小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2014)剖析

1、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)左云霞（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）吳新民連慶泉王英偉杜懷清李師陽(yáng)張建敏陳煜目錄一、小兒疼痛評(píng)估二、疼痛冶療三、小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則四、小兒術(shù)后疼痛治療注意事項(xiàng)疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕25周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會(huì)因?yàn)樘弁粗委煵怀浞?，帶?lái)日后疼痛反應(yīng)增強(qiáng)。急性術(shù)后疼痛是由于外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評(píng)估困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對(duì)藥物副作用的過(guò)度擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視，由此給外科手術(shù)患兒帶來(lái)痛苦并影響其康復(fù)過(guò)程。目前國(guó)外的兒

2、童醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心，已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組。我國(guó)小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組根據(jù)兒科特點(diǎn)集體編寫本指南，提供小兒術(shù)后疼痛評(píng)估和治療的推薦意見(jiàn)。一、小兒疼痛評(píng)估由于部分小兒尤其是嬰幼兒不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)疼痛，小兒疼痛評(píng)估相對(duì)于成人更困難。目前還沒(méi)有任何一種量表能作為理想的評(píng)估手段適用于所有種類的疼痛或所有年齡階段的兒童。兒童常用的疼痛評(píng)估方法有：自我評(píng)估：患兒根據(jù)提供的量表自已評(píng)估和描述疼痛的程度。行為學(xué)/觀察評(píng)估：測(cè)量疼痛相關(guān)的行為學(xué)表現(xiàn)或者對(duì)由患兒父母或監(jiān)護(hù)人提供的疼痛的敘述進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)后應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行行為學(xué)評(píng)估和記錄。這種評(píng)估最好與其他常規(guī)評(píng)估同時(shí)進(jìn)行，

3、以避免對(duì)小兒不必要的打擾。生理學(xué)評(píng)估：生理學(xué)評(píng)估：根據(jù)疼痛引起的生理學(xué)變化進(jìn)行評(píng)估。在定時(shí)評(píng)估的同時(shí)，若有生命體征改變?nèi)绲脱獕?、心?dòng)過(guò)速和發(fā)熱等，應(yīng)立即評(píng)估是否存在嚴(yán)重疼痛。1、自我評(píng)估自我評(píng)估是評(píng)估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，與成人疼痛評(píng)估的方法相同。(1)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScales，VAS)：一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。一般用于8歲以上兒童。(2)數(shù)字等級(jí)評(píng)分法(NumericalRatingScales，NRS)用010數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度,0”為無(wú)痛,“10”為最劇烈疼痛，4以

4、下為輕度痛，47為中度痛，7以上為重度(圖36-1)。適用于8歲以上兒童，是臨床最常用也是最簡(jiǎn)單的疼痛評(píng)估方法之一。盤痛輕度摟癮中度描璽既疼癮36-1數(shù)字等紐評(píng)定蠱表(3)語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表(verbalratingscale,VRS):將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)。一般3歲以上的孩子就能較好描述疼痛，但對(duì)疼痛強(qiáng)度的判斷不一定很準(zhǔn)確。當(dāng)患兒有能力自述疼痛程度時(shí)，其口頭的描述應(yīng)作為藥物治療的首要參考依據(jù)。2、面部表情評(píng)估醫(yī)務(wù)工作者或患兒看護(hù)者根據(jù)患兒的面部表情，與六張代表幸福微笑直至痛苦流淚不同表情的面部表情圖比對(duì)后進(jìn)行疼痛評(píng)分。(1)FACES(wong-bakerlpainratingsc

5、ale)臉譜疼痛評(píng)分法：主要適用于318歲兒童，嬰幼兒或者交流有困難的患兒也適用，分值為010分(圖36-2)。但需注意的是患兒可能因?yàn)榭謶?，饑餓或其他壓力失去“笑臉”，疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)排除這下些因素的影響。QO100圖36.2VJongBakerr臉訓(xùn)疼痛評(píng)分6疼痛朋顯3疼痛嚴(yán)政2A輕微疼痛(2)Bieri改良面部表情評(píng)分法：適用于412歲患兒，分值為010分(圖36-3)。0r圈363Biedgtai部表憤評(píng)分o龍痛有點(diǎn)艄輕燉疼痛6擺和嚴(yán)就(3)Oucher疼痛評(píng)分：是鈄垂直的010的數(shù)字量表和面部表結(jié)合的一種評(píng)分方法，還有專門用不同亞洲兒童面部表情制作的評(píng)分尺。其與面部表情評(píng)分及VAS評(píng)分有

6、很好的相關(guān)性(圖4)。此量表可以較好地評(píng)估患兒術(shù)后或使用鎮(zhèn)痛藥物后的疼痛程度變化情況。但一般只適用能數(shù)到100的6歲以上兒童。DUCHER!OUCHER!圖4OlkIie疼痛評(píng)分(4)Manchester疼痛評(píng)分：是在Oucher評(píng)分的基礎(chǔ)上用全世界小朋友都鐘愛(ài)的大熊貓面部表情代替了歐洲或者亞洲兒童的面像，將不同面部表情的大熊貓放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越嚴(yán)重，同時(shí)孩子的活動(dòng)也受到影響。分值010分,其達(dá)用范圍同Oucher評(píng)分(圖36-5)無(wú)痛正?；顒?dòng)圖36-5MaGhester魁擁浮分3、行為學(xué)評(píng)分這是一種結(jié)合小兒的表情、動(dòng)作行為等進(jìn)行評(píng)分的方法。Buttner和Finke發(fā)現(xiàn)當(dāng)預(yù)測(cè)患

7、者是否有鎮(zhèn)痛需求時(shí)，五種行為指針較可靠、特異和敏感。這五種行為指針?lè)謩e是面部表情，呻吟/哭泣，腿的姿勢(shì)，身體姿勢(shì)，和是否坐立不安。因此，很多疼痛觀察量表都用了這五種行為指針。（1）CRIES（Crying，RequiresO2turation，Increasedvitalsigns，Expression，Sleeplessness）評(píng)分：通過(guò)哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠等進(jìn)行評(píng)估。分值010分（表36-1）o分值越高，認(rèn)為疼痛越嚴(yán)重。推薦用于嬰幼兒術(shù)后疼痛評(píng)估。表CFHES評(píng)估靈表0I2Cry噸（哭泣）無(wú)哭禪聲咅術(shù)廳咅遐高不扃披安狀（維持SPO395%足否隔要吸氧iIncTcdiedvjRiL

8、,HR和BPURiittiBF日P018壞怖征）c或二術(shù)就狀乎較術(shù)M水呼幵高Q賂較術(shù)臨水平升髙20%Exprxis&jtii表嘴無(wú)特殊表悄痛苦我悄非第痛芮申吟SieeplessnttSi進(jìn)眠宙難經(jīng)法淸醒（2）FLACC（Face，Legs，Activity，Crying，Consolability）評(píng)分：常用于118歲患兒術(shù)后疼痛的評(píng)估，是住院手術(shù)患兒首推的評(píng)估方法。分值010分（表2）。分值越高，認(rèn)為疼痛越嚴(yán)重。表2flaccVF分量表Bace臉微笑或無(wú)特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下額皺眉，不愿交流顫抖或緊咬下顎L巳gf（腿放松或保持平常的姿不安，緊張，維持于踢腿或腿部拖動(dòng)勢(shì)不舒

9、服的姿勢(shì)Activity活動(dòng)安靜躺著，正瑩隊(duì)度%位，或輕松活動(dòng)Cry（哭鬧）不哭（清SS或睡眠Consolability滿足,放松弋可安慰性）扭動(dòng)，翻來(lái)覆去，探身體痙攣，成弓形，張僵硬呻吟，啜泣，偶爾訴一宜哭泣，尖叫，經(jīng)痛常訴痛偶爾撫摸擁抱和言語(yǔ)難于被安慰.可以被安慰（3）CHEOPS疼痛評(píng)分（cryf,facial,childverbal,torso,touch,legs）:本疼痛行為評(píng)分包含6項(xiàng)疼痛行為類型：哭鬧、面部表情、言語(yǔ)、腿部運(yùn)動(dòng)、軀體活動(dòng)、傷口可觸摸程度。第個(gè)類型的分值為02或者是13,分值413分，總分低于6分認(rèn)為沒(méi)有疼痛（表3）。因其分值與其他量表的統(tǒng)計(jì)方法不同，評(píng)估內(nèi)容較復(fù)

10、雜，在繁忙的臨床工作中不太實(shí)用。推薦用于118歲兒童。表3CHEOPS痛評(píng)分類別行為分值定義哭不哭1沒(méi)有哭鬧悲啼2悲啼或是不出聲的哭哭泣2哭但哭聲不大或者星抽噎的哭尖叫3放開大哭，嗚咽，或者有無(wú)抱面部表情鎮(zhèn)定的1面部表情正常鬼臉2明確的負(fù)面面部表情微笑的0明確的正面E1部表情言語(yǔ)無(wú)1不說(shuō)話抱怨其它1抱怨，和疼痛無(wú)關(guān)，如：“我想見(jiàn)媽媽”或“我口干”抱怨疼痛2抱怨疼痛抱怨兩者2抱怨疼痛，也抱怨其他的如：“好痛；我想我媽媽”積極表現(xiàn)0孩子訴說(shuō)的積極話語(yǔ)或是談?wù)摮弁赐獾钠渌虑檐|干中立的1身體（不是四肢）靜止，軀干沒(méi)彎曲的2有活動(dòng)緊張的2身體呈移動(dòng)或彎曲的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)戰(zhàn)栗的筆直的2身體彎曲成弓形的或僵硬

11、的2身體在發(fā)抖或不由自主的揺動(dòng)強(qiáng)迫體位2孩子處于垂直位或直立位身體強(qiáng)迫體忖觸摸無(wú)觸摸1申手12孩子沒(méi)有觸摸或抓傷口孩子伸手拿東西但不是傷口觸摸2孩子輕輕地觸摸傷口或傷口區(qū)域抓2轉(zhuǎn)于劇鍛敢抓傷口受限制的2孩子的手被限制的腿中立的1腿處于任何放松的姿勢(shì)，包括輕輕地游泳狀或分隔開樣的運(yùn)動(dòng)扭搭踢2腿和或除去足或雙足確定的不舒服或不自在的運(yùn)動(dòng)拖動(dòng)/緊張的2腿緊張的和或緊緊的拖動(dòng)身體和保持不動(dòng)直立2宜立*蜷縮、跪位受限制的1孩子的腿被束縛的（4）Comfort評(píng)分：過(guò)觀察患兒警覺(jué)程度、平靜或動(dòng)、呼吸反應(yīng)、體動(dòng)、血壓、肌肉張力、面部緊張程度等了解患兒鎮(zhèn)靜舒適程度，往往用于輔助上面介紹和各種疼痛評(píng)分。主要用于

12、小兒ICU患者的觀察，從新生兒到17歲都適用。共包括8個(gè)項(xiàng)目，每一個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為15分，總分為40分（表4）。將鎮(zhèn)靜程度分為3級(jí)：816分為深度鎮(zhèn)靜；1726分為輕度鎮(zhèn)靜；2740分為鎮(zhèn)靜不足、躁動(dòng)。其中，Comfort評(píng)分1726分（輕度鎮(zhèn)靜）為鎮(zhèn)靜滿意。表4Comfort疼痛評(píng)分12345雲(yún)覺(jué)程度:深睡眠淺睡眠昏昏欲睡完仝清醍和高度警惕警魏平靜或激動(dòng)平靜輕度焦慮焦慮非常焦慮驚恐呼吸反血無(wú)咦嗽或無(wú)稍微的自偶平咳嗽呼吸對(duì)抗活嚴(yán)重呼吸對(duì)自主呼吸主呼吸或或呼吸對(duì)躍j頻繁咳抗、咳嗽憋對(duì)機(jī)械通抗與氣無(wú)反應(yīng)體動(dòng)無(wú)體動(dòng)偶爾輕微頻繁輕微四肢有力活軀干及頭部有體動(dòng)體動(dòng)動(dòng)為活動(dòng)血壓低于基礎(chǔ)值始集在基偶爾升高頻繁升

13、高超持續(xù)升高超過(guò)礎(chǔ)值超過(guò)巧區(qū)過(guò)1戒或15%或更多更爭(zhēng)03觀察期間1殘巍.心低于基礎(chǔ)始繡在基偶爾升高頻繁升高超持續(xù)升高超過(guò)率值礎(chǔ)值超過(guò)巧落過(guò)！5喙或15或更多觀察期謨|1禺爾肌肉張力肌肉完全放肌肉張力肌肉張力肌肉張力増肌肉極度僵松,沒(méi)有張減低正常加F手指和硬，手指和腳為腳趾彎曲趾彎曲面部緊張程度茴部肌肉完面部肌肉面部部笳面部全部肌直部扭曲農(nóng)表全放松張為正肌肉張力肉張為増加情痛苦:麻無(wú)遊増加部肌肉緊張4、生理學(xué)評(píng)估疼痛評(píng)估的生理學(xué)的參數(shù)包括心率、呼吸、血壓，心率變異度，皮質(zhì)醇變化，皮層誘發(fā)活動(dòng)等，但這些參數(shù)受行為學(xué)的影響較大。在疼痛評(píng)估時(shí)，生理學(xué)指標(biāo)必須與其他評(píng)估手段聯(lián)合使用。5、注意問(wèn)題:（1）

14、不同年齡階段使用不同的評(píng)估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估的保證。下圖顯示各種疼痛評(píng)估方法的建議使用年齡。在選擇合適的疼痛評(píng)估方法時(shí)，兒童認(rèn)知水平、語(yǔ)言能力、種族/文化背景、疼痛評(píng)估方法特性（如信度和效度）等因素也應(yīng)考慮在內(nèi)。CwmforiFLACCCHEOPSFACESOucherVASNRSBieriCRIES年缺t歲013I6812171820各種疼痛評(píng)估方法的題訓(xùn)使用年齡（2）任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評(píng)估所有兒童所有類型的疼痛，多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。疼痛評(píng)分不能作為給予止痛藥物的唯一指導(dǎo)。（3）條件允許時(shí)，患兒的自我評(píng)估應(yīng)作為首選的疼痛評(píng)估方法。但對(duì)于35歲的兒童

15、，因?yàn)樽晕以u(píng)估的信度和效度不高，需結(jié)合一種觀察性的評(píng)估方法進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。對(duì)于不能交流的患兒，應(yīng)考慮充分使用一些非客觀的指標(biāo)（比如動(dòng)作和表情）、生理參數(shù)（比如血壓、心率、呼吸頻率、流淚、出汗等）以及這些參數(shù)在鎮(zhèn)痛治療前后的變化和特殊的疼痛評(píng)估方法（比如行為學(xué)評(píng)分）。（4）為了有效的評(píng)估疼痛，必須與患兒、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流。（5）按時(shí)規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng)。（6）懼怕醫(yī)生護(hù)士，因此當(dāng)醫(yī)生護(hù)士來(lái)到床前實(shí)疼痛評(píng)估時(shí)，患兒當(dāng)時(shí)的面總表情可能不能反映其疼痛程度，這在臨床工作中應(yīng)引起重視。（7）需要對(duì)進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)

16、務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于疼痛相關(guān)的知識(shí)教育和評(píng)估方法的學(xué)習(xí)，提高熟練程度和準(zhǔn)確性。（8）認(rèn)知功能障礙的患兒，可以選擇兒童非交流疼痛清單(non-communicatingchildrenslpainc-peCkOIpstativeversion，NCCPC-PV），適用于319歲兒童；兒童疼痛概要（theplediatricpainlprofile,PPP），適用于118歲兒童；改良FLACC評(píng)分，適用于419歲兒童。二、疼痛治療（一）鎮(zhèn)痛藥物及其應(yīng)用1、局麻藥局部麻醉藥可以通過(guò)手術(shù)切口局部浸潤(rùn)，區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干單次或者持續(xù)阻滯，椎管內(nèi)單次或者持續(xù)阻滯方法治療術(shù)后鎮(zhèn)痛。血管收縮劑（如腎上腺素）與局

17、麻藥一起使用可以減少全身吸收的毒副作用，還可以延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間。另外中樞鎮(zhèn)痛藥物如氯胺酮、可樂(lè)定或者阿片類藥物（如芬太尼）與局麻藥一起使用可以延長(zhǎng)中樞神經(jīng)阻斷作用時(shí)間。（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物布比卡因：布比卡因是一種起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)的酰胺類局麻藥。主要用于浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯。左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋對(duì)稱產(chǎn)物，與其藥效相當(dāng)，用途相同，推薦藥物使用劑量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。羅哌卡因：羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱。以上局部麻醉藥推薦最大用量見(jiàn)表5。表帝布比卡因、左

18、董布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大劑M常用濃度持續(xù)術(shù)后輸注及區(qū)域阻滯最大劑量嬰兒2mg.kg0625%-0.15%0.2mg/kg/h兒童2.5mg/kg0.15%-0.25%0.4mg/kg/h（2）局部麻醉藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法A、局部浸潤(rùn)局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，外科手術(shù)縫皮前在切口皮下注射長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)。適用于各類小、中和大型手術(shù)。還可以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥。B、外周神經(jīng)阻滯：適用于相應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛，例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)）等。借助于神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)精確定位，有助于提高鎮(zhèn)痛效

19、果和降低并發(fā)癥。使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。但是，持續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的下列問(wèn)題值得注意如留置管的移位和脫落，運(yùn)動(dòng)阻滯后造成患者跌傷等。C、硬膜外腔給藥：通過(guò)經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺(jué)功能。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家長(zhǎng)控制或護(hù)士控制方式給藥。適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托

20、啡諾等藥物。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）為當(dāng)今公認(rèn)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但并非萬(wàn)能，仍存在并發(fā)癥。須全面分析、評(píng)估患者的生理功能，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況后使用（表6）。表6礎(chǔ)膜外術(shù)啟鎮(zhèn)痛（PCEA）的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌布比卡S0.1%0.125%左錠布比卡因氯普魯卡00.81.4%舒芬太尼0.5風(fēng)號(hào).ml芬末尼2旳/ml嗎啡10謫/mlPCEA方案首次劑量0.1-03mlkg維持劑量0.1-03ml/kgh沖擊劑0.1-03ml/kg鎖定時(shí)間2030min2、阿片類藥物和曲馬多阿片類藥物是最廣泛使用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，可以通過(guò)多種方式給藥。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有嗎啡、

21、芬太尼和舒芬太尼。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（+）-0-去甲基曲馬多（MJ是卩阿片受體的激動(dòng)劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲上腺素的再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性。（1）常用阿片類藥物A、嗎啡：?jiǎn)岱仁亲畋粡V泛使用和研究的阿片類藥物，能過(guò)卩受體發(fā)揮作用?？梢圆扇∑は?、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)，經(jīng)直腸等等給藥方式。正確的用藥范圍內(nèi)對(duì)所有年齡的兒童均安全有效。兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相似。但新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長(zhǎng)，并于孕產(chǎn)齡和出生體重。

22、在用藥時(shí)，要將這些因素考慮后制定方案。嗎啡因肝臟和胃腸道的首過(guò)代謝效應(yīng)，口服生物利用度較低。使用劑量推薦口服新生兒：80yg/(kg46h)；兒童:200500yg(/kg4h)靜脈和皮下起始劑量(按照反應(yīng)滴定)單次用藥：新生兒25yg/kg開始；兒童50yg/kg開始連續(xù)輸注：1040yg/(kgh)患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)沖擊劑量：1020yg/kg,鎖定時(shí)間：510min，背景劑量：04yg/(kgh)護(hù)士控制鎮(zhèn)痛(NCA)沖擊劑量：1020yg/kg，鎖定時(shí)間：2030min，背景劑量：020yg/kgh(小于5kg不使用)。B、氫嗎啡酮：氫嗎啡酮強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于中重度疼痛的治療

23、，因?yàn)槠渌苄院?，可用于皮下注射，其副作用較嗎啡輕，目前在西方國(guó)家被廣泛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛治療。使用劑量推薦：口服：4080yg/(kg4h)靜脈和皮下起始劑量(按照反應(yīng)滴定)：?jiǎn)未斡盟帲后w重50kg：1020yg/kg開始連續(xù)輸注：28yg/(kgh)C、二乙酰嗎啡：比嗎啡更強(qiáng)效、脂溶性更高、起效時(shí)間更快、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)等給藥方式。使用劑量推薦：口服：年齡1歲：100200yg/(kg4h)靜脈和皮下起始劑量(按照反應(yīng)滴定)：?jiǎn)未斡盟帲盒律鷥海?025yg/kg開始兒童：25100yg/kg開始連續(xù)輸注：2.525yg/(

24、kgh)鼻腔內(nèi)給藥:100yg/kg混于0.2ml無(wú)菌生理鹽水中注入一側(cè)鼻腔。D、可待因和二氫可待因：二者鎮(zhèn)痛效果比嗎啡稍弱，常用于輕中度疼痛的治療，并與NSAID或?qū)σ阴０坊勇?lián)合使用?？捎糜诳诜?、肌肉注射或直腸給藥，但不能靜脈給藥，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓?？纱蚝投淇纱蜻M(jìn)入體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為嗎啡后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，基因多肽性導(dǎo)致的代謝酶差異表達(dá)可能會(huì)影響部分患者的療效?？纱蚴褂脛┝客扑]：口服、肌內(nèi)注射或直腸給藥0.5lmg/(kg46h)(新生兒重復(fù)用藥時(shí)需高度謹(jǐn)慎)二氫可待因使用劑量推薦：口服、肌內(nèi)注射年齡1歲：0.5lmg/(kg46h)E、芬太尼：芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強(qiáng)，起效較

25、快，作用時(shí)間較短，因?yàn)槠溆H脂性，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。在手術(shù)后可小劑量沖擊給藥(bolus)鎮(zhèn)痛。還可用于PCA鎮(zhèn)痛。在新生兒因?yàn)樗幬锴宄式档?，半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才能保證安全。因?yàn)榉姨徇@類藥物的親脂性，所以其沖擊給藥和持續(xù)輸注的藥代動(dòng)力學(xué)有所有同；隨持續(xù)輸注時(shí)間延長(zhǎng)，其半衰期也相應(yīng)延長(zhǎng)。使用劑量推薦：?jiǎn)未戊o脈注射：0.5l.Oyg/kg，按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈注射：0.52.5yg/(kgh)經(jīng)皮給藥：12.5lOOyg/hPCA:負(fù)荷劑量：0.5l.Oyg/kg；背景劑量：0.15憾/(kgh)；單次沖擊劑量：0.25ug/kg；鎖定時(shí)間20min；最大劑量：12

26、yg/(kgh)F、舒芬太尼舒芬太尼是一種較芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)更強(qiáng)710倍的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿過(guò)血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除受肝血流的影響很大(PACU鎮(zhèn)痛特佳)。代謝經(jīng)過(guò)N-去堿基化和O-去甲基化，代謝產(chǎn)物有10%活性。使用劑量推薦：?jiǎn)未戊o脈注射：0.05O.lyg/kg，按鎮(zhèn)痛效果滴定連續(xù)靜脈輸注：0.020.05yg/(kgh)PCA：負(fù)荷劑量：0.05O.lyg/kg；背景劑量：0.030.04yg/（kgh）；單次沖擊劑量：0.01yg/kg；鎖定時(shí)間15min；最大劑量：0.10.2yg/（kgh）。配制時(shí)，以按1.52yg/kg配制在100m

27、l液體中，使用48小時(shí)，背景輸注為2ml/h,單次沖擊劑量為0.5ml。注意：阿片藥物的毒副作用阿片類藥物在全身各系統(tǒng)可以引起各種作用如惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留，呼吸抑制。藥物的不良反應(yīng)在每個(gè)患者受遺傳和發(fā)育的影響不盡相同。所以在此類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒，應(yīng)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)和做好不良反應(yīng)處理的準(zhǔn)備。聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以減少阿片類藥物的使用劑量及相應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）曲馬多曲馬多是一種通過(guò)5羥色胺和去甲腎上腺素作用的弱阿片鎮(zhèn)痛藥，可以通過(guò)口服、靜脈、直腸、連續(xù)輸注，也可作為CA的一部分給藥。曲馬多作為輕到中度疼痛的鎮(zhèn)痛藥物被越來(lái)越廣泛的使用于所有年齡的兒童。常見(jiàn)的副作用包括惡心嘔吐、呼吸抑制（較

28、阿片類藥物少見(jiàn)）、過(guò)度鎮(zhèn)靜和大小便潴留，曲馬多使用過(guò)量可出現(xiàn)癲癇樣抽搐。使用劑量推薦：口服、直腸或靜脈給藥：12mg/（kg46h）（3）阿片類藥物的相對(duì)功效和靜脈連續(xù)輸注劑量比較（表36-7）。叵片糞藥幀的相對(duì)功效和靜際單次豹連義擒注劑爵藥物與嗎越的效價(jià)出蠟藥方式單灰劑蛾3好/kQ靜脈連續(xù)曲飽I口服200-40010-49iKl嗎譽(yù)0,1口服.W100-400可特囲0.1-042500“0憂氫化嗎啡嗣5口服40-802-85CM轉(zhuǎn)0.5-10t心舒芬應(yīng)尼700-30()0靜脈0.05-0.10.02-00阿片類藥物的常用方法A、患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesi

29、a,PCA):適合于5歲以上的小兒。研究顯示其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌內(nèi)注射或單純持續(xù)靜脈輸注，也在一定程度上減少過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，患兒和家長(zhǎng)的滿意度更高?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛(patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA)被認(rèn)為是阿片類藥物的最佳給藥方式。與傳統(tǒng)的需鎮(zhèn)痛相比，PCIA能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高患者滿意度，降低肺部并發(fā)癥。但也會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過(guò)度、低血氧飽和度、靜脈炎、靜脈通路堵塞等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物中加入一定劑量的抗嘔吐藥如格拉司瓊等可以在一定程度上預(yù)防阿片類藥物的惡心，嘔吐等不良反應(yīng)。小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)推薦方案見(jiàn)表36-8。35-0

30、PGA的推薦方秦藥物員荷劑量單次沖擊剖堡爛1定時(shí)覷持續(xù)背景輜注50-g/kg弘1Simin0.1山.2附kg5-*10min舒芬丈皚0”02亠0”05禺劉(kg-h)曲馬密100200pi.g/kg510min10440單才(kg-h為防止阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，使用鎮(zhèn)痛藥前給予抗嘔吐藥。B、護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛（NurseControlledAnalgesia，NCA）:對(duì)年齡小于5歲及不能合作的患兒，可采取護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛的方法。此時(shí)可能需要設(shè)置較高的背景輸注劑量如嗎啡20憾/（kgh）和較長(zhǎng)的鎖定時(shí)間（如30min）。NCA時(shí)須更嚴(yán)密觀察患兒，防止出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的發(fā)生。

31、注意事項(xiàng)：無(wú)論是PCA還是NCA，撤泵的過(guò)程應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，患兒使用PCA的次數(shù)已明顯減少，疼痛評(píng)分已經(jīng)足夠低才能考慮撤泵。撤泵后可以使用非甾體類抗炎藥（NSAID）維持鎮(zhèn)痛。3、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，其通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）,減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)與阿片類藥物合用時(shí)可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的使用劑量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)如惡心、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制、腸蠕動(dòng)減少以及血液動(dòng)力學(xué)紊亂等。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒(méi)有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒(méi)有被批準(zhǔn)在兒童使用，但國(guó)內(nèi)外都有大量NSAIDs類藥物用于兒童疼痛

32、治療的報(bào)道，但一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個(gè)月以下嬰兒。阿司匹林可能引起雷爾綜合癥（Reyessyndrome而不用于兒童。在所有現(xiàn)在使用的NSAIDs類藥物中，布洛芬是引起副反應(yīng)最少，使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物其次是雙氯芬酸和塞來(lái)昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均有用于兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報(bào)道（表36-9）。表369NSAIDS類藥物小兒應(yīng)用的推薦割蹩NSAJD劑蠻（口服）間隔時(shí)間(mg/kg-d)應(yīng)用年齡布洛芬5106830沿個(gè)月(Ibuprofftn)雙氯芬酸183沁個(gè)月塞來(lái)昔布L5-3126NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；大手術(shù)后與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片

33、節(jié)儉作用；治療PCA停用后殘留痛；術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)敏化作用。使用NSAIDs類藥物可能不良反應(yīng)和注意事項(xiàng):（1）NSAIDs影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。（2）NSAIDs抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的患者。因此，NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用。（3）NSAIDs可以使胃激惹和引起消化道出血，消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。（4）因?yàn)镹SAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘，對(duì)有哮喘史的兒童，必須詢問(wèn)以前是

34、否安全地使用過(guò)NSAIDs藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDs。（5）動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDs可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類藥物。（6）對(duì)于新生兒，NSAIDs可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用。（7）對(duì)NSAIDs過(guò)敏的患兒禁用，患有嚴(yán)重濕疹和過(guò)敏體質(zhì)的兒童慎用，肝功能衰竭者禁用。4、對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對(duì)COX-3選擇性抑制，還有調(diào)節(jié)抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥，輕度疼痛可單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛,中度疼痛可與NSAIDs或可

35、待因等弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。一般口服在3060min后藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過(guò)l2.5h才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)緩慢輸入。本藥在肝臟代謝，新生兒因肝臟某些酶未發(fā)育成熟而藥物清除率低;而對(duì)于26歲的兒童，因?yàn)楦闻K的相對(duì)比重大而藥物代謝快。表36-10列出對(duì)乙酰氨基酚口服和直肥皂劇給藥劑量推薦，表36-11列出對(duì)乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦。36-10對(duì)乙離氨基翔口廉和亙腸鎗藥劑韜推薦褰年齢負(fù)荷飆童堆持刑還間隔時(shí)間凰大日朋劑（創(chuàng)(h)持忖2A-32刪*口憑20g-F230A直腸20151232-52周*口

36、謙2D6*-8604直腸3020H丈于3個(gè)月服20154440206*壘孕嚴(yán)第36-1:對(duì)石醸鼠基酚靜腺蠟酣給藥劑璉推呼鞍體童僦）單床劑鼠最大日用粥規(guī)50k4-h4?2010年11月，美國(guó)FDA首次批準(zhǔn)了對(duì)乙酰氨基酚的靜脈注射用制劑，但國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有。對(duì)乙酰氨基酚超過(guò)最大日用劑量使用后可能產(chǎn)生肝臟毒性。營(yíng)養(yǎng)不良和脫水的患者，如果使用劑量成倍增加可能造成藥物蓄積。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以補(bǔ)充體內(nèi)谷胱甘肽，故可用于對(duì)乙酰氨其酚毒副反應(yīng)的治療。5、非藥物療法小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物也有很好的治療作用。這些方法通過(guò)調(diào)節(jié)思想、行為和感受來(lái)達(dá)到減輕疼痛和疼痛相關(guān)

37、應(yīng)激。治療兒童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋、意象導(dǎo)引等，其中意象導(dǎo)引、分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前仍被認(rèn)為是新生兒最主要的輔助鎮(zhèn)痛手段，通常使用蔗糖溶液的濃度為12%24%，口服0.052ml在2分鐘內(nèi)起效。使用容量的上限由孕周來(lái)決定：2731周:0.5ml；3236周：1ml；大于37周：2ml。目前報(bào)道的不良反應(yīng)有：咳嗽、窒息、嘔吐和短暫的氧飽和度下降，也有報(bào)道短時(shí)的神經(jīng)生物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NeurobiologicRisk尤其見(jiàn)于孕周27周和2831周者。皮膚接觸或其他形式的觸覺(jué)束激可以很好的緩解新生兒針刺相關(guān)操作所帶來(lái)的疼痛。

38、常用的非藥物療法如下:行為干預(yù)；認(rèn)知干預(yù)，用積極的態(tài)度替換焦慮等與疼痛相關(guān)的思考模式；分散注意力。如數(shù)數(shù)、聽音樂(lè)、玩游戲、討論與疼痛或醫(yī)療操作無(wú)關(guān)的話題等；催眠；心理準(zhǔn)備和心理適應(yīng)。6、多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱平衡鎮(zhèn)痛。將作用于疼痛傳導(dǎo)通路不同部位的藥物聯(lián)合應(yīng)用，多途徑鎮(zhèn)痛，達(dá)到最佳疼痛治療效果，降低相關(guān)不良反應(yīng)。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛被看作是高效術(shù)柏康復(fù)的快通道。常用的小兒多模式鎮(zhèn)痛方法有：NSAIDS和其他藥物如阿片類藥聯(lián)用；局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥或其他類鎮(zhèn)痛藥；外周與中樞聯(lián)合用藥；不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用；超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用。三、小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則小兒手術(shù)類型不同，創(chuàng)傷程度

39、不一樣，術(shù)后疼痛的程度也不同。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇與手術(shù)部位有很大的關(guān)系。表36-12顯示不同部位和不同手術(shù)類型的是佳推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。袤36/2小兒不同類型手術(shù)層最佳鋰痛方法推祥叢乎術(shù)類別手術(shù)樊刃術(shù)看鐵痛方法耳易科手術(shù)鼓狼切開術(shù)口服NEDe（布洛芬、雙氯芬酸戒珮咯膨戒對(duì)乙軌舷軫扁怫體切除術(shù)術(shù)前門服對(duì)乙耽瓠基酚和（或用SAU冶術(shù)中使用阿片類磔痛葯或聯(lián)合止吐坯洞桃體窩局部應(yīng)用局麻虧;術(shù)后監(jiān)護(hù)下使用嗎呼或者芬太尼之后規(guī)律使用NSAlDit和對(duì)乙毗畑竭乳突和中耳爭(zhēng)術(shù)耳大神經(jīng)阻滿紂乙旣氨基酚和N5AHK類迭潮眼禪手術(shù)斜現(xiàn)手術(shù)術(shù)中局麻藥物陰滯（劉邊堀滯或球周姐朋求中或術(shù)后便用阿片類鎮(zhèn)海藥或NSAJD白咸爲(wèi)休視熾廢手術(shù)NSAIDs類藥犧和球剛且滯與阿片藥物相比可以提供相同的拔痛效果并纖少惡心嘔吐的發(fā)生腔手術(shù)拔牙術(shù)NSAID或聯(lián)合對(duì)乙旣氮基酚可以對(duì)拔牙術(shù)提洪良好的術(shù)后飯痛誠(chéng)牙后局部棉簽浸細(xì)布比卡因?qū)μ弁淳徑夂苌倩蜃徑馄胀饪菩∈中g(shù)臍下的手術(shù)局麻谿觀傷口浸涓漲欖平面陰滯儲(chǔ)腹股溝槨經(jīng)陰滋或滯匱借帕辭包皮環(huán)切術(shù)忸管陽(yáng)滯和陰莖背神縁限滯新生兒包皮環(huán)切術(shù)苜選局部麻醉