質(zhì)控辦質(zhì)量考核手冊

1、目 錄質(zhì)量操縱考核方案.1一 全院各科室共同質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn).5第一部分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng).5第二部分 行政治理、醫(yī)院文化、信息及宣傳.6第三部分 勞動紀(jì)律.9第四部分 打算生育與檔案治理.10第五部分 治安治理.11第六部分 后勤保障治理.12第七部分 財務(wù)治理.13第八部分 器械設(shè)備治理.14二 職能科室質(zhì)量考核操縱方法.15第一部分 黨委辦公室.15第二部分 工會辦公室.16第三部分 院辦公室.17第四部分 人力資源部.18第五部分 打算生育辦公室.19第六部分 醫(yī)務(wù)部.20第七部分 護(hù)理部.21第八部分 財務(wù)部.22第九部分 總務(wù)部.23第十部分 門診部.24第十一部分 設(shè)備材料辦.25第十二部分 科

2、教部.26第十三部分 醫(yī)療保險部.27第十四部分 質(zhì)控部.28三 臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量操縱考核方法.29第一部分 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全.29第二部分 臨床科室護(hù)理質(zhì)量.31第三部分 門診治理.32第四部分 臨床科室藥品治理.34第五部分 醫(yī)院感染辦質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn).35第六部分 醫(yī)保新農(nóng)合治理.39第七部分 科教治理.41第八部分 藥劑科.43第九部分 檢驗科.47第十部分 放射科、CT室、功能科.48 質(zhì)量操縱考核方案一、差不多指導(dǎo)思想通過科學(xué)的質(zhì)量治理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、治理水平不斷提高。二、目標(biāo)：推行全面質(zhì)量操縱與PD

3、CO治理模式，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家三級甲等醫(yī)院水平。三、質(zhì)量考核質(zhì)量考核的組織醫(yī)院質(zhì)量操縱治理委員會是負(fù)責(zé)全院質(zhì)量考核的組織，質(zhì)量操縱治理辦公室（設(shè)在質(zhì)控部）負(fù)責(zé)組織實施，分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成全院質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療醫(yī)技考核組、護(hù)理考核組、院感考核組、門診考核組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核組、行政治理考核組（院辦、人力資源部、計生辦、財務(wù)科、醫(yī)安辦）、醫(yī)保治理考核組、后勤保障考核組、器械治理考核組、科教治理考核組十個小組，依據(jù)各自職能、

4、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)對醫(yī)院各項工作質(zhì)量的考核。1醫(yī)院質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長： 副組長： 成 員： 2考核小組(1)行政治理考核組 責(zé)任科室 院辦 責(zé)任人 主任(2)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核組 責(zé)任科室 黨辦 責(zé)任人 主任(3)醫(yī)療醫(yī)技考核組 責(zé)任科室 醫(yī)務(wù)部 責(zé)任人 主任(4)護(hù)理質(zhì)量考核組 責(zé)任科室 護(hù)理部 責(zé)任人 主任(5)院感考核組 責(zé)任科室 感染辦 責(zé)任人 主任(6)門診治理考核組 責(zé)任科室 門診部 責(zé)任人 主任(7)醫(yī)保治理考核組 責(zé)任科室 醫(yī)保科 責(zé)任人 主任(8)科教治理考核組 責(zé)任科室 科教部 責(zé)任人 主任(9)器械治理考核組 責(zé)任科室 設(shè)備辦 責(zé)任人 主任(10)后勤保障考核組 責(zé)任科室 總務(wù)

5、辦 責(zé)任人 主任質(zhì)量考核的形式質(zhì)量考核分為年度考核、月考核，年度考核于年終進(jìn)行，月考核于當(dāng)月進(jìn)行。各考核組于次月7日前將檢查結(jié)果報院質(zhì)量操縱治理辦公室。年度考核的措施方法年度考核實行千分制考核，年度考核得分以各科室(月)考核得分和年度重點目標(biāo)考核得分作為評分依據(jù)。質(zhì)量(月)考核的內(nèi)容質(zhì)量考核實行千分制考核，分為院、科兩級考核，考核標(biāo)準(zhǔn)見(質(zhì)量操縱考核方法)1職能科室按分工考核全院各有關(guān)科室，具體如下；(1)黨辦具體負(fù)責(zé)對全院各科室思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等精神文明建設(shè)情況進(jìn)行考核(2)人力資源部具體負(fù)責(zé)對全院勞動紀(jì)律及獎懲執(zhí)行情況進(jìn)行考核。(3)打算生育辦公室具體負(fù)責(zé)對全院各科計生規(guī)定的執(zhí)行情況

6、進(jìn)行考核。(4)財務(wù)科具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院各科室的各項財務(wù)治理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行考核。(5)總務(wù)部具體負(fù)責(zé)對全院各科物質(zhì)等后勤治理、環(huán)境衛(wèi)生和室內(nèi)衛(wèi)生等愛國衛(wèi)生及消防安全工作進(jìn)行考核。(6)院辦負(fù)責(zé)對全院行政文書、制度、信息、臨時性工作任務(wù)完成情況（行政組）考核。(7)醫(yī)務(wù)部要緊負(fù)責(zé)對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技科室質(zhì)控目標(biāo)的考核。(8)科教部要緊負(fù)責(zé)對重點?？平ㄔO(shè)情況、教學(xué)及科研治理、接著醫(yī)學(xué)教育治理情況進(jìn)行考核。(9)護(hù)理部、院感辦要緊負(fù)責(zé)對臨床科室的護(hù)理質(zhì)量、病房治理等全方位護(hù)理院內(nèi)感染操縱方面的工作考核。(10)設(shè)備材料辦公室要緊負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)治理進(jìn)行考核。(11)藥劑科要緊負(fù)責(zé)對全院臨床

7、、醫(yī)技科室藥品治理及用藥情況的考核。(12)門診部要緊對門診診療秩序、門診坐診人員的勞動記錄進(jìn)行監(jiān)督考核。(13)經(jīng)濟核算辦公室要緊負(fù)責(zé)全院各科績效工資二級分配發(fā)放的監(jiān)督考核。(14)醫(yī)安辦要緊負(fù)責(zé)對全院治安秩序進(jìn)行考核。(15)質(zhì)控部、督導(dǎo)辦是否還參與，如何樣參與，需領(lǐng)導(dǎo)明確負(fù)責(zé)督導(dǎo)各職能科室按時完成質(zhì)量考核，質(zhì)控部按各科室得分及質(zhì)量單項考核情況提出獎懲意見參與績效考核。2科室對個人的考核臨床、醫(yī)技科室成立科室質(zhì)控小組，科主任為科室質(zhì)量操縱第一責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)本科室工作質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和質(zhì)量方案的制定?？己说谋O(jiān)督（需重視的地點）督導(dǎo)辦、?質(zhì)量操縱治理辦公室專門負(fù)責(zé)對各級考核組織的考核執(zhí)行情況

8、及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督，對未進(jìn)行考核的、考核不負(fù)責(zé)任、考核 結(jié)果檔次不明顯者(最低考核得分與標(biāo)準(zhǔn)分相距5%以上)、上交考核結(jié)果不及時的，對相應(yīng)負(fù)責(zé)考核的職能科室及第一責(zé)任人進(jìn)行不同程度的處罰。（如何處罰？請領(lǐng)導(dǎo)指示?。┵|(zhì)量考核結(jié)果與績效工資掛鉤質(zhì)量考核由相關(guān)職能科室按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)每月對全院各項工作進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)督考核，各考核組織于次月6日前將考核結(jié)果報 質(zhì)量操縱治理辦公室，質(zhì)控辦匯總報經(jīng)濟核算辦公室與績效工資掛鉤。一 全院各科室共同質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（500分）第一部分 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（100分）項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、政治學(xué)習(xí)檢 查堅持每周一次職工政治學(xué)習(xí)制度，科室有學(xué)習(xí)記錄，個人有筆

9、記，有考勤，參加率不低于80%一次不堅持扣5分，科室無學(xué)習(xí)記錄扣3分，1人次無筆記扣1分，無考勤1次扣2分，參加率每降低5%扣1分。共計20分2、廉政廉醫(yī)查、聽人人知曉并恪守醫(yī)德規(guī)范，科室人員為醫(yī)為政廉潔，無利用工作之便吃請、收禮、收受紅包、回扣、索賄受賄、開搭車藥、大處方、亂開檢查等現(xiàn)象醫(yī)德規(guī)范不知曉1人次扣2分，發(fā)覺一起吃請、收禮、收受紅包、回扣、索賄受賄、開搭車藥、大處方、亂開檢查等現(xiàn)象扣104分。共計12分3、服務(wù)態(tài)度、儀表查、聽語言文明、態(tài)度和氣，服務(wù)熱情周到、細(xì)致，無打罵病陪人等現(xiàn)象。儀表端莊，穿工作服，佩帶胸牌不穿工作服、不佩帶胸牌、儀表不整潔1人次扣2分，發(fā)覺一起講話頂撞病陪人

10、現(xiàn)象扣4分，一起訓(xùn)斥病陪人現(xiàn)象扣8分，一起打罵病陪人現(xiàn)象扣12分。共計12分4、遵紀(jì)守法查、聽無以權(quán)謀私、打架斗毆、賭博、嫖娼等違法違紀(jì)案件發(fā)覺一起扣4分，共計4分5、社會公德、家庭美德查、聽遵守社會公德，鄰里關(guān)系融洽、家庭和睦，不擾鄰每發(fā)覺一起違反社會公德、家庭美德的現(xiàn)象扣4-8分，共計12分6、科室風(fēng)氣查、聽科室風(fēng)氣正，比學(xué)爭先氣氛濃，干群、同事關(guān)系融洽，團(tuán)結(jié)和諧每發(fā)覺一起相互拆臺、罵人、拉幫結(jié)伙等不良現(xiàn)象扣4分，共計16分7、科室間協(xié)作查、聽顧大局，與其他科室協(xié)作好，無推諉、扯皮現(xiàn)象不顧大局，推諉、扯皮，損害醫(yī)院利益，造成不良后果的一次扣48分，共計12分8、參加醫(yī)院組織的活動，完成醫(yī)院

11、布置的工作檢 查積極參加醫(yī)院組織的活動，黨員職工參加率不低于80%。認(rèn)真按時完成黨委布置的工作任務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)無故不參加會議每次扣3分；黨員職工參加率每降低5%扣4分。完成工作不認(rèn)真扣24分，不按時完成工作一項扣4分。共計12分負(fù)責(zé)考核部門：黨辦第二部分 行政治理、醫(yī)院文化、宣傳、信息（50分）負(fù)責(zé)考核部門：院辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注行政管理1、院周會查記錄及時傳達(dá)會議精神會議精神傳達(dá)不詳扣1分，不傳達(dá)會議精神扣2分，總計2分2、科務(wù)會查記錄按時召開科務(wù)會，會議記錄完整一項做不行扣2分，總計2分3、行政決議執(zhí)行情況檢 查及時、認(rèn)真、按要求執(zhí)行落實不力、不及時扣1分，不落實扣2分，總

12、計2分醫(yī)院文化、宣傳負(fù)責(zé)考核部門：宣傳辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注項目1、中醫(yī)藥文化查、看、聽每周集中學(xué)習(xí)一次，許多于2小時一次時刻不足2小時的扣1分，參加集中學(xué)習(xí)未簽名的一人次扣1分，抽查一人回答不全或可不能扣1分?？傆?分醫(yī)院文化2、核心價值體系內(nèi)容抽 查熟記核心價值體系抽查一人次回答不全或可不能扣1-2分。無科室集中學(xué)習(xí)記錄的扣2分，總計2分3、科室中醫(yī)藥文化建設(shè)氣氛查 看從科室整體行為規(guī)范、環(huán)境、規(guī)章制度的執(zhí)行等方面營造中醫(yī)藥文化建設(shè)氣氛營造中醫(yī)藥文化建設(shè)氣氛突出的加2分?？傆?分9、服務(wù)文化及質(zhì)量文化建設(shè)落實情況查 看隨機現(xiàn)場查看工作人員服務(wù)態(tài)度、與患者的溝通等結(jié)合醫(yī)教

13、科、護(hù)理部的工作質(zhì)量檢查一人次未落實或落實不全面扣2分，總計4分11、醫(yī)院正面形象查看聽嚴(yán)禁科室及個人私自同意新聞媒體采訪，嚴(yán)禁個人通過非法途徑擾亂、損害醫(yī)院聲譽及形象發(fā)覺一次扣2分，造成嚴(yán)峻后果扣10分，總計14分。各科通訊員投稿情況檢查，以宣傳辦統(tǒng)計為準(zhǔn)每個月兩篇，稿件形式不限，適合我院網(wǎng)站及各新聞媒體欄目發(fā)表的各類文章。每少一篇稿子扣2分，總計4分 醫(yī)院信息項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注信息安全網(wǎng)絡(luò)治理查看禁止未經(jīng)同意隨意更改終端網(wǎng)絡(luò)；禁止未經(jīng)同意私接無線網(wǎng)卡等外線設(shè)備；禁止更改終端IP地址；禁止更改計算機等終端設(shè)備名稱。發(fā)覺一次扣2分，造成嚴(yán)峻后果的扣4分，總計4分硬件治理查

14、看禁止未經(jīng)同意在電腦終端使用U盤等可移動設(shè)備；禁止未經(jīng)同意在電腦上使用光盤等設(shè)備；禁止在電腦上連接手機充電；禁止未經(jīng)同意拆卸、挪動終端設(shè)備。發(fā)覺一次扣2分，造成嚴(yán)峻后果的扣4分，總計4分軟件治理查看禁止未經(jīng)同意擅自在終端設(shè)備安裝非醫(yī)院治理系統(tǒng)以外的軟件；禁止未經(jīng)同意隨意修改、刪除終端設(shè)備上的應(yīng)用程序發(fā)覺一次扣2分，造成嚴(yán)峻后果的扣4分，總計4分環(huán)境治理查看各終端主機、顯示器、打印機等硬件設(shè)備表面清潔，無灰塵堵塞，鍵盤、鼠標(biāo)等物品無污物。發(fā)覺一次扣1分，造成嚴(yán)峻后果的扣2分，總計2分第三部分 勞動紀(jì)律（50分）負(fù)責(zé)考核部門：人力資源部項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注勞動紀(jì)律1、考勤查考勤

15、記錄、考勤統(tǒng)計表及登記有考勤記錄，按時考勤，按時上報科室排班，每月底匯總后于次月4日前將考勤報人事科 無考勤記錄扣4分，不按時考勤、考勤不認(rèn)真一次扣2分，不按時上報排班或私自換班扣3分本條款滿分為50分扣完為止2、查崗看查崗記錄科室負(fù)責(zé)人每周查班許多于一次，有夜班的科室每月查夜班至少一次；病房護(hù)士長隨時對在崗情況進(jìn)行檢查，查夜班每月許多于兩次。做好查崗記錄查崗每少一次扣1分，記錄內(nèi)容不清晰一次扣1分3、出勤不定時抽查自覺遵守勞動紀(jì)律，按時上下班每曠工一人次扣10分，每遲到、早退一人次扣5分4、在崗情況檢查上班時刻禁止睡覺、脫崗、干私活、帶小孩、下棋、打撲克、看小講、玩電腦游戲、看電視或與專業(yè)無

16、關(guān)的報刊等，不得私自換班換崗，各崗位要便于同意查崗人員的檢查監(jiān)督班上睡覺、脫崗一人次扣5分，干私活、帶小孩、下棋、打撲克、看小講、玩電腦游戲、看電視、看與專業(yè)無關(guān)的書籍報刊、私自換班換崗一人次扣5分，阻礙或不便于查崗人員檢查和監(jiān)督一次扣3分5、請休假看請假手續(xù)和排班本按程序辦理休假手續(xù)，非緊急情況不準(zhǔn)電話請假、捎假未按程序辦理請休假手續(xù)一人次扣3分6、禁酒檢查嚴(yán)格執(zhí)行禁酒規(guī)定對酒后上班，每發(fā)覺一人次扣5分；對酒后滋事者，每發(fā)覺一人次扣20分，陪酒者負(fù)有責(zé)任的扣10分7、人員調(diào)配檢查科室內(nèi)部人員調(diào)整及時書面向人力資源部和分管職能科室備案一次做不到扣2分 第四部分 打算生育與檔案治理（50分）負(fù)責(zé)

17、考核部門：打算生育辦公室項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注計劃生育1、已婚育齡人員避孕、節(jié)育、合法生育率查看證明、證件三率達(dá)到100%一項不達(dá)標(biāo)扣10分，總計10分。2、婚姻變更（結(jié)婚、離婚）、孕情、藥具使用情況查看證明、證件將當(dāng)月情況于28日前上報計生辦出現(xiàn)一例漏、瞞報扣2分，晚報一天扣2分，總計4分。3、已婚育齡人員流產(chǎn)、引產(chǎn)、生育、放環(huán)情況查看證明、證件必須在24小時內(nèi)上報計生辦出現(xiàn)一例漏、瞞、晚報扣6分，總計6分。4、新婚人員打算生育治理查看證件新婚人員必須持證懷孕，于發(fā)證日期后二周內(nèi)，將生育證交計生辦證件上交不及時扣2.5分，出現(xiàn)一例證前孕扣5分，總計10分5、流淌人口打算生育

18、治理調(diào)查科室對流入院內(nèi)育齡婦女必須回原戶口所在地辦理流淌人口證，3天內(nèi)報計生辦每晚報一天扣2.5分，瞞報一人扣5分，總計5分。6、及時領(lǐng)取、發(fā)放避孕藥具看記錄對無生育證的新婚人員和節(jié)育措施知情選擇人員及時發(fā)放藥具，并做好記錄出現(xiàn)漏發(fā)一人次扣5分，總計5分.7、育齡婦女打算生育查體查看結(jié)果按要求組織參加每漏查一人次扣5分，總計5分。8、檔案治理查看認(rèn)真落實檔案預(yù)立卷制度，按要求及時做好歸檔資料的立卷工作歸檔資料不完整、不及時扣5分，總計5分。第五部分 治安治理（50分）項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注治安管理1、工作秩序檢查工作秩序好，無打架斗毆、酗酒滋事等現(xiàn)象發(fā)生一起扣5-10分，總計

19、10分、公共財產(chǎn)檢查妥善保管公共財產(chǎn)因保管不當(dāng)，造成公共財產(chǎn)丟失、被盜，每發(fā)生一起扣5-10分，總計10分3、重點要害部門治安治理檢查重點要害部位安全防范措施到位一處做不行扣5-10分，總計10分，、監(jiān)控設(shè)施治理檢查監(jiān)控設(shè)施定期檢查、維護(hù)一處做不行扣5-10分，總計10分5、車輛停放檢查禁止亂停亂放，自行車放入存車處；醫(yī)院汽車定位放置亂停亂放一次扣5-10分總計10分，負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)安辦第六部分 后勤保障治理（100分）負(fù)責(zé)考核部門:總務(wù)部項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注環(huán)境及室內(nèi)衛(wèi)生治理（20分）1、衛(wèi)生責(zé)任制查記錄衛(wèi)生區(qū)責(zé)任到人責(zé)任不到人1處扣5分2、衛(wèi)生檢查查記錄科內(nèi)每周檢

20、查一次每少一次扣2分，記錄不全扣3分3、垃圾處理實地檢查垃圾及時清倒不及時處理一次扣2分，亂倒垃圾一次扣5分4、工作區(qū)衛(wèi)生實地檢查每日一打掃，每周一完全清理，做到無蜘蛛網(wǎng)、無痰跡、無灰塵等，物品擺放整齊一處不符合要求扣3分物資治理（20分）1、物資清查查賬目、查實物每月清查一次，記錄完整，賬實相符，無損壞現(xiàn)象未清查每次扣2分，賬實不符一件扣5分2、物質(zhì)調(diào)配查記錄服從醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配不服從調(diào)配或未經(jīng)后勤批準(zhǔn)私自調(diào)配每次扣3分3、物資報廢查報廢單按規(guī)定程序進(jìn)行報廢未按規(guī)定擅自報廢一次扣5分，未填寫報廢單一次扣3分4、物資保管抽查實物賬實相符，帳物相符，無霉?fàn)€損壞現(xiàn)象丟失、損壞、霉?fàn)€價值每10元扣1分消

21、防安全治理（30分）消防安全檢查消防器材專人治理、固定放置、人人會操作；易燃易爆物品專門放置、專人治理一項做不行扣6分水、電及空調(diào)使用治理（30分）水、電、空調(diào)實地檢查無長流水、無長明燈、無私自使用大功率電器、無私自接線等現(xiàn)象，空調(diào)溫度設(shè)定要適當(dāng)，空調(diào)的使用要做到人走關(guān)機長流水、長明燈一次扣4分，私自接線一次扣7分，私自使用大功率電器一次扣10分，空調(diào)使用人走機未關(guān)扣5分第七部分 財務(wù)治理（50分）負(fù)責(zé)考核部門：財務(wù)科項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注財務(wù)管理1、業(yè)務(wù)收入檢查報表、聽反映嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收費，無多收、亂收、漏收現(xiàn)象，收費項目不能隨意沖減一處不符合要求扣5分，總計10分2、住

22、院病人欠費查病人費用賬按住院病人欠費治理制度執(zhí)行違反制度一次扣5分，總計5分3、預(yù)借差旅費查往來賬記錄按醫(yī)院財務(wù)制度規(guī)定的期限結(jié)算每拖延一日扣5分，總計5分4、津貼及補貼發(fā)放查科室發(fā)放表津貼及補貼的發(fā)放要列表到人，必須由本人簽字認(rèn)可，科室分配要公平、公正、公開一項不符合要求扣10分5、科主任基金查帳、聽反映科主任基金要記錄明確，按規(guī)定合理使用一處違規(guī)扣5分，總計5分6、結(jié)帳及報表查報表按醫(yī)院制度規(guī)定按時上報，報表要準(zhǔn)確、完整延誤一天扣1分，不符合要求扣2分?？傆?0分7、固定資產(chǎn)查賬、卡、物確保賬、卡、物相符，并有相關(guān)的對賬記錄一項做不行扣5分?？傆?分第八部分 器械設(shè)備治理（50分） 負(fù)責(zé)考

23、核單位：設(shè)備材料辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)控目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注器械設(shè)備管理1、新增設(shè)備查記錄和實物一周內(nèi)記入科室器械帳，并做好登記。萬元以上設(shè)備的資料、合格證等應(yīng)及時交檔案室治理，萬元以下的使用講明資料、合格證等保存完好，3個月內(nèi)交設(shè)備科拖延一天扣1分，無登記扣5分，缺一項扣0.51分。資料缺一項扣10分2、醫(yī)療設(shè)備及耗材查記錄和實物臨床、醫(yī)技科室所使用的醫(yī)療設(shè)備和耗材，特不是三類耗材（人體植入），必須由本院配置或準(zhǔn)購，未經(jīng)許可，使用科室不得自行購買或?qū)⑼鈪f(xié)件用于醫(yī)療活動。由設(shè)備科準(zhǔn)購的設(shè)備及耗材必須符合醫(yī)療器材采購規(guī)范一項不符合要求扣1020分3、操作治理查記錄、現(xiàn)場查看嚴(yán)格操作規(guī)程，按期記錄使

24、用情況，有愛護(hù)措施，用畢恢復(fù)初始狀態(tài)；放置要規(guī)范、整潔；對自備電池的醫(yī)療設(shè)備，每3個月要進(jìn)行放電一次無操作規(guī)程扣5分，違反規(guī)程扣510分，操作無記錄扣5分；無愛護(hù)措施扣5分，造成設(shè)備損壞價值每100元扣1分；4、維護(hù)查實物、記錄搶救設(shè)備應(yīng)每周通電一次，記錄在“檢查保養(yǎng)修理”欄內(nèi)設(shè)備放置安全、合理，無銹蝕專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，經(jīng)常上油、擦拭，其中空調(diào)濾網(wǎng)每年清洗一次，保持性能良好附件齊全保持清潔衛(wèi)生無通電記錄扣5分，記錄不完整扣3分；設(shè)備放置不合理扣2分；保養(yǎng)一項不符合要求扣5分；丟失附件每10元扣1分；衛(wèi)生差扣13分5、檢修調(diào)試查實物損壞后2天內(nèi)送設(shè)備科修理，不得自行盲目維修儀器不能正常工作，未經(jīng)設(shè)備

25、科調(diào)試，不得使用不及時送修扣5分，自行盲目維修扣10分；未經(jīng)調(diào)試而使用一次扣5分6、設(shè)備、器械回收查實物按規(guī)定交回廢舊設(shè)備、器械一次做不行扣510分二 職能科室質(zhì)量操縱考核方法第一部分 黨委辦公室(500分)項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注黨委辦公室1起草黨委文件查文件起草及時，文稿完整延誤一天扣10分,總計50分2做好黨員、職工教育檢查、考核有打算、有檢查，資料完整。黨員、職工自覺遵紀(jì)守法無打算扣10分，無檢查扣5分，違法、違紀(jì)一人次扣510分,，總計50分3做好組織進(jìn)展工作查進(jìn)展手續(xù)嚴(yán)格按照組織進(jìn)展程序，保質(zhì)保量地做好黨員的組織進(jìn)展工作，手續(xù)完備手續(xù)不完備一人次扣5分，組織進(jìn)展

26、程序執(zhí)行不嚴(yán)格扣510分，總計40分4黨費收繳查資料及時組織全院黨費收繳，按時上交。收繳不及時、不準(zhǔn)確一次扣3分，總計50分5新聞報道查資料及時組織宣傳醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)、職業(yè)道德、先模人物的新聞報道，完成醫(yī)院的新聞報道任務(wù)不組織扣5分，組織不及時扣15分，未完成報道任務(wù)扣10分，總計50分6督促黨委決議的執(zhí)行檢查認(rèn)真督促檢查，將檢查情況向分管書記匯報不督促檢查扣10分，督促檢查不認(rèn)真扣3分，不匯報扣5分，總計60分7信訪接待查資料制定信訪接待制度，設(shè)立投訴箱、投訴電話。做好全院來信、來訪、投訴和舉報案件的分發(fā)、督查處理工作，件件有著落、事事有結(jié)果，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見，一般信訪處理每起1周，

27、專門處理1個月無信訪制度、無投訴箱、無投訴電話各扣3分，分發(fā)不及時一次扣3分，信訪應(yīng)結(jié)案而未結(jié)1起扣4分，意見不處理1項扣5分，總計60分8社會監(jiān)督查資料聘請社會監(jiān)督員，每年開展12次監(jiān)督評議活動。針對存在問題提出整改措施不開展活動扣5分，無整改措施扣3分，總計50分9落實離退休人員待遇聽匯報按規(guī)定落實好離退休人員各項待遇一項做不行扣10分，總計40分10看望、慰問離退休職工查記錄、聽匯報了解離退休人員的困難，按規(guī)定及時對病重住院的離退休人員看望慰問一人次做不行扣10分，總計50分負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦？第二部分 工會辦公室(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式

28、質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備 注工會辦公室1會員入會治理 查資料按規(guī)定做好會員入會、培訓(xùn)、組織關(guān)系接轉(zhuǎn)等工作一項做不行扣5分 ，總計50分2工會經(jīng)費治理 查資料按規(guī)定收好、管好、用好工會經(jīng)費一項做不行扣5分，總計60分3院務(wù)公開、民主治理查資料院務(wù)公開及時，內(nèi)容全面一項做不行扣5分 ，總計60分4女工工作 查資料維護(hù)女職工合法權(quán)益、做好女職工健康查體 、“五期愛護(hù)”，每年組織一次有意義的活動一項做不行扣5分 ，總計50分5職工文體活動查資料依照院情適時開展文體活動，豐富職工精神文化生活，每年至少舉辦一次 不舉辦扣10分，總計60分 6籌辦職工代表大會查資料籌辦職工代表大會， 每年至少召開一次職代會，

29、督促落實職代會決議 一事做不行扣30 分 ，總計60分7工會系統(tǒng)先模人物推舉、評選工作查資料按有關(guān)文件要求辦理一事做不行扣510分，總計50分8走訪慰問住院和生活困難職工查記錄按規(guī)定及時走訪、慰問或救助 一事做不行扣5分 ，總計50分9職工思想教育查記錄向職工進(jìn)行愛國主義、集體主義、社會主義榮辱觀教育，加強法制、職業(yè)道德和紀(jì)律教育，及時調(diào)解家庭糾紛及職工之間的矛盾，促進(jìn)醫(yī)院和諧、健康進(jìn)展一項做不行扣5分，總計60分第三部分 院辦公室(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注院辦公室1文書資料查看文件起草認(rèn)真及時、內(nèi)容齊全一項不符合要求扣10分，總計5

30、0分2印鑒保管和使用查記錄按印鑒治理制度執(zhí)行保管不當(dāng)或違章用印鑒一次扣30分，無記錄扣10分，記錄不及時扣2分，總計50分3大事記查記錄記錄及時、完整，并每月收集一次無記錄扣5分，不及時扣2分，未收集扣5分，總計20分4文件處理查記錄做好登記、傳閱、轉(zhuǎn)辦、存檔，并按要求認(rèn)真落實一項做不行扣5分，總計30分5請示報告查看認(rèn)真落實請示報告制度，及時做好工作匯報一項做不行扣5分，總計40分6院周會查看認(rèn)真做好會議預(yù)備工作，保持會議場所的清潔衛(wèi)生，做好會議記錄一項做不行扣5分，總30分7工作協(xié)調(diào)查看協(xié)調(diào)好與各科室的工作關(guān)系，營造和諧的工作氛圍因工作失誤造成科室間糾紛一次扣10分，總計50分8提案議案查

31、看做好各科室提案議案的收集、整理，及時提交會議研究，及時反饋落實意見一項做不行扣5分，總計30分9電訊、收發(fā)查看辦公電話維修、安裝及時，報紙、雜志、信函收發(fā)及時準(zhǔn)確一項做不行扣5分，總計40分10車輛治理檢查嚴(yán)格車輛治理制度，保證用車安全違反一次扣530分，總計30分11接待檢查認(rèn)真落實接待制度，文明接待違規(guī)接待，造成不良阻礙扣30分，總計30分12治安保衛(wèi)檢查堅持24小時巡邏，確保醫(yī)院和職工安全，無火災(zāi)、被盜等事故發(fā)生巡邏不到位扣10分，發(fā)生一起治安案件扣10-40分，總計50分13、正常工作、生活秩序的維護(hù)查記錄、聽反映對酗酒鬧事、打架斗毆、糾纏領(lǐng)導(dǎo)等各種擾亂工作生活秩序的事件，立即到達(dá)現(xiàn)

32、場，積極處理一事做不行扣20分，總計50分第四部分 人力資源部(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注人力資源部1辦理干部考核任免手續(xù)看記錄和干部任免手續(xù)按干部治理權(quán)限、任免程序辦理任免手續(xù)，考核材料真實，手續(xù)完備一事不符合要求扣3分，缺一份考核材料扣10分，總計50分2職工獎懲看記錄嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院獎懲制度一事不符合要求扣5分，總計60分3職工調(diào)配查看調(diào)配手續(xù)依照醫(yī)院決定，按規(guī)定程序辦理調(diào)配手續(xù)不按規(guī)定辦理一事扣5分，40分4職工退休查退休手續(xù)對符合條件的職工及時辦理退休手續(xù)辦理退休手續(xù)不及時、不符合要求一次扣10分，總計50分5專業(yè)技術(shù)職稱晉升和競

33、聘查看晉升和競聘材料按規(guī)定程序和標(biāo)準(zhǔn)及時做好晉升和競聘工作不按規(guī)定辦事扣10-20分，總計60分6工資調(diào)整查看工資調(diào)整審批手續(xù)按政策規(guī)定準(zhǔn)確調(diào)整工資一事不符合要求扣10-20分，總計50分7勞動紀(jì)律檢查和監(jiān)督查記錄加強勞動紀(jì)律監(jiān)督和檢查，每兩周查班1次，其中每月查夜班至少1次缺一次扣5分，總計40分8人事統(tǒng)計查看統(tǒng)計資料統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時一次不符合要求扣3分，總計30分9請休假治理查記錄按上級及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，及時做好職工各種請休假治理工作一次不符合要求扣3分，總計50分10人員招聘與調(diào)出查看記錄按醫(yī)院要求申報招聘打算，并做好招聘工作；按規(guī)定做好職工的調(diào)離工作一事不符合要求扣5分總計30分11人

34、事檔案治理查看職工檔案及有關(guān)手續(xù)按人事檔案治理的有關(guān)規(guī)定，做好人事檔案的收集、歸檔和治理工作一事不符合要求扣3分，總計40分第五部分 打算生育辦公室(500分)項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注計劃生育辦公室1杜絕無生育證懷孕查證件證件齊全，符合打算生育要求，無證前孕出現(xiàn)一例證前孕扣10分?？傆?00分2打算生育信息統(tǒng)計查記錄打算生育信息數(shù)據(jù)上報及時、準(zhǔn)確率100%錯一項扣5分，總計40分3育齡婦女打算生育查體查資料每年組織育齡婦女進(jìn)行打算生育查體二次少一次扣10分；漏查一人扣5分，總計60分4避孕節(jié)育措施落實查記錄避孕節(jié)育措施落實率100%，保證藥具庫存量一項達(dá)不到要求扣5分，總計

35、100分5流淌人口治理查登記流淌人口打算生育證件齊全一人證件不齊全扣5分，總計100分6打算生育宣教工作查資料打算生育宣傳有打算、措施，定期開展宣傳活動，資料齊全缺一項扣10分，總計100分負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)第六部分 醫(yī)務(wù)部(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注醫(yī)務(wù)部1醫(yī)療文書質(zhì)量查看住院病歷、門診病歷和門診處方住院病歷甲級率90；處方合格率95；門診病歷合格率90單項合格率每降低1扣2分； 一份乙級住院病歷扣5分，一份丙級病歷扣10分，總計100分2醫(yī)療質(zhì)量考核查看記錄每周至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核不考核扣100分，考核不認(rèn)真扣10分，總計1

36、00分3圖書治理查看資料做好圖書的征訂、分類和歸檔工作，并妥善保管；嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)章制度借閱圖書，并按時催還一項做不行扣20分，共計100分4病案室查看入院病歷查看病歷錄入情況、病案整理情況一項做不行扣20分，共計100分5完成臨時性工作查看材料完成院領(lǐng)導(dǎo)、上級部門交付的任務(wù)一項做不行扣20分，共計100分第七部分 護(hù)理部(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注護(hù)理部1護(hù)理質(zhì)量操縱基礎(chǔ)護(hù)理查看標(biāo)準(zhǔn)及檢查結(jié)果每月按標(biāo)準(zhǔn)檢查缺一次扣10分，不按標(biāo)準(zhǔn)檢查扣5分?？谱o(hù)理2護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)看記錄每月總結(jié)、分析、改進(jìn)，及時報質(zhì)控辦公室缺一次扣5分，一項不認(rèn)真扣

37、2分3護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房護(hù)理會診看登記、查病房各病房每月至少檢查一次，參與業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會診缺一個病房扣3分4護(hù)士長例會看記錄按護(hù)士例會制度，每月召開一次，專門情況隨時召開。不召開扣10分，召開不及時一次扣5分，內(nèi)容不充實、效果不行一次扣3分5安全治理看記錄、查病房有制度、有檢查措施、有登記，處理及時缺一項扣5分，處理不及時扣10分6文書資料查看各種護(hù)理文書資料系統(tǒng)整理，歸檔及時準(zhǔn)確、完整，并妥善保管一處不符合要求扣3分7工作打算和總結(jié)(年、月、周)查資料按要求交院辦公室未寫扣10分，未按時完成扣5分，總結(jié)不全面扣3分8院內(nèi)外重大搶救及突發(fā)公共衛(wèi)生事件看記錄護(hù)理部必須現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)不組

38、織扣5分，延誤扣2分9組織召開護(hù)理質(zhì)控會議看記錄每季度一次未召開扣5分，無記錄扣2分10業(yè)務(wù)講座查看資料全院護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每年許多于10次缺一次扣10分11開展優(yōu)質(zhì)示范病房查看資料符合三甲醫(yī)院要求，及時上報信息表不合要求扣10分，上報不及時扣3分12按時參加各種會議及時貫徹落實各項工作任務(wù)查看符合要求無專門緣故不參加會議扣5分，不按時傳達(dá)會議或落實工作扣313護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案的建立與治理查技術(shù)檔案全院護(hù)理人員建檔率100%，檔案每年按時更新或補充檔案不全每少1人扣2分，內(nèi)容記錄不全每份扣1分14熱情為臨床科室服務(wù)查看符合要求投訴一次扣10分第八部分 財務(wù)部(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、

39、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注財務(wù)部1會計制度建設(shè)和執(zhí)行檢查、聽反映嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)法規(guī)、財務(wù)制度，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)治理制度并嚴(yán)格執(zhí)行不執(zhí)行法規(guī)制度扣5分；不規(guī)范內(nèi)部制度扣5分，總計30分2會計核算檢查會計憑證、帳簿、會計報表按照會計法要求進(jìn)行會計核算，做到賬證、賬賬、賬表相符，報表報送及時一項不符合要求扣5分，總計30分3財務(wù)預(yù)算的擬定及執(zhí)行檢查預(yù)算表及執(zhí)行情況按照預(yù)算法的要求及時擬定年度財務(wù)預(yù)算，并編制預(yù)算報表無預(yù)算扣5分；無季度分析扣3分，總計40分4財務(wù)決算報表檢查財務(wù)報表執(zhí)行情況每季度、年末及時編制決算報表，為醫(yī)院決策提供信息決算報告少一次扣3分，提供錯誤信息扣10分

40、，總計40分5貨幣資金治理及保障檢查貨幣資金日清月結(jié)表及貨幣資金日記賬嚴(yán)格執(zhí)行貨幣資金治理制度，確保資金賬實相符，確保醫(yī)院資金安全及正常開支的資金保障一項做不行扣5分，總計40分6財務(wù)監(jiān)督檢查各崗位會計人員要嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)法規(guī)及各項制度,敢于拒絕違反財經(jīng)紀(jì)律及制度的人和事，維護(hù)醫(yī)院利益一項做不行扣5分，總計30分7收費治理及監(jiān)督檢查、聽反映嚴(yán)格執(zhí)行物價政策、完善收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督科室執(zhí)行收費政策的合法性一項做不行扣5分，總計40分8績效工資方案執(zhí)行檢查相關(guān)資料嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的績效工資方案，確?？冃ЧべY的正常發(fā)放一項做不行扣40分，總計40分9收費處工作檢查嚴(yán)格執(zhí)行收費處工作制度，做好收費

41、工作，保證無漏收、錯收現(xiàn)象漏收、錯收一例扣5分；其他一項做不行扣2分，總計30分10住院處工作檢查準(zhǔn)確及時辦理病人出入院手續(xù)及住院費用結(jié)算，正確完成新農(nóng)合病人的報銷等工作，嚴(yán)格按醫(yī)院制度操縱病人欠費一項做不行扣5分，總計30分11票據(jù)治理檢查嚴(yán)格按票據(jù)治理的要求，發(fā)放、使用各類收費及往來票據(jù)票據(jù)遺失扣20分；其他一項做不行扣3分，總計30分12會計檔案治理查檔案按會計法規(guī)定及時完整地整理會計檔案，確保會計檔案資料的安全完整，移交檔案室，辦理交接手續(xù)一項做不行扣5分，總計30分，13會計其他工作檢查、聽反映正確及時發(fā)放工資、績效工資及各類補貼，圓滿完成其他各項工作一項做不行扣5分，出現(xiàn)差錯一項扣

42、10分，總計40分14往來款項治理查帳簿及時回籠資金、清理欠費一項做不行扣5分，總計30分15掛號工作現(xiàn)場檢查、抽查掛號及時、準(zhǔn)確掛號不及時扣2分，不準(zhǔn)確扣2分，丟失一份病歷扣5分，總計20分第九部分 后勤保障辦(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注后勤保障辦1物資供應(yīng)及保管查、聽物資按打算采購；采購金額500元以上由2人以上集體采購或招標(biāo)采購；物資庫存量適當(dāng)；物品無霉變、蟲蝕現(xiàn)象一項不符合要求扣5-10分，總計60分2水電暖供應(yīng)查、聽實行24小時值班制；臨時停電30分鐘內(nèi)送電、通知停電10分鐘內(nèi)送電；管道、鍋爐出現(xiàn)故障后1小時內(nèi)組織人員搶修；每

43、3個月查水電一次；供暖溫度符合國家標(biāo)準(zhǔn)一項做不行扣5-10分，總計50分3固定資產(chǎn)治理檢查設(shè)專人治理固定資產(chǎn)；按規(guī)定建帳、立檔；每月進(jìn)行一次固定資產(chǎn)抽查；每年進(jìn)行一次固定資產(chǎn)清查一項做不行扣5分，總計30分4基建、維修治理實地察看查工作記錄大中型基建、維修工程要有打算、有審批，小型維修要及時；經(jīng)常到工地現(xiàn)場，認(rèn)真監(jiān)督工程質(zhì)量；及時做好工程決算和驗收工作一項做不行扣1030分，總計20分5洗衣房治理查、聽被服分類洗滌和存放，保持整潔、無破損；污染區(qū)、清潔區(qū)分開一項不符合要求扣5分，造成交叉感染扣30分，總計30分6愛國衛(wèi)生、綠化美化查、看每月檢查全院衛(wèi)生一次并做好記錄；全院保持清潔衛(wèi)生；垃圾清理

44、及時；按要求種植和修剪花草樹木；綠化區(qū)內(nèi)無雜草、雜物一次做不行扣5分，總計30分7科室巡查查記錄每周深入科室巡查一次，發(fā)覺問題及時解決少一次扣5分，做不行一次扣2分，總計50分8設(shè)備維修治理檢查按規(guī)定及時做好設(shè)備維修。一次做不行扣10分，總計60分9食堂治理查、聽保持食堂衛(wèi)生、整潔，嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生法及飲食衛(wèi)生“五四制”；飯菜品種花樣多，價格合理；嚴(yán)格遵守規(guī)定的開飯時刻一項做不行扣5分；發(fā)生食物中毒事件扣50分，總計50分10消防檢查消防設(shè)施配備齊全，并處于完好狀態(tài)。全院無火災(zāi)發(fā)生。消防設(shè)施配備一處不符合規(guī)定扣5分，發(fā)生一次火災(zāi)口1050分，總計50分11安全檢查查記錄每月對全院安全工作檢查一

45、次，重點要害部位重點檢查，及時排查安全隱患，并提出整改建議一項做不行扣15分，總計50分12空調(diào)、電扇檢查定期檢查空調(diào)、電扇的工作狀態(tài)，指導(dǎo)工作人員正確操作及維護(hù)，對非自然造成的電器故障進(jìn)行及時的組織修復(fù)工作一項做不到扣310分，總計20分第十部分 門診部(總分500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注門診部1分診工作(20分)查看登記調(diào)查門診人員及時登記，按專業(yè)分診，分診錯誤率5%；門診就診秩序好分診錯誤每超過1%扣1分2門診印鑒治理(30分)檢查按醫(yī)院規(guī)定正確使用印鑒，并妥善保管一次違反醫(yī)院規(guī)定扣10分，因保管不善丟失扣30分3服務(wù)質(zhì)量(30分)檢

46、查指導(dǎo)病人就診，耐心解答病陪人提出的問題，有宣傳資料，利用侯診時刻進(jìn)行科普宣傳，開水供應(yīng)及時一次做不行扣5分4診療環(huán)境(20分)檢查門診大廳、走廊、診室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生、整齊，地面、痰盂要經(jīng)常進(jìn)行消毒一次做不行扣1分5健康查體(100分)檢查 聽規(guī)范洽談體檢業(yè)務(wù)(體檢項目、價格)、維護(hù)客戶關(guān)系(接待、陪檢、反饋)、協(xié)調(diào)好各醫(yī)技科室關(guān)系、把關(guān)體檢質(zhì)量及回訪、延伸服務(wù)(介紹到相關(guān)科室)、征求中意度、健康教育、行為干預(yù)、重點人群重點服務(wù)一項做不行扣5分6診室考勤(100分)檢查 聽每天至少兩次考勤各科診室開診、有無脫診情況、及時查找緣故、及時記錄一次做不行扣5分7診室工作(50分)檢查 聽每天不定時到

47、各診室巡視，發(fā)覺問題及時解決；每周至少一次與科室負(fù)責(zé)人溝通一次做不行扣5分8院內(nèi)投訴(50分) 檢查 聽建立投訴記錄本，記錄詳細(xì)緣故，處理結(jié)果明確；專門情況及時匯報一次做不行扣5分9出院病人回訪(100分)檢查回訪記錄登記、病人電話姓名清晰、及時反饋處理意見、拿出整改措施一次做不行扣5分第十一部分 器械部(500分)負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注器械部1設(shè)備配置治理(50分)檢查配置批文在購置大型醫(yī)用設(shè)備時，必須按規(guī)定審批程序?qū)徟筚徶梦窗匆?guī)定配置一臺扣20分2采購論證(120分)檢查醫(yī)院成立器械治理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備打算論證，貴重儀器(5萬元以上)

48、。有設(shè)備材料采購制度，有年度采購打算并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不管證會議紀(jì)要扣5分，無打算書扣5分，未經(jīng)批準(zhǔn)扣10分3“三證”驗證(30分)檢查醫(yī)院購置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營許可證每缺少一證扣10分4政府招標(biāo)或采購(50分)檢查對規(guī)定需要政府采購或招標(biāo)采購的醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材、一次性用品，必須進(jìn)行政府采購或招標(biāo)采購未按規(guī)定采購一次扣5-15分5設(shè)備帳目治理(50分)檢查建立儀器設(shè)備的總帳與分戶帳；做到帳物相符。建立貴重醫(yī)療設(shè)備(5萬元以上)的專門檔案。建立設(shè)備與器械的驗收制度，有雙簽名。醫(yī)療設(shè)備與器械出入庫有專人治理，帳卡有專人保管一項做不到扣310

49、分6設(shè)備申購及報廢治理(50分)檢查對大型醫(yī)療設(shè)備的申購、報廢、安裝調(diào)試做好組織協(xié)調(diào)工作，組織相關(guān)人員組成臨時評價、驗收小組，高質(zhì)量地完成上述工作一項做不到扣310分7設(shè)備計量治理(30分)檢查配合計量局完成醫(yī)用強制性計量器具的治理工作，定期到各科室檢查、指導(dǎo)計量器具的使用和維護(hù)工作一項做不到扣310分8設(shè)備維修治理(100分)檢查對醫(yī)療設(shè)備的小故障要及時處理；對非自然損壞的大型設(shè)備故障，維修人員要及時到位，并組織相關(guān)人員進(jìn)行評估、鑒定工作，提出維修方案一項做不到扣310分9組織治理(20分)檢查依據(jù)工作性質(zhì)建立相應(yīng)的崗位責(zé)任制度，分工到人、責(zé)任到人一項做不到扣310分第十二部分 科教部（50

50、0分）負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注科教部1.重點?？?100分)查看資料按照年度建設(shè)進(jìn)展規(guī)劃完成專科建設(shè)任務(wù)每季度督導(dǎo)總結(jié)一次，少一次扣20分2.教學(xué)工作(50分)查看資料保質(zhì)保量完成各項教學(xué)任務(wù)一項完不成扣5分3.實習(xí)生、進(jìn)修生治理(100分)檢查做好來院實習(xí)、進(jìn)修人員的各項工作一項做不行扣5分4.科研、論文治理(50分)查看資料科研、論文按時登記，對科研、論文的內(nèi)容、質(zhì)量嚴(yán)格審查不按時登記存檔扣2分，審查不嚴(yán)，有虛假論文扣20分5.人才培養(yǎng)(100分)檢查登記按規(guī)定安排各專業(yè)技術(shù)骨干外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)一項做不行扣20分6.全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(100分)查

51、看記錄、簽到簿每年許多于8次缺一次扣5分第十三部分 醫(yī)療保險部（500分）負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注醫(yī)療保險部1.醫(yī)保、新農(nóng)合政策治理規(guī)定執(zhí)行情況查看各項規(guī)章制度嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真落實醫(yī)保、新農(nóng)合政策治理規(guī)定并下發(fā)到各臨床科室，確保相關(guān)人員熟練掌握有關(guān)政策；及時下發(fā)科室有關(guān)醫(yī)保及新農(nóng)合的新政策、新規(guī)定，及時更新程序，確保工作質(zhì)量一項政策落實不到位扣5分2.深入科室督導(dǎo)檢查情況查看檢查記錄定期（每周至少一次）、不定期深入臨床科室進(jìn)行檢查，及時掌握政策、制度執(zhí)行情況未按規(guī)定扣20分，考核不認(rèn)真扣5分3.新農(nóng)合門診慢病、特病病人結(jié)算報銷現(xiàn)場查看或查看資料及

52、時、準(zhǔn)確為新農(nóng)合門診慢病、特病病人辦理報銷手續(xù)一人次結(jié)算不準(zhǔn)確、不及時扣5分4.醫(yī)保、新農(nóng)合出院結(jié)算及新農(nóng)合大病保險結(jié)算現(xiàn)場查看及時、準(zhǔn)確辦理醫(yī)保、新農(nóng)合出院結(jié)算手續(xù)，定期向醫(yī)保、新農(nóng)合、保險機構(gòu)報表結(jié)算一人次不及時扣2分，一縣區(qū)未按要求報送扣5分5.信息與結(jié)算渠道暢通查看、聽取反映與各醫(yī)保、新農(nóng)合機構(gòu)關(guān)系協(xié)調(diào)，做到信息與結(jié)算渠道暢通信息不暢通造成損失視情況扣2-10分6.市直離休人員的診療治理查看資料、清單監(jiān)管離休人員的過度診療行為的治理措施到位，有效降低離休人員的醫(yī)療費用制度落實不力扣5分7.服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)場檢查、聽取病人反映文明服務(wù)、有問必答，醫(yī)保、新農(nóng)合患者中意度95%醫(yī)保、新農(nóng)合患者投訴

53、一次扣2分8.醫(yī)保特病患者即時報銷結(jié)算及病歷治理現(xiàn)場查看、查看微機系統(tǒng)嚴(yán)格按照規(guī)定即時為特病患者辦理報銷結(jié)算，按照醫(yī)保處的治理規(guī)定集中治理特病病歷一人次未辦理扣5分，一人次不符合要求費用上傳扣5分；門診病歷未及時收回一人次扣1分（專門情況除外），9.醫(yī)保、新農(nóng)合文件歸檔檢查檔案各種醫(yī)保、新農(nóng)合資料系統(tǒng)整理，歸檔及時，準(zhǔn)確、完整，并妥善保管一處不符合要求扣2分第十四部分 質(zhì)控部（500分）負(fù)責(zé)考核人：分管院領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)辦項目考核內(nèi)容考核形式工作質(zhì)量目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注質(zhì)控部1.深入科室督導(dǎo)檢查情況(150分)查看資料制度健全、定期督導(dǎo)、有獎懲措施；單月有小結(jié)一項做不到扣10分查看資料每周至少檢查督導(dǎo)一

54、次一次完不成扣5分2.醫(yī)院質(zhì)量操縱治理(250分)查看資料兩月完成一次全院質(zhì)量通報，不定期完成質(zhì)量單項獎懲考核一項做不行扣50分 檢查督導(dǎo)協(xié)調(diào)各職能科室完成質(zhì)量檢查，如實登記質(zhì)量扣分；限時落實整改措施一項做不到扣20分3.做好院質(zhì)控辦日常工作(80分)檢查登記每季度組織醫(yī)院質(zhì)控委員會召開質(zhì)控會議，落實醫(yī)院質(zhì)控會議精神一次做不行扣50分4臨時性工作任務(wù)(20分)查看記錄按時完成不按時完成扣10分三 臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量操縱考核方法(總分500分)第一部分 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全(160分)負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)務(wù)部項目質(zhì)控內(nèi)容及目標(biāo)質(zhì)控形式評價方法評分醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全1.及時開展病例討論，提高中醫(yī)

55、診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未按要求開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。62.在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案差不多要素齊全。查閱3個病種診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案差不多要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣1分；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣1分。83.醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?？己?名中醫(yī)類不

56、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人考核1個優(yōu)勢病種，共考核3個病種?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。84.診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣4分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。85.實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱1個病種的相關(guān)資料。未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。66.醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑?？己?名中醫(yī)類不執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科

57、常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。147.臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。68.入院記錄四診資料完整。抽查病歷。四診資料不完整，每份病歷扣1分。89.首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣1分。810.病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣1分。10負(fù)責(zé)考核部門：醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全11.中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。抽查病歷。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求

58、，每份病歷扣1分。612.中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)范要求。抽查門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?分。613.辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣1分。814.門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?分。815.門診中成藥使用劑量、用法正確。抽查中成藥處方。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?分。416.優(yōu)勢病種掌握情況?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類不執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人

59、未掌握診斷或鑒不診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。1817.開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目5種/科。查閱中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。每少1項，扣2分。2018.采納非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。限針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。819.術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。（手術(shù)科室）抽查3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。420.執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（手術(shù)科室）抽查

60、病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。421.手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。（手術(shù)科室）查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分。1222. “危險值”記錄查閱相關(guān)資料與功能科相對比，未能及時記錄，一次扣2分，處理不規(guī)范，扣1分10第二部分 臨床科室護(hù)理質(zhì)量(100分)負(fù)責(zé)考核部門：護(hù)理部項目質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控形式質(zhì)量操縱目標(biāo)扣分標(biāo)準(zhǔn)備注護(hù)理質(zhì)量