丸、膠囊劑=粒、顆粒劑=袋；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片

19、以劑為單位。第四十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三 處方權(quán)的獲得經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。 醫(yī)師應(yīng)當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。 經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應(yīng)當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。 試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。 第四十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于20

20、22年6月三 處方權(quán)的獲得醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，方可在本機構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品第四十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的開具醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法

21、律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。（同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外） 醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱?？墒褂糜尚l(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 第四十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的開具處方開具當日有

22、效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第四十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的開具醫(yī)師應(yīng)當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 （見麻醉藥品和精神藥品管理條例國務(wù)院令第442號） 醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應(yīng)當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或

23、者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應(yīng)當核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳?。第四十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的調(diào)劑取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當在本機構(gòu)留樣備查。 具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 藥師應(yīng)當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師經(jīng)過審核確認處方內(nèi)容不符合管理規(guī)定或認定處方內(nèi)容有誤，則有權(quán)拒絕調(diào)配或要求醫(yī)師對處方作出修改后再行調(diào)配。第四十

24、六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的調(diào)劑 認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。 藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象

25、；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。 認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方 認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告第四十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的調(diào)劑藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

26、 藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 藥師應(yīng)當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。 藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將本機構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。 第四十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)督管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對本機構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，及時予以干預(yù)。 出現(xiàn)超常處方3次以上且無正

27、當理由 提出警告，限制其處方權(quán)；限制后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消處方權(quán)。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消處方權(quán)：被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；因開具處方牟取私利。 第四十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)督管理處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保

28、存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。 處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人批準、登記備案，方可銷毀。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。 第五十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的法律責(zé)任使用未醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證： 取得處方權(quán)的人員、被

29、取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方的；使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的； 使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的醫(yī)療機構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進行專冊登記的，按照麻醉藥品和精神藥品管理條例第七十二條的規(guī)定，由設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處5000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其印鑒卡；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分。第五十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的法律責(zé)任醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行

30、政部門按照麻醉藥品和精神藥品管理條例第七十三條的規(guī)定予以處罰： 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的； 具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的?？h級以上地方衛(wèi)生行政部門未按本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正第五十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方的法律責(zé)任醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條的規(guī)定，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令

31、暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書： 未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的； 未按照本辦法規(guī)定開具藥品處方的； 違反本辦法其他規(guī)定的。 藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴重的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正、通報批評，給予警告;并由所在醫(yī)療機構(gòu)或者其上級單位給予紀律處分。第五十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方內(nèi)容前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Ep或R標識，分列

32、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章第五十四張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方顏色普通處方的印刷用紙為白色。急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”第五十五張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不合格處方評價標準1經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，

33、可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。2鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方未一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用或由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。第五十六張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不合格處方評價標準3開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方及其用量應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4抗菌藥物使用規(guī)范，質(zhì)征明確；除結(jié)核病外，嚴格控制3種或3種以上抗菌藥物聯(lián)用。5藥品間無配伍禁忌（依

34、據(jù)說明書為準）。第五十七張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不合格處方評價標準6麻醉藥品和第一類精神藥品處方注明患者身份證編號，代辦人姓名、身份證明編號。7書寫準確，無涂改，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。8醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。9需進行皮試的藥品，應(yīng)在處方上注明。10醫(yī)師開具處方后應(yīng)簽名或者加蓋專用簽章。第五十八張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四部分日間病房病歷書寫規(guī)范第五十九張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房入、出院記錄模板第六十張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、日間病房病歷書寫規(guī)范日間病房入知情同意書模板第六十一張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、日間病房病歷書寫規(guī)范日間手術(shù)記錄模板第六十二張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、日間病房病歷書寫規(guī)范第六十三張，PPT共七十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、日間病房病歷書寫規(guī)范第六十四張，PPT共七十七