麻醉科臨床技術(shù)操作規(guī)范2022版

PAGE106麻醉科臨床技術(shù)操作規(guī)范2022版一、椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)程 二、椎管內(nèi)麻醉實(shí)施流程圖 三、全身麻醉操作規(guī)程 四、全身麻醉實(shí)施流程圖 五、心肺腦復(fù)蘇（CPR）程序和操作步驟 六、術(shù)中麻醉意外搶救規(guī)程 七、氣管插管全身麻醉方案 八、腹腔鏡手術(shù)麻醉方案 九、妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方案 十、小兒手術(shù)麻醉方案 十一、失血性休克病人的麻醉方案

一、椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)程【目的】規(guī)范椎管內(nèi)穿刺技術(shù)的操作規(guī)程?！具m應(yīng)癥】（一）主要適用于腹部、會陰、肛門及下肢等手術(shù)。（二）頸部、上肢和胸部手術(shù)也可應(yīng)用硬膜外麻醉，但應(yīng)加強(qiáng)對呼吸和循環(huán)的管理?！窘砂Y】嚴(yán)重高血壓、冠心病、休克、低血容量、心臟代償功能不良。重度貧血、全身嚴(yán)重感染或穿刺部位及鄰近組織有炎癥、脊椎病變、凝血障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。【準(zhǔn)備工作】（一）訪視病人，并選擇適宜的麻醉前用藥。（二）體位、穿刺點(diǎn)選擇及消毒。（三）準(zhǔn)備好呼吸管理器械及搶救藥品，以備緊急時(shí)使用?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┯米笫质持负湍粗冈诖┐涕g隙把皮膚與正中線向左右拉緊固定，右手在穿刺點(diǎn)做局麻皮丘，并順序浸潤皮下及深部組織。（二）右手用皮針在皮丘處刺破皮膚，換穿刺針沿此針眼刺入，針尖沿脊柱左右方向輕輕拭探，感覺有一順脊柱縱向排列的條索狀物，便是脊上韌帶，務(wù)必使針尖從脊上韌帶的正中進(jìn)入。（三）針尖過脊上韌帶后，左手背靠在病人背部作固定，拇指和食指在前握住針體，掌握進(jìn)針方向并控制進(jìn)針?biāo)俣?。食指及中指針干?/4～1/3，小指抵住病人背部作固定，用拇指按在針芯底部上緩緩?fù)七M(jìn)，并仔細(xì)體會進(jìn)針阻力的變化。如遇阻力增大有韌性，便可能是進(jìn)入黃韌帶。此時(shí)，將針芯取下，用一裝有少量空氣濕潤的注射器，銜接與針尾上，輕輕推動注射器即感到有回彈的阻力感，取下注射器，繼續(xù)分次徐緩進(jìn)針，每次進(jìn)針1～2mm后即拔出針芯，用盛有少量生理鹽水和空氣的注射器反復(fù)測試阻力，一旦突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外間隙，阻力感即消失，注射器內(nèi)水、氣注入無阻力。（四）置入脊麻針，見腦脊液回流通暢后，推出腰麻針，根據(jù)手術(shù)需要向頭或尾端置入硬膜外導(dǎo)管，退針固定平臥后調(diào)整阻滯平面達(dá)到手術(shù)要求?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）為避免脊麻針尖折斷，退針遇阻力時(shí)應(yīng)連硬膜外針一起拔。（二）若脊麻針推進(jìn)幾次均不見腦脊液流出，可重新行硬膜外穿刺。（三）脊麻給藥后，硬膜外間隙容積變小壓力升高，相對小量的局麻藥，可出現(xiàn)較廣范圍的阻滯。二、椎管內(nèi)麻醉實(shí)施流程圖病人入室病人入室開放靜脈、連接監(jiān)護(hù)確定穿刺間隙實(shí)施穿刺推注局麻藥調(diào)整體位測試、調(diào)控阻滯平面檢測控制呼吸、血流動力實(shí)施手術(shù)術(shù)后PECA穿刺失?。ǔ鲅?、無腦積液流出等）無阻滯平面或平面不全改行全麻靜脈鎮(zhèn)靜藥三、全身麻醉操作規(guī)程【目的】規(guī)范全身麻醉及氣管插管技術(shù)的操作過程?！具m應(yīng)癥】適用于頭顱、胸、腹、四肢等各種手術(shù)。【禁忌癥】對麻醉藥物過敏或嚴(yán)重器質(zhì)性病變【準(zhǔn)備工作】麻醉機(jī)、氣管導(dǎo)管、牙墊、膠布，吸痰器及吸引管、吸痰管、麻醉藥及肌松藥、輸液泵、喉鏡、注射器、聽診器、插管鉗、管芯、監(jiān)護(hù)儀?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┻x擇適宜的藥物做全麻誘導(dǎo)。（二）對成人使頭墊高10cm，頸中度向前彎曲（25°～35°），頭在枕寰關(guān)節(jié)處盡量仰伸，口盡量張開。（三）左手持喉鏡，讓鏡片順右側(cè)口角插入，鏡片向下向前置入舌根，并滑向中線，用喉鏡片的把舌體推向左側(cè)，然后提起喉鏡暴露聲門?？吹綍捄缶蛯㈢R片前端置入舌根與會咽間的會厭谷，可以前后略調(diào)整鏡片位置，使會厭更好的上翹，聲門暴露到最佳位置。（四）明視氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門，確保進(jìn)入一定的深度后拔出管芯。套囊內(nèi)充氣到中等張力，連接上呼吸環(huán)路。插入牙墊，膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】（一）對老年人或循環(huán)時(shí)間較慢的病人用量應(yīng)減少，注藥要緩慢，同時(shí)要密切檢測心血管系統(tǒng)的變化。（二）呼吸道的操作，可引起強(qiáng)烈心血管反射，在插管前要達(dá)到足夠的麻醉深度，或者使用不同輔助藥來加深麻醉。（三）喉鏡插入過深，可使整個(gè)喉頭被提起來，反而當(dāng)著聲門，顯露出食道開口。

四、全身麻醉實(shí)施流程圖病人入室病人入室開放靜脈，連接監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備麻醉藥品，器具氣道評估困難氣道者啟動困難插管機(jī)制麻醉快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管插管失敗特異性結(jié)抗藥氣管拔管，送回病房意識呼吸等完全恢復(fù)送ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療意識和/或呼吸等未完全恢復(fù)控制呼吸判斷導(dǎo)管位置，調(diào)整呼吸參數(shù)麻醉維持維持血液動力穩(wěn)定術(shù)畢入PACU麻醉蘇醒全憑靜脈麻醉全憑吸入麻醉靜吸復(fù)合麻醉

五、心肺腦復(fù)蘇（CPR）程序和操作步驟【目的】防止突然、意外的死亡，而不是延長已無意義的生命?！具m應(yīng)癥】適用于各種原因所引起的循環(huán)和/或呼吸驟停--猝死?！窘砂Y】已確定為腦死亡者不必進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇?！拘奶E停診斷】對心跳驟停的診斷必須迅速、果斷，最好在30秒內(nèi)明確診斷，憑以下征象即可確診：1.清醒病人神志突然消失，呼之不應(yīng)；2.大動脈搏（頸動脈或股動脈）動消失；3.瞳孔散大；4.呼吸停止或呈喘息樣呼吸?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┬姆螐?fù)蘇-基礎(chǔ)生命支持（BLS）1.保持呼吸道通暢：仰頭抬頜法清潔呼吸。2.人工呼吸：口對口人工呼吸法、口對口鼻人工呼吸法。3.心臟按壓：胸外心臟按壓法、胸內(nèi)心臟按壓法。（二）心肺復(fù)蘇-高級生命支持1.控制氣道。2.人工通氣和氧療。3.藥物治療：腎上腺素碳酸氫鈉抗心律失常藥物利多卡因等。4.電除顫。（三）心肺復(fù)蘇-長期生命支持1.病情估計(jì)2.加強(qiáng)監(jiān)測治療（1）維持循環(huán)功能。（2）維持呼吸功能。（3）防治腎功能衰竭。（4）防治胃腸道出血。（5）維持體液、電解質(zhì)和酸堿平衡。（6）控制抽搐。（7）預(yù)防感染。（四）腦復(fù)蘇特異性腦復(fù)蘇措施主要以低溫一脫水為主的綜合療法。1.低溫。2.利尿脫水：甘露醇、速尿。3.促進(jìn)腦內(nèi)血管再通：低分子右旋糖酐。4.腦保護(hù)藥物：ATP、鈣通道阻滯藥、氧自由基清除劑。5.腎上腺皮質(zhì)激素。6.高壓氧治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1.做胸外心臟按壓時(shí)，搶救者的雙臂應(yīng)繃直，兩肘關(guān)節(jié)固定不動，雙肩在患者胸骨上方正中，利用上半身體重和肩、臂部的肌肉的力量，垂直向下用力按壓。2.按壓應(yīng)平穩(wěn)而有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷，下壓及向上放松的時(shí)間大致相等，按壓根至最低點(diǎn)處應(yīng)有一明顯停頓，用力應(yīng)垂直向下不能左右擺動，放松時(shí)定位的手掌部不要移動位置，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。3.按壓頻率100次/分，按壓深度成人使胸骨下陷4～5cm(1～8歲2～3cm，嬰兒下移1～2cm)。4.單人操作心肺復(fù)蘇，每作30次胸外按壓，需作2次口對口人工呼吸吹氣，然后再在胸部重新定位按壓，如此反復(fù)進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期，不能間斷。雙人操作心肺復(fù)蘇為一人進(jìn)行胸外按壓，另一人進(jìn)行口對口人工呼吸吹氣，兩人必須配合協(xié)調(diào)，吹氣必須在胸外按壓的松弛時(shí)間內(nèi)完成，而按壓必須緊接于吹氣完成后，按壓頻率為100次/分，按壓與呼吸(口對口吹氣)比例為30：2。5個(gè)周期后評估復(fù)蘇效果。5.按壓心臟有效的指標(biāo)：（1）能觸摸到大動脈（頸動脈或股動脈）搏動。（2）可測到血壓。（3）發(fā)紺的口唇轉(zhuǎn)為紅潤。（4）散打的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸。六、術(shù)中麻醉意外搶救規(guī)程1.發(fā)生麻醉意外后，立即搶救，最大程度保持病人呼吸、循環(huán)功能的相對穩(wěn)定。2.查找原因，根據(jù)病人自身身體狀況、麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)中用藥等查明原因。3.搶救的同時(shí)，立即向上級醫(yī)師和科主任匯報(bào)，由上級醫(yī)師或科主任通知相關(guān)科室（內(nèi)科、外科、急診科、檢驗(yàn)科等）協(xié)助搶救。4.必要時(shí)由科主任通知醫(yī)務(wù)部或分管院長。5.根據(jù)病情進(jìn)展和搶救效果，及時(shí)通知家屬。6.如果患者搶救有效，進(jìn)麻醉恢復(fù)室或ICU病房進(jìn)行觀察和后續(xù)治療。7.如果患者搶救無效死亡，應(yīng)及時(shí)通知家屬，再將尸體運(yùn)走。8.做好病情記錄和搶救記錄。9.麻醉意外搶救流程見下圖：

麻醉意外通知家屬和醫(yī)務(wù)部分管院長做好病情記錄和搶救記錄實(shí)施各種搶救措施進(jìn)麻醉恢復(fù)室或ICU病房進(jìn)行觀察和后續(xù)治療。應(yīng)及時(shí)通知家屬，再將尸體運(yùn)走患者搶救無效死亡患者搶救有效通知科主任通知上級醫(yī)師麻醉意外通知家屬和醫(yī)務(wù)部分管院長做好病情記錄和搶救記錄實(shí)施各種搶救措施進(jìn)麻醉恢復(fù)室或ICU病房進(jìn)行觀察和后續(xù)治療。應(yīng)及時(shí)通知家屬，再將尸體運(yùn)走患者搶救無效死亡患者搶救有效通知科主任通知上級醫(yī)師七、氣管插管全身麻醉方案（一）麻醉前準(zhǔn)備1.術(shù)前檢查和估計(jì)術(shù)前檢查主要包括頭頸活動度、口齒情況、鼻腔、咽喉、氣管等，從而據(jù)此估計(jì)插管徑路有否阻礙及氣管導(dǎo)管對手術(shù)有否妨礙，以便選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管型號、插管徑路及適于插管的麻醉方法。往往因?qū)Σ骞芾щy估計(jì)不足、麻醉不當(dāng)導(dǎo)致窒息意外，應(yīng)引起重視。2.氣管插管用具及準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管、套囊或塞布、麻醉喉鏡，其他的插管用具（銜接管、導(dǎo)管芯、插管鉗、牙墊、噴霧器等）。（二）麻醉誘導(dǎo)靜脈誘導(dǎo)法：常用靜脈誘導(dǎo)藥有硫噴妥鈉、依托咪酯、異丙酚和咪達(dá)唑侖。根據(jù)病人的病情選用上述靜脈誘導(dǎo)藥，輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，如芬太尼和琥珀膽堿或阿曲庫胺等。靜脈誘導(dǎo)方法應(yīng)力求起效迅速，對循環(huán)功能影響小，并應(yīng)盡可能降低氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。（三）麻醉維持1.吸入麻醉：在麻醉誘導(dǎo)后即以吸入麻醉維持。此法可通過揮發(fā)器和呼氣末麻醉氣體濃度監(jiān)測來調(diào)節(jié)麻醉深度，保證麻醉平穩(wěn)。2.靜脈復(fù)合麻醉：在麻醉誘導(dǎo)后即以靜脈復(fù)合麻醉維持。如普魯卡因麻醉性鎮(zhèn)痛藥靜脈復(fù)合麻醉、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉、嗎啡或芬太尼靜脈復(fù)合麻醉以及神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉等。3.靜吸復(fù)合麻醉：在麻醉誘導(dǎo)后即以靜吸復(fù)合麻醉維持，是目前國內(nèi)常用的方法之一。此法或以吸入麻醉為主，輔以靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉；或以靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉為主，輔以吸入麻醉。八、腹腔鏡手術(shù)麻醉方案腹腔鏡手術(shù)麻醉的選擇原則是：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正?；顒印Ｄ壳耙赃x擇全身麻醉為主。在某些情況下，也可選擇硬膜外麻醉及局部麻醉。（一）全身麻醉采用全麻的優(yōu)點(diǎn)：能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹的不適；采用氣管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣；使用肌松藥可控制肌活在正動，有利于手術(shù)操作；在監(jiān)測下，能及時(shí)調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，以維持常范圍。一般來說，全麻可適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。麻醉實(shí)施：全麻可選用速效、短效的靜脈麻醉藥（如異丙酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉等）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）、輔用肌松劑（如琥珀膽堿、維庫溴銨、阿曲庫銨等）進(jìn)行誘導(dǎo)和氣管插管，機(jī)械通氣。麻醉維持可選用吸入或靜脈全麻為主的方式。目前主要使用的吸入全麻藥：異氟醚、七氟醚。加用芬太尼或瑞芬太尼，輔助肌松劑。無論選用吸入或靜脈全麻藥，均應(yīng)以短效為原則，停止麻醉后，病人能迅速蘇醒。（二）硬膜外麻醉硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果好、肌松弛滿意，在有效控制麻醉平面時(shí)，清醒病人可代償性。適用于非氣腹下腹腔鏡手術(shù)及某些和增加每分鐘通氣量以維持正常的PaO2和PaCO2。適用于下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉，如某些婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉。硬膜外阻滯平面一般控制水平T6—S4（婦科手術(shù)），術(shù)中常需輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥。在水平T4—T12（膽囊手術(shù)），采用硬膜外麻醉施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：麻醉阻滯平面過高時(shí)，抑制輔助肌，有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在危險(xiǎn)。其原因有：抑制輔助呼吸肌作用，干擾循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)中輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量較大時(shí)，抑制氣道保護(hù)性反射，加重高二氧化碳血癥；人工氣腹使腹內(nèi)壓上升，膈肌上移，加重對呼吸的抑制。（三）局部麻醉包括雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯，區(qū)域阻滯和局部浸潤麻醉。術(shù)中加用小量鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，適用于某些操作較簡單、持續(xù)時(shí)間短的下腹部腹腔鏡診斷性檢查，如某些婦科腹腔鏡檢查。九、妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方案妊娠高血壓綜合征的麻醉處理應(yīng)注意的問題：1.病人在治療時(shí)多限制鈉鹽攝入和液體入量，以減輕水鈉潴留，且有的已用脫水利尿藥，麻醉前可能存在不同程度脫水、低鈉血癥和血容量不足，麻醉時(shí)應(yīng)予糾正。2.病人可能已使用大量鎮(zhèn)靜解痙藥及降壓藥。對使用大量鎂劑的產(chǎn)婦，應(yīng)檢查血鎂、膝反射和呼吸頻率，對有高鎂血癥者應(yīng)予拮抗治療，并應(yīng)減量使用肌松藥。對術(shù)前已用降壓藥者，麻醉時(shí)應(yīng)警惕其副作用。3.對已用冬眠合劑治療的產(chǎn)婦，麻醉前應(yīng)了解用藥時(shí)間和劑量，注意發(fā)生體位性低血壓和對母兒的不良影響。4.先兆子癇或子癇孕婦，在麻醉前、中、后均易發(fā)生妊娠高血壓心臟病，左心衰竭肺水腫，腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，腦出血，胎盤早剝大出血，出凝血異常（如DIC）及產(chǎn)后循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.采用肝素治療的病人，禁忌選用硬膜外阻滯，以防硬膜外血腫壓迫造成截癱。6.麻醉時(shí)應(yīng)力求病人安靜，避免各種刺激，保證充分氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄積。麻醉方法可以有多種選擇，多選用椎管內(nèi)阻滯，遇有腦血管病變或有出血傾向者，以選用全身麻醉為妥。1.局部浸潤麻醉主要適用于飽胃產(chǎn)婦和胎兒宮內(nèi)窒息產(chǎn)婦。缺點(diǎn)為難以達(dá)到完全鎮(zhèn)痛，宮縮仍存在且腹肌不松弛，手術(shù)操作不便。局麻藥用量過大有引起母胎中毒的可能，對子癇和高血壓產(chǎn)婦尤應(yīng)注意預(yù)防。2.脊麻近年來由于26號腰穿針的應(yīng)用，腰麻后頭痛的發(fā)生率明顯下降。隨著阻滯范圍調(diào)控，血壓下降及仰臥位低血壓綜合征的有效防治等措施的解決，脊麻在剖宮產(chǎn)的應(yīng)用突出了阻滯完善、潛伏期短、用藥量小等優(yōu)點(diǎn)，故臨床選用有增加趨勢。3.脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯該法發(fā)揮了脊麻與硬膜外聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，減少了局麻藥用量和骶段阻滯不全的發(fā)生，縮短了單純硬膜外的潛伏期。麻醉阻滯平面和血壓較易調(diào)控，阻滯范圍可不超過可解除宮縮痛而對胎兒呼吸循環(huán)無不良影響，保留硬膜外導(dǎo)管可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。4.硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)多選用L2-3或L1-2間隙，亦有選用兩點(diǎn)穿刺即T12～L1和L3-4，分別向頭和向尾置管各3cm。5.全身麻醉目前比較通用的麻醉方法：丙泊酚（1～1.5mg/kg）、氯胺酮1mg/kg、阿曲庫胺0.3～0.4mg/kg靜脈推注，快速誘導(dǎo)氣管插管或SLIPA通氣道，接麻醉呼吸機(jī)間歇正壓通氣，隨即開始手術(shù)。胎兒娩出后靜脈推注舒芬太尼0.4ug/kg，靜脈泵入丙泊酚5～8mg/kg/h維持麻醉，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼吸循環(huán)參數(shù)。近年來以Apgar評分為主，結(jié)合母嬰血?dú)夥治觥⑺釅A平衡和新生兒神經(jīng)行為測驗(yàn)等，評價(jià)脊麻、硬膜外阻滯與全麻對新生兒的影響，未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。十、小兒手術(shù)麻醉方案全身麻醉是小兒最常用的麻醉方法，除小手術(shù)可用靜脈或開放法吸入麻醉外，中等以上手術(shù)均應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用靜吸復(fù)合麻醉維持。此外，部位麻醉在國內(nèi)應(yīng)用也較多，但也應(yīng)同時(shí)作好全身麻醉準(zhǔn)備。（一）全身麻醉1.常用藥物（1）安氟醚、異氟醚均系較新型的吸人性麻醉藥，具有較強(qiáng)的麻醉性能且血?dú)夥峙湎禂?shù)小，因此誘導(dǎo)迅速、蘇醒快。對呼吸道無明顯刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痙攣，肌松弛好，且能加強(qiáng)肌松藥的作用。僅有很小部分在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為無機(jī)氟化物。安氟醚對心肌有抑制作用，使血壓下降，而異氟醚主要是通過擴(kuò)張周圍血管致血壓下，故麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。（2）七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低（0.63），故麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小兒為2.45，因此，小兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)吸入濃度要高，常用3%～4%。七氟醚有特殊芳香味，小兒易于接受。七氟醚不增加氣道分泌物，對循環(huán)抑制作用輕，不增加心肌應(yīng)激性，不引起心律失常。七氟醚與堿石灰接觸時(shí)可產(chǎn)生有毒物質(zhì)，且在體內(nèi)分解多，穩(wěn)定性差。七氟醚除誘導(dǎo)和蘇醒比異氟醚迅速之外，無更多優(yōu)點(diǎn)。（3）氯胺酮氯胺酮鎮(zhèn)痛作用好，對各器官毒性作用小。靜脈注射（2mg/kg）后，60～90s入睡，維持10～15min。肌肉注射（5～7mg/kg）后，2～8min入睡，維持20～30min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必須用阿托品。氯胺酮誘導(dǎo)時(shí)可興奮心血管系統(tǒng)，使血壓升高、脈搏加快。氯胺酮無肌松作用，也不抑制內(nèi)臟反射，硬膜外阻滯不全，腹部手術(shù)時(shí)最好不用氯胺酮輔助麻醉。氯胺酮增加腦血流及氧耗量，使顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)慎用。小兒氯胺酮麻醉后精神癥狀少，但惡心嘔吐發(fā)生率高，且術(shù)后蘇醒延遲。（4）肌松藥與成人相同，小兒全麻時(shí)也應(yīng)用肌松藥。常用的肌松藥有琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨及阿曲庫銨。新生兒及成人均產(chǎn)生完全肌松弛，其恢復(fù)時(shí)間也相同，而以肌電圖、神經(jīng)刺激器刺激引起的肌顫搐反應(yīng)抑制為指標(biāo)，新生兒和成人對箭毒的敏感性無差異2.基礎(chǔ)麻醉（1）基礎(chǔ)麻醉是小兒麻醉中極為常用的方法。基礎(chǔ)麻醉的重要性不僅在于消除患兒的精神創(chuàng)傷，更重要的還在于使部位阻滯亦能很好地應(yīng)用于小兒，減少使用全身麻醉的機(jī)會，相對地使小兒麻醉手術(shù)的安全性顯著提高。某些檢查如直腸鏡檢、眼底檢查、心導(dǎo)管、等在成人雖無需麻醉，但在小兒則非用麻醉不可。（2）基礎(chǔ)麻醉方法有：硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮。（3）現(xiàn)在最常用的基礎(chǔ)麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，劑量為5～7mg/kg，也可靜脈注射，劑量為2mg/kg，注藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)功能，以免發(fā)生意外。術(shù)前未用阿托品者，可將阿托品加入氯胺酮中同時(shí)給予。3.氣管內(nèi)麻醉（1）氣管內(nèi)插管可保持呼吸道通暢，防止反流誤吸，減少呼吸無效腔，保證有效通氣，便于呼吸道管理，是小兒全麻中最常用的方法。氣管插管的指征包括：胸腔、心血管手術(shù)；頭頸部、口腔手術(shù)；重?；純菏中g(shù)；飽胃、特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；腸梗阻手術(shù)。（2）但患兒伴有急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫時(shí)應(yīng)列為禁忌癥。（3）公式計(jì)算導(dǎo)管內(nèi)徑：導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡（歲）/4+4。（4）導(dǎo)管插入深度：從中切牙至氣管中段距離（cm）=年齡（歲）/2+12。（5）常用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管，但清醒插管小兒難于接受，往往不易成功。常用靜脈誘導(dǎo)藥物有：硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮羥丁酸鈉和異丙酚。羥丁酸鈉對咽喉反射有中度抑制作用，下頜肌松弛，輔用少量表面麻醉藥可順利進(jìn)行氣管插管，適用于長時(shí)間手術(shù)的麻醉。其他誘導(dǎo)藥物如肌松藥，鎮(zhèn)痛藥或完善的咽喉及氣管粘膜表面麻醉，均須同時(shí)輔用方可順利完成氣管插管。（二）部位麻醉1.在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。神經(jīng)阻滯常用的藥物有丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。為了求得起效快及作用時(shí)間較長的效果，常將兩種局麻藥混合應(yīng)用（如利多卡因丁卡因）。2.與成人不同，小兒應(yīng)用局麻藥是其最大允許劑量，主要由小兒藥代動力學(xué)決定，年齡越小，差異越大。臨床上小兒用部位阻滯，有時(shí)血藥濃度達(dá)平時(shí)中毒濃度的一倍或更高時(shí)才出現(xiàn)毒性反應(yīng)，這主要由于小兒部位阻滯都在基礎(chǔ)麻醉的基礎(chǔ)上給藥或與全麻復(fù)合應(yīng)用。施行小兒部位阻滯時(shí)，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救用品。3.局部浸潤麻醉可用于門診小手術(shù)，要注意防止局麻藥中毒。4.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉在國內(nèi)應(yīng)用較多，最適用于下肢、會陰和下腹部手術(shù)，目前多用于6歲以上一般情況良好的患兒。小兒脊髓終止位置較成人低，穿刺部位限于L3～4或L4～5間隙。小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見，是其特點(diǎn)。5.硬膜外阻滯平面易于控制，可用于上腹部手術(shù)。小兒硬膜外間隙脂肪組織、淋巴管及血管叢豐富，間隙相對較窄，藥物比成人容易擴(kuò)散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)細(xì)、鞘膜薄，故麻醉作用較成人出現(xiàn)早，局麻藥濃度也可相應(yīng)降低。小硬膜外阻滯與吸入全麻藥有協(xié)同作用，二者復(fù)合使用時(shí)，麻醉用藥應(yīng)減少。小兒施行硬膜外阻滯時(shí)，基礎(chǔ)麻醉及輔助藥的用量宜適當(dāng)，否則也易引起并發(fā)癥。麻醉期間要嚴(yán)密觀察呼吸循環(huán)功能，以防意外。6.臂叢阻滯主要用于上肢手術(shù)，是一種操作簡單、并發(fā)癥少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌間溝阻滯法均可選用。腋路法局麻藥注入鞘內(nèi)應(yīng)呈梭形腫脹。小兒腋鞘容積小，注藥后麻醉效果較好，缺點(diǎn)是橈神經(jīng)阻滯不全。肌間溝法的缺點(diǎn)是尺神經(jīng)阻滯不全。十一、失血性休克病人的麻醉方案（一）局部麻醉和神經(jīng)阻滯局部浸潤和神經(jīng)阻滯麻醉操作簡單，對全身影響小，適用于高位休克病人，但僅限于表淺外傷縫合或