鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜

1、關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在ICU重癥患者處于強(qiáng)烈刺激的常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 研究表明：對(duì)離開ICU的病人,約有50%的病人對(duì)于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而7

2、0%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布中國ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南：推薦意見：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 （B級(jí)）。第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 中國ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 發(fā)布5年來，實(shí)施的怎么樣?第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高 J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低

3、氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn).鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不當(dāng)比例高問題在哪里?第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)護(hù)人員忽視了患者的疼痛及疼痛評(píng)估第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜觀念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L, Crit Care. 2000; 4(Supply1) :S110.患者百分?jǐn)?shù)第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多J Crit Care. 2010;25:51

4、第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜評(píng)估的重視度不夠；沒有用鎮(zhèn)靜評(píng)分來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平Br J Anaesth 2001; 87:186鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用率低；英國鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用最多，是72%，德國49%，法國40%；歐洲各國鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)估頻次不確定Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.加拿大鎮(zhèn)靜調(diào)查第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀 解決鎮(zhèn)靜問題對(duì)策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在的問題：忽視了疼痛及疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、

5、鎮(zhèn)靜評(píng)估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少發(fā)布5年來第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo); 并根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜的意義Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜的意義 Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜

6、現(xiàn)狀還不樂觀第十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃，主要根據(jù)病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時(shí)間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時(shí)間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)： Ramsays評(píng)分：3-4分，有時(shí)為保證MV的順利實(shí)施，需深度鎮(zhèn)靜。 第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估 每日

7、喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛評(píng)估可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式 數(shù)字評(píng)分,從0-10(不痛疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。 語言評(píng)分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度 面部表情評(píng)分法 ：術(shù)后疼痛評(píng)分法：用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月不可交流的患者因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損 鎮(zhèn)靜 麻醉或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評(píng)價(jià)危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性鎮(zhèn)痛評(píng)估第二十二張，PPT共六十六

8、頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜評(píng)估臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法。第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用Anesthesiology. 2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評(píng)分，其次是MAAS和SAS評(píng)分；法國鎮(zhèn)靜各階段評(píng)分的應(yīng)用第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評(píng)分GCS評(píng)分Ramsay評(píng)分SAS評(píng)分Crit Care Med. 2006; 34:374.加拿大

9、各類鎮(zhèn)靜評(píng)分使用的比例第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月清醒不清醒第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay Scale 的特點(diǎn)簡(jiǎn)單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無躁動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不同等級(jí)間描述區(qū)別不大25分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5 6分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分 5分超過 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay

10、評(píng)分調(diào)整至 2分 水平 第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月主觀評(píng)分系統(tǒng)存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對(duì)鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng) 第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評(píng)分5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度 BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度

11、轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高 BIS 為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS的應(yīng)用范圍第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評(píng)分方法主、客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34

12、:2264.第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡(jiǎn)單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新給以鎮(zhèn)靜至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分34分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月每

13、日喚醒指南推薦2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月每日喚醒的意義N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月每日喚醒的缺點(diǎn) 王藝萍、康焰， 華西醫(yī)學(xué) 2007，2

14、2（3）：6146第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml /丙泊芬400mgICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況

15、確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)。同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量: 按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量: 每25min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平負(fù)荷量和維持量第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)每小時(shí)減少咪唑安定 1mg每小時(shí)增加咪唑安定 1mg維持原劑量繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于202

16、2年6月每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10% 25% 劑量遞減 ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)干擾小快速起效和失效不易快速耐受性價(jià)比高沒有累積效應(yīng)易于滴定鎮(zhèn)靜深度理想的鎮(zhèn)靜藥物第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、氯硝安定、安定

17、丙泊酚 異丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中樞性受體激動(dòng)劑 右美托咪定 200ug/2ml第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 丙泊酚蘇醒更迅速西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜至少48小時(shí)，停藥至蘇醒的平均時(shí)間23137n=98p5 mgkg-1h-1）。 表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，

18、同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。第五十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受體激動(dòng)劑：有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。無呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。鎮(zhèn)靜藥物的給予

19、第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月短期鎮(zhèn)靜（3d）：丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定。ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。第五十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月長(zhǎng)期（3d）鎮(zhèn)靜：氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。第五十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量 藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安 定0.0