山大流行病學(xué)(第6版)講義第12章 傳染病流行病學(xué)

1、第12章 傳染病流行病學(xué)學(xué)時分配：6學(xué)時重點內(nèi)容：傳染病流行過程的生物學(xué)基礎(chǔ)、疫源地及流行過程、傳染病的控制、我國兒童基礎(chǔ)免疫程序、WHO的擴大免疫計劃、預(yù)防接種、計劃免疫監(jiān)測與評價?；緝?nèi)容：第一節(jié) 傳染病的流行過程一、傳染病發(fā)生與傳播的基本條件 傳染病的發(fā)生與傳播是病原體與宿主相互聯(lián)系、相互作用的結(jié)果。深入了解病原體和宿主特點，對理解傳染病的傳播和流行過程是非常必要的。 病原體 通常把能引起宿主致病的微生物統(tǒng)稱為病原體。病原體是依附于生物體的寄生物，在長期進化過程中各種病原體形成了各自的特點。1病原體在宿主體內(nèi)的侵入門戶和定位 侵入門戶是指病原體侵入宿主并能存活或初步繁殖的部位。一般病原體

2、均有嚴格的侵入門戶，并需在宿主體內(nèi)具有特殊的定位(一處或多處)進行生長、繁殖，故又稱為特異性定位。這些決定著各種傳染病的傳播途徑和臨床表現(xiàn)。2變異性 變異是一切生物的普遍特性，病原體亦不例外。與流行病學(xué)相關(guān)的變異有耐藥性變異、抗原性變異、毒力變異等。 宿主 宿主是能供給病原體以營養(yǎng)和場所的生物的統(tǒng)稱。除人類能做為病原體的宿主外，還有動物，主要包括溫血脊椎動物和少數(shù)變溫動物。病原體在宿主內(nèi)寄生的時間一般是有限的。多數(shù)情況下宿主死亡則病原體隨之死亡。病原體必須從宿主體內(nèi)排出，才能使其作為一個生物種得以延續(xù)。宿主排出病原體的方式多種多樣。絕大多數(shù)排出途徑與侵入途徑相一致。常見途徑有消化道、呼吸道、皮

3、膚和血液(昆蟲叮咬等)。 傳染過程及其感染譜 傳染過程是指病原體進入機體后，病原體與機體相互作用的過程。它是在個體中發(fā)生的現(xiàn)象。傳染過程可有各種不同表現(xiàn)，臨床癥狀只是其中之一。病原體的感染程度常以傳染力和致病力為指標進行測量。機體對病原體反應(yīng)輕重頻率稱為傳染梯度，又稱感染譜。傳染過程的感染譜可概括為三類：以隱性感染為主。以顯性感染為主。大部分感染者以死亡為結(jié)局。無論顯性感染還是隱性感染均可產(chǎn)生特異性免疫，而其感染者都能排出病原體。二、流行過程的生物學(xué)基礎(chǔ) 流行過程是病原體從已感染者排出，經(jīng)過一定傳播途徑，又侵入易感者而形成新的感染，并不斷發(fā)生、發(fā)展的過程。其過程必須具備三個條件，即傳染源、傳播

4、途徑和易感人群，統(tǒng)稱流行過程三環(huán)節(jié)。只有三個環(huán)節(jié)同時存在并相互聯(lián)系才能形成傳染病的流行過程。它不是一個純生物學(xué)的現(xiàn)象，其過程經(jīng)常受自然因素和社會因素的影響。如采取有效措施，切斷其中任一環(huán)節(jié)，其流行過程即告終止。(一)傳染源 傳染源是指體內(nèi)有病原體生長、繁殖，并能排出病原體的人和動物。包括病人、病原攜帶者和受感染動物。1病人作為傳染源 (1)潛伏期病人作為傳染源 潛伏期在流行病學(xué)調(diào)查研究中具有重要意義和用途：根據(jù)潛伏期可判斷患者受感染時間，以追蹤傳染源，確定傳播途徑。根據(jù)潛伏期長短，確定接觸者的留驗、檢疫或醫(yī)學(xué)觀察期限，一般以常見潛伏期增加12天為準，危害嚴重的傳染病可按最長潛伏期予以留驗?？纱_

5、定接觸者免疫接種時間。根據(jù)潛伏期評價預(yù)防措施效果。潛伏期長短可影響疾病的流行特征，一般潛伏期短的傳染病來勢猛，病例成簇出現(xiàn)，常呈現(xiàn)爆發(fā)，潛伏期長的傳染病流行持續(xù)時間可能較長。(2)臨床癥狀期病人作為傳染源 此期有些臨床癥狀有利于病原體排出，是傳染性最強時期。臨床癥狀期病人作為傳染源意義最大。(3)恢復(fù)期病人作為傳染原 此期主要臨床癥狀消失，免疫力開始出現(xiàn)，體內(nèi)病原體被清除，一般不再起傳染源作用。但有些傳染病在恢復(fù)期仍可排出病原體，如乙型肝炎、痢疾、傷寒、白喉等。有些傳染病排出病原體的時間很長，甚至終身。病人排出病原體的整個時期，稱為傳染期。傳染期是決定傳染病病人隔離期限的重要依據(jù)。2病原攜帶者

6、作為傳染源 病原攜帶者是指沒有臨床癥狀而能排出病原體的人。根據(jù)攜帶病原體的不同又可分為帶菌者、帶病毒者和帶蟲(原蟲或蠕蟲)者。病原攜帶者一般分為三類：(1)潛伏期病原攜帶者 指在潛伏期內(nèi)攜帶病原體的人。只有少數(shù)傳染病存在著這種病原攜帶者，如麻疹、白喉、痢疾和霍亂等。這類攜帶者多數(shù)在潛伏期末排出病原體。(2)恢復(fù)期病原攜帶者 指臨床癥狀消失后，仍能排出病原體的人。部分傳染病可有這種病原攜帶現(xiàn)象，如傷寒、霍亂、白喉、流行性腦脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡臨床癥狀消失后，三個月內(nèi)仍有病原體排出的稱為暫時病原攜帶者，超過三個月的稱為慢性病原攜帶者。(3)健康病原攜帶者 指未曾患過傳染病，但卻能排出病原體的人

7、。有些傳染病如流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性乙型腦炎、乙型肝炎等健康病原攜帶者是非常重要的傳染源。病原攜帶者作為傳染源意義大小，不僅取決于攜帶者類型、排出病原體數(shù)量和持續(xù)時間，更重要的是取決于病原攜帶者的職業(yè)、個人衛(wèi)生習(xí)慣及社會活動范圍等。3受感染的動物作為傳染源 傳染人畜共患病的動物，種類繁多。其中以鼠類等嚙齒類動物最為重要，其次是家畜，另有鳥、魚等多類動物可作為傳染源。(二)傳播途徑 傳播途徑是指病原體從傳染源排出后，侵入宿主之前，在外環(huán)境中停留和轉(zhuǎn)移所經(jīng)歷的全過程。病原體停留和轉(zhuǎn)移必須依附于各種生物媒介和非生物媒介物。這種參與傳播病原體的媒介物，稱為傳播媒介或傳播因素。病原體更換宿

8、主的過程稱為傳播機制或傳播過程。其過程包括排出途徑、傳播途徑和侵入途徑。傳播途徑一般概括為以下幾種：1經(jīng)空氣傳播 空氣傳播的傳染病有以下特點:冬春季節(jié)升高；在未經(jīng)免疫預(yù)防的人群中，發(fā)病可呈現(xiàn)周期性升高；人口密度與居住條件是影響空氣傳播的主要因素。空氣傳播包括三種方式：經(jīng)飛沫傳播、飛沫核傳播和塵埃傳播。2經(jīng)水傳播 傳播包括兩種方式：(1)飲用水傳播 許多腸道傳染病和某些寄生蟲病可經(jīng)飲用水傳播。經(jīng)飲用水傳播的疾病常呈爆發(fā)流行。其流行特征為：病例分布與供水范圍一致，且有飲用同一水源水的歷史；如水源經(jīng)常受到污染，病例可終年不斷，發(fā)病呈地方性；除哺乳嬰兒外，發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)差別；停止使用污染的水源

9、或采取消毒、凈化措施后，爆發(fā)或流行即可平息。(2)疫水接觸傳播 病原體主要是通過皮膚粘膜侵人體內(nèi)。這種傳染病的流行特征為：病人有接觸疫水歷史；呈地方性或季節(jié)性特點，多見于水網(wǎng)地區(qū)、雨季和收獲季節(jié)；大量易感人群進入流行區(qū)，可呈爆發(fā)或流行；對疫水采取措施或加強個人防護可控制其病發(fā)生。3經(jīng)食物傳播 腸道傳染病、某些寄生蟲病及個別呼吸道傳染病均可經(jīng)食物傳播。致病食物大體可分兩類。一類是食物本身存在病原體另一類是食物在生產(chǎn)、加工、運輸、貯存及銷售等各個環(huán)節(jié)均被污染。經(jīng)食物傳播的傳染病主要有以下流行特征：病人有進食某一食物的歷史，不食者不發(fā)??；如系一次大量污染，在用餐者中可呈現(xiàn)爆發(fā)，其潛伏期較短，臨床表現(xiàn)

10、往往較重。4經(jīng)接觸傳播(1)直接接觸傳播 它是指在沒有外界因素參與下，傳染源直接與易感者接觸的一種傳播途徑，如性病、某些被動物咬傷而引起的傳染病(狂犬病、鼠咬熱)。(2)間接接觸傳播 它是指間接接觸了被污染的物品所造成的傳播。該類傳染病一般呈現(xiàn)散發(fā)，很少造成流行；無明顯季節(jié)性；個人衛(wèi)生習(xí)慣不良和衛(wèi)生條件較差的地區(qū)發(fā)病較多。5經(jīng)媒介節(jié)肢動物傳播 又稱蟲煤傳播，可分為機械攜帶和生物性傳播兩種。6經(jīng)土壤傳播 土壤在傳播寄生蟲病中具有特殊意義。7醫(yī)源性傳播 指在醫(yī)療、預(yù)防工作中由于未能嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，而人為的造成傳染病的傳播。隨著科技發(fā)展，先進診療技術(shù)進入臨床，如纖維內(nèi)鏡應(yīng)用，血液透析裝置

11、的應(yīng)用或器官移植均可引起一些疾病傳播。因此，對醫(yī)源性傳播應(yīng)有足夠重視。8垂直傳播 病原體在人與人之間相互傳播統(tǒng)稱為水平傳播。而病原體通過母體傳給子代的傳播則稱為垂直傳播或母嬰傳播。包括經(jīng)胎盤傳播、上行性傳播、分娩時引起傳播三種方式。(三)人群易感性 人群作為一個整體對傳染病易感程度稱為人群易感性。人群易感性的高低取決于總?cè)丝谥幸赘腥丝谒急壤?。影響人群易感性升高的主要因素有：新生兒增加；易感人口遷入；免疫人口免疫力自然消退；免疫人口死亡。影響人群易感性降低的主要因素有：計劃免疫；傳染病流行；隱性感染。人群易感性高低與傳染病的流行有密切關(guān)系。當(dāng)免疫人口增加時，可大大降低傳染病的發(fā)病率。這是因為具

12、有免疫力的人除了免于發(fā)病外，由于大量免疫者分布在傳染源周圍，對易感者起到屏障和保護作用。三、疫源地及流行過程(一)疫源地 傳染源及其排出的病原體向周圍所能波及的地區(qū)稱為疫源地。形成疫源地的第一個條件就是有傳染源存在，第二個條件是病原體能夠繼續(xù)傳播。疫源地范圍大小可因病而異，主要決定傳染源活動范圍、傳播途徑的特點與疫源地條件。疫源地的消滅必須具備下列條件：傳染源被移走(如隔離、死亡)或己消除排出病原體狀態(tài)；傳染源散播在外環(huán)境中病原體被徹底清除(消毒、殺蟲)，傳播途徑已不存在；所有易感的接觸者，經(jīng)過該病最長潛伏期未出現(xiàn)新病例或證明末受感染。(二)流行過程 一系列相互聯(lián)系、相繼發(fā)生的疫源地構(gòu)成了傳染

13、病流行過程。疫源地是流行過程的基本單位。四、影響傳染病流行過程的因素 一般來說，構(gòu)成流行過程必須具備三個環(huán)節(jié)，而傳染源、傳播途徑和易感人群能否相互連接往往受自然因素和社會因素的影響和制約。其中社會因素作用更為重要。自然因素十分復(fù)雜，其中對流行過程影響最明顯的是氣候因素和地理因素。社會因素包括人類的一切活動，如生活條件、居住環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生狀況、文化水平、衛(wèi)生習(xí)慣、人口移動、社會動蕩、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰等。社會因素不僅可以擴大傳染病的流行，而且也可以制止傳染病的發(fā)生、蔓延，以至消滅。第二節(jié) 傳染病的預(yù)防和控制一、預(yù)防與控制傳染病的策略 為了人民健康，必須根據(jù)實際情況制訂出預(yù)防和控制傳染病的措施和策

14、略。預(yù)防為主是我國一貫的衛(wèi)生工作方針。以預(yù)防為主、群策群力、因地制宜、發(fā)展三級預(yù)防保健網(wǎng)，采取綜合性防制措施是我國多年來與傳染病斗爭策略的概括。只有加強疾病監(jiān)測和地區(qū)間合作才能有效控制以至根除傳染病。二、傳染病的預(yù)防 傳染病的預(yù)防是指在尚未出現(xiàn)疫情之前，針對可能受病原體威脅的人群采取措施，或者針對可能存在病原體的環(huán)境、媒介昆蟲、動物等所采取的預(yù)防辦法。主要有改善衛(wèi)生條件、健康教育、免疫預(yù)防、國境衛(wèi)生檢疫幾大類工作。三、傳染病的控制 (一)疫情管理 有疫情報告和疫情報告工作的考核。根據(jù)1989年國家頒布的傳染病防治法規(guī)定：法定報告病種分為甲、乙、丙三類，共35種。并規(guī)定了責(zé)任報告人及報告時限?？?/p>

15、核的主要內(nèi)容包括疫情報告制度是否健全；填卡上報是否及時；漏報、漏診情況等。經(jīng)常使用傳染病的漏報率、漏診率作為評價疫情報告工作質(zhì)量指標。(二)防疫措施 防疫措施是指疫情發(fā)生后，采取防止擴散、盡快平息的措施。1對傳染源的措施 對病人的措施是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療。如病人一經(jīng)確定為傳染病或可疑傳染病，則按傳染病防治法的規(guī)定實行分級管理。對病原攜帶者應(yīng)做好登記并進行管理。接觸者都應(yīng)接受檢疫。檢疫期限從最后接觸之日算起相當(dāng)于該病的最長潛伏期。對人類危害大且無經(jīng)濟價值的動物應(yīng)予以消滅，危害不大且有經(jīng)濟價值的病畜，應(yīng)予以隔離治療。2對傳播途徑的措施 對傳播途徑的措施主要是針對傳染源污染的環(huán)境

16、所采取的措施。實踐證明消毒、殺蟲措施是行之有效的。消毒是用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或消除環(huán)境中致病性微生物的一種措施。一般分為預(yù)防性消毒和疫源地消毒。疫源地消毒又分為隨時消毒和終末消毒。3對易感者的措施 主要有免疫預(yù)防、藥物預(yù)防、個人防護等措施。4爆發(fā)、流行的緊急措施 根據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定采取措施。第三節(jié) 計劃免疫及其評價 計劃免疫是根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定免疫程序，有計劃地利用疫苗進行預(yù)防接種，以提高人群免疫水平，達到控制或最終消滅針對性疾病的目的。一、我國計劃免疫和免疫程序 目前我國計劃免疫工作的主要內(nèi)容是兒童基礎(chǔ)免疫，即對7周歲及7周歲以下兒童進行卡介苗、脊髓灰質(zhì)

17、炎三價疫苗、百白破混合制劑和麻疹疫苗免疫接種，以及以后適時的加強免疫，使兒童獲得對結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉、破傷風(fēng)和麻疹的免疫力，以預(yù)防其相應(yīng)疾病發(fā)生，即所謂“接種四苗，預(yù)防六病”。1992年初國家又決定將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫范疇。二、擴大免疫規(guī)劃 70年代初WHO提出了擴大免疫規(guī)劃（EFI)。其規(guī)劃要求堅持免疫方法與流行病學(xué)監(jiān)督計劃結(jié)合，防制天花、白喉、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核等傳染病。EPI的中心內(nèi)容，一是要求不斷擴大免疫接種的覆蓋面，使每一個兒童在出生后都有獲得免疫接種機會；二是要求不斷擴大免疫接種的疫苗種類。三、預(yù)防接種 預(yù)防接種(vaccination)是利用

18、生物制品將抗原或抗體注入機體，使人體獲得對某些疾病的特異性抵抗力，保護易感人群，以預(yù)防傳染病。它是預(yù)防、控制、甚至消滅傳染病的重要措施。(一)預(yù)防接種的種類及其生物制品 1人工自動免疫 指用病原微生物或其代謝產(chǎn)物制成的生物制品，接種(口服、注射等)機體后，使之產(chǎn)生特異性免疫。它是免疫預(yù)防的主要方法，按使用制品可分為減毒活疫苗、滅活疫苗、類毒素、多聯(lián)多價疫苗四類。這四類生物制品各有優(yōu)缺點。2人工被動免疫 將含有抗體的血清或其制劑注入機體，使機體立即獲得現(xiàn)成抗體而受到保護。有免疫血清、丙種球蛋白。前者是抗毒素、抗菌和抗病毒血清的總稱。3被動自動免疫 在注射破傷風(fēng)或白喉抗毒素的同時，也可作破傷風(fēng)或白

19、喉類毒素的接種，使機體在迅速獲得特異性抗體的同時，也可產(chǎn)生持久的免疫力。(二)預(yù)防接種的實施 編制合理的疫苗計劃，是保證計劃免疫實施的關(guān)鍵。礎(chǔ)免疫所用疫苗，按我國現(xiàn)行免疫程序確定。接種前應(yīng)計算免疫接種人數(shù)疫苗需用量，預(yù)防接種方式一般分為定點和分散兩種。另外還應(yīng)按國家統(tǒng)一部署組織好強化免疫和應(yīng)急接種。接種途徑與劑量是保證免疫成功的關(guān)鍵。接種前應(yīng)詳細閱讀疫苗使用說明書，嚴格按照要求執(zhí)行。4疫苗禁忌證 真正的疫苗禁忌證極少。但對于有嚴重疾病的兒童接種疫苗，可能出現(xiàn)不利后果。因此，WHO規(guī)定具有以下情況可作為常規(guī)免疫的禁忌證。(1)免疫異常：免疫缺陷、惡性疾病(腫瘤、白血病等)；應(yīng)用放射治療或抗代謝藥物等而免疫功能受到抑制者，不使用活疫苗。(2)急性疾病：如接種對象正患伴有發(fā)熱或明顯全身不適的急性疾病，應(yīng)推遲接種。(3)以往接種疫苗有嚴重不良反應(yīng)：需連續(xù)接種的疫苗，如果前一次接種后出現(xiàn)嚴重反應(yīng)，例如過敏反應(yīng)、虛脫、休克或出現(xiàn)驚煩等，則不