腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)選擇

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)選擇1 營養(yǎng)不良的風(fēng)險1 腸內(nèi)營養(yǎng)的特點2 腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥3 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑4 腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)選擇5內(nèi)容大綱 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理62營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最 高可達(dá)到40%，且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。3 營養(yǎng)不良的結(jié)果營養(yǎng)不良免疫功能下降抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降骨骼肌力量下降胃腸道功能完整性下降并發(fā)癥發(fā)生率增加傷口愈合延遲吸收不良機(jī)械通氣、住ICU時間延長住院病死率增加醫(yī)療費用支出增加4 營養(yǎng)風(fēng)險評估 體重（Kg）=（實測體重/標(biāo)準(zhǔn)或平時體重）*100% 體重下降和營養(yǎng)不良狀況 %標(biāo)準(zhǔn)值 營養(yǎng)狀況 90 無營養(yǎng)不

2、良 80-90 輕度營養(yǎng)不良 60-80 中度營養(yǎng)不良 60 重度營養(yǎng)不良 5 營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過胃養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑6營養(yǎng)支持治療的途徑30項隨機(jī)對照研究組成的Meta分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng).早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天。7腸內(nèi)營養(yǎng)的概念腸內(nèi)營養(yǎng)：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能，是臨床上非常重要的營養(yǎng)治療技術(shù)之一。8腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性-四屏障學(xué)說機(jī)械屏障維持腸粘膜細(xì)胞的正常

3、結(jié)構(gòu)生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌維持腸道固有菌叢正常生長有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)9 腸內(nèi)營養(yǎng)的特點10腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）12311禁忌123456小腸廣泛切除后早期和空腸瘺嚴(yán)重吸收不良及長期少食衰弱者急性重癥胰腺炎急性期癥狀明顯的糖尿病，接受大劑量類固醇藥物治療的患者 處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血，腹膜炎頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥癥急性

4、完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢者12 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼 即可過渡到口服飲食的患者。 優(yōu)點：簡單易行。 缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā) 生率增加。13 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低，患者 對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。 缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不 宜過高。14 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑胃造口螺旋形空腸管PEJ 優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥， 減少返流與誤吸風(fēng)險、可在喂養(yǎng)同 時進(jìn)行胃十二指腸減壓。 適用：有誤吸風(fēng)險、動力障礙、十二指腸 淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥 患者。15 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的

5、途徑經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥，可長期 留置營養(yǎng)管。適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃 排空良好的重癥患者。16 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑-PEG刀片 套管針 。拉線 胃造口管17 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑-PEG PEG與做胃鏡一樣，病人處于仰臥位，最好向病人 解釋整個過程，以取得病人的配合18腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑-PEG 胃鏡插入胃中并注氣 將室內(nèi)燈光變暗，手指點在腹壁上胃鏡透照的最亮點此為穿刺點。通常于胃的左上1/4。觸診腹壁，確認(rèn)結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道 19腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑-PEG 消毒整個腹部，鋪消毒巾。

6、 用帶長針的針筒在腹壁各 層注入局麻藥。將針頭刺 入胃腔，用活檢鉗鉗住長針。 穿刺點處作一個45mm 的切口。用套管針從切口 處刺入腹壁進(jìn)入胃腔，用 活檢鉗鉗住套管針。 20 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑-PEG 立即拔除長針。抽去套管針針芯，套管留在原處。經(jīng)套管將拉線入胃內(nèi)，用活檢鉗鉗住拉線。 將造口管的頂端在消毒液中浸泡約10秒鐘，使頂端的潤滑材料激活后變得更潤滑。將導(dǎo)線的襻穿過管道的襻緊密連接。21 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑-PEG 將留在腹壁外的導(dǎo)線的另一端向外拉，利用激活的造口管頂端擴(kuò)張穿刺點，使管子由口腔進(jìn)入胃內(nèi)，并從腹壁的穿刺點將管子拉出胃腔。管子的胃內(nèi)固定片留在胃內(nèi)，緊貼胃壁。 22 腸內(nèi)營養(yǎng)

7、治療的途徑-PEG 剪去圓錐形部分下方的管子，用腹壁固定盤片將管子固定在腹壁上。保持盤片緊貼皮膚至少24小時。在醫(yī)療護(hù)理記錄上記下管子的商品名，管徑數(shù)字和進(jìn)入體內(nèi)的PEG管的長度。經(jīng)胃造口管開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8小時，最好是在24小時后。23 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑-PEG 置PEG后24小時，腹壁固定盤片和安全夾可以放松。腹壁固定盤片和皮膚之間允許有約2mm距離。24腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)選擇 在經(jīng)過早期的有效復(fù)蘇，生命體征與內(nèi)環(huán)境失衡得到一定的控制后，為了維持細(xì)胞的代謝與器官的功能，防止進(jìn)一步的營養(yǎng)耗損，應(yīng)及早開始營養(yǎng)支持這一原則，已達(dá)到國際上危重癥學(xué)界的共識。 目前多數(shù)認(rèn)為在有效的復(fù)蘇與初期治療的

8、24-48小時，可考慮開始營養(yǎng)的供給，爭取在48-72小時達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。25腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)選擇營養(yǎng)供給目標(biāo)：早期供給20-25kcal/（kgday）【84-105kj/（kgday）】的能量，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/（kgday）【氨基酸0.2-0.25g/（kgday）】隨著應(yīng)激狀態(tài)發(fā)的改善，穩(wěn)定后的熱量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)30-35kcal/（kgday）【125-146kj/（kgday）】.26腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)選擇 最近一項研究中，以需機(jī)械通氣與血管活性藥物維持血壓的危重患者為對象，將其分為EEN組（小于48小時），延期EN組（大于48小時），EEN組顯著降低了患者的死亡率，而現(xiàn)在認(rèn)為

9、胃腸道是否有功能不能單純地靠有無腸鳴音、有無排氣來衡量。腸鳴音是腸蠕動的指標(biāo)而不是腸吸收的指標(biāo)。27腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理代謝性并發(fā)癥及護(hù)理置管并發(fā)癥及護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理精神并發(fā)癥及護(hù)理胃腸道并發(fā)癥及護(hù)理040205010328精神并發(fā)癥及護(hù)理預(yù)防及護(hù)理： 、首先行腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)告知患者置管途徑、應(yīng)用的營養(yǎng)膳食種類和 灌注方法、時間長短，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點、必要性及 對治療原發(fā)病的益處，增強(qiáng)其信心。使 患者配合治療。129胃腸道并發(fā)癥及護(hù)理 預(yù)防及護(hù)理： 1、調(diào)整好營養(yǎng)液的濃度、溫度及輸注速度，在開始實施的1-2d內(nèi)，每日總量控制在500ML，溫度以37-40C

10、為宜。24小時均勻持續(xù)滴注，避免腸道刺激，增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)吸收，降低腹脹、腹瀉的發(fā)生率。2、輸注前后用溫開水沖洗管道，3、觀察并記錄患者大便的性狀、顏色及次數(shù)。 患者發(fā)生腹瀉時，進(jìn)行大便常規(guī)檢查，必要 時進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)。30代謝性并發(fā)癥及護(hù)理 預(yù)防及護(hù)理：1、EN開始時、速度和量改變時，每2-4h檢測末梢血糖，待糖代謝穩(wěn) 定后可每4-6h檢測一次血糖。根據(jù)血糖變化，隨時提高胰島素的 用量和速度。2、每天觀察電解質(zhì)和血常規(guī)的變化，尚需液體 平衡控制，精確記錄出入量。31置管并發(fā)癥及護(hù)理 預(yù)防及護(hù)理：1、經(jīng)鼻插管者注意定時觀察鼻腔粘膜的完整性，每日清潔鼻腔、口腔。2、為減輕患者由于鼻胃管刺激而引起的

11、咽部充血水腫，每日霧化2-4次。3、造瘺者注意觀察瘺口周圍皮膚有無發(fā)紅、糜爛、 感染，導(dǎo)管周圍有無胃液、腸液溢出。局部涂 抹氧化鋅軟膏保護(hù)瘺口周圍皮膚。32機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理返流誤吸的預(yù)防及護(hù)理:1、嚴(yán)密檢測胃殘留量，每4小時抽吸一次殘留量，若胃儲流量小于200ml， 可維持原速度;小于100ml，加快輸注速度;大于200ml，暫停輸注或減 緩輸注速度。2、EN頭部抬高30-35度。3、吸痰時動作要輕，吸痰管插入不宜過深，避免因 嗆咳發(fā)生誤吸.在經(jīng)空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)時，行胃腸減 壓降低返流的發(fā)生率33機(jī)械性并發(fā)癥及護(hù)理4、遵醫(yī)囑使用胃動力藥，促進(jìn)胃排空。脫管、堵管:1、持續(xù)輸注期間，每2-4小時給藥后至少用30ml水沖洗。2、給予黏性大的營養(yǎng)液或者需喂養(yǎng)速度慢時，使用營養(yǎng)泵輔助。3、輸注含有蛋