企業(yè)高管人員調(diào)查表完整版

1、企業(yè)高管人員調(diào)查表66L8-68PNN調(diào)查表一（男士/女士）：鑒于*股份有限公司擬于全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī) 及規(guī)范性文件之規(guī)定，現(xiàn)特向閣下核查截至本調(diào)查表簽署日的以下情況，請(qǐng)閣下如實(shí)填寫并 提供有關(guān)材料。至掛牌前如有情況變動(dòng)請(qǐng)及時(shí)書面告知我們，重新填寫此表。本調(diào)查表僅供本次掛牌目的之使用。如填寫內(nèi)容超出本表格（如有多個(gè)兄弟姐妹、多個(gè)子女等情況），請(qǐng)自行附頁(yè)于后。1、請(qǐng)閣下填寫以下基本信息，并提供閣下現(xiàn)行有效的身份證件（包括居民身份證、護(hù)照等）閣下姓名曾用名性別民族出生日期國(guó)籍擁有哪些國(guó)家或地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)身份證上登記的住所現(xiàn)住址身份證/護(hù)照號(hào)碼工作履歷工作期間工作單位

2、或兼職單位職務(wù)關(guān)系密切的家庭成員基本信息與閣下的關(guān)系配偶子女子女的配偶姓名身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)持有公司股份數(shù)量與閣下的關(guān)系夫親母親姓名身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)持有公司，股份數(shù)量與閣下的關(guān)系配偶的父親配偶的母親子女配偶的父親子女配偶的母親姓名身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)持有公司，股份數(shù)量與閣下的關(guān)系兄弟前者配偶前者子女前者父親前者母親姓名身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)持有公司，股份數(shù)量與閣下的關(guān)系姐妹前者配偶前者子女前者父親前者母親姓名身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)持有公司，股份數(shù)量與閣下的關(guān)系配偶姐妹前者配偶前者子女前者父親前者母親姓名身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)持有公司股份數(shù)量與閣下的關(guān)系配偶兄弟前者配偶前者子女前者父

3、親前者母親姓名身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)持有公司，股份數(shù)量2、閣下是否持有公司的股份（ 請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)?zhí)顚戦w下持有股份的數(shù)量：萬(wàn)股，占公司現(xiàn)有總股本的比例：若否，則閣下無(wú)需填寫本調(diào)查表第3、4、5條內(nèi)容。3、閣下所持有的公司股份是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說(shuō)明有關(guān)股權(quán)權(quán)屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，并提供相關(guān)材料。4、閣下所持有的公司股份是否存在質(zhì)押、抵押、擔(dān)保、凍結(jié)或其他權(quán)利限制等情形（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況，并提供股份質(zhì)押合同及其擔(dān)保的主債務(wù)合同、股份質(zhì)押登記證明 及其他相關(guān)材料。5、閣下目前所

4、持有的公司股份是否為自有股份（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若否，請(qǐng)說(shuō)明具體情況（包括但不限于：受何人委托、以何種方式代他人持有公司股份， 委托、信托持股期限，有無(wú)辦理委托、信托持股登記手續(xù)等），并提供委托人的身份證件 或營(yíng)業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。6、閣下是否存在以委托持股、信托或其他方式通過(guò)他人持有公司股份之情形？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。7、閣下目前在公司擔(dān)任職務(wù)為：。除此之外，閣下是否還在其他單位擔(dān)任職務(wù)（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)閣下如實(shí)填寫下表：閣下其他任職單位名稱該

5、單位經(jīng)營(yíng)范圍（或主營(yíng)業(yè)務(wù)、主要產(chǎn)品）閣下?lián)蔚穆殑?wù)及是 否領(lǐng)取薪酬8、如閣下?lián)喂径隆⒈O(jiān)事、高級(jí)管理人員職務(wù)的，請(qǐng)閣下確認(rèn)：閣下是否已經(jīng)了解與掛 牌有關(guān)的法律法規(guī)，知悉掛牌公司及其董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員的法定義務(wù)和責(zé)任（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（） 9、閣下是否投資或參加控股、參股除公司以外的其他法人或組織?（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)閣下如實(shí)填寫下表:閣下投資控股、參股或參加的本公司以 外的其他法人或組織名稱該單位經(jīng)營(yíng)范圍（或主營(yíng)業(yè) 務(wù)、主營(yíng)產(chǎn)品）閣下的持股比例10、與閣下關(guān)系密切的家庭成員（參見(jiàn)本表前述所列范圍）是否投資控股、參股或參加除公 司及其控股子公司以外的

6、其他法人或組織？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)閣下如實(shí)填寫下表:家庭成員姓名與閣卜的關(guān)系所投資的法人或其他組織的名稱該單位的主營(yíng)業(yè)務(wù)該家庭成員的持 股比例11、閣下與公司其他自然人股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員和核心技術(shù)人員之間，是否存 在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的 配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關(guān)系或三代以內(nèi)的其他直系、旁系親屬關(guān)系（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)閣下如實(shí)填寫下表:姓名與閣卜的關(guān)系持有公司股份數(shù)量（股）擔(dān)任職務(wù)12、閣下是否存在以下情形:（1）負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)；（2）未償還經(jīng)法院判決、裁定或

7、仲裁機(jī)構(gòu)裁決應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)；（3）被法院、檢察院、公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施；（4）受到仍然有效的法院判決、裁定或仲裁機(jī)構(gòu)裁決的限制？（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)閣下說(shuō)明具體情況，并提供相關(guān)材料。13、閣下是否存在可以預(yù)見(jiàn)的或者尚未了結(jié)的訴訟（含刑事訴訟、民事訴訟、行政訴訟）、 仲裁或行政處罰案件（請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打“”表示）是（）否（）若是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁機(jī)構(gòu)的名稱、提起訴訟 或仲裁的日期、案件當(dāng)事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請(qǐng)求、可能出現(xiàn)的處理結(jié)果或 已生效法律文書的主要內(nèi)容、正在進(jìn)行行政調(diào)查的政府機(jī)關(guān)名稱、行政處罰案件情況 等），并提供相關(guān)材料（包括但不限于起訴狀、判決書、裁定書、裁決書、調(diào)解書、行 政處罰決定等）。本人鄭重聲明并承諾：以上填寫內(nèi)容以及本人提供的全部材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不 存在任何