河南省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備年度購(gòu)置計(jì)劃審批表

1、PAGE PAGE 3河南省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備年度購(gòu)置計(jì)劃審批表申請(qǐng)科室所屬學(xué)部填表日期填表人及聯(lián)系電話申請(qǐng)?jiān)O(shè)備名稱申請(qǐng)數(shù)量預(yù)算單價(jià)（萬(wàn)元）資金來(lái)源科室支出 國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?其他科研經(jīng)費(fèi)是否屬于共用醫(yī)療設(shè)備是 否放置地點(diǎn)設(shè)備使用側(cè)重科研 臨床 教學(xué)共用科室信息（非共用醫(yī)療設(shè)備該項(xiàng)不填）共用科室信息共用科室信息共用科室信息科室名稱科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)購(gòu)置費(fèi)用分?jǐn)偙壤剖颐Q科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)購(gòu)置費(fèi)用分?jǐn)偙壤剖颐Q科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)購(gòu)置費(fèi)用分?jǐn)偙壤曩?gòu)理由至少應(yīng)注明科室現(xiàn)有同類設(shè)備數(shù)量、使用情況和效益情況、承擔(dān)課題、任務(wù)、學(xué)科發(fā)展等情況，另外更新設(shè)備需注明原有設(shè)備使用年限及效益情況：配套條件考慮因

2、素是否具備安裝地點(diǎn)是 否人員及資質(zhì)是 否是否存在排污放射等問題 是 否水、電、氣、暖是 否配套設(shè)備是否具備（請(qǐng)將配套設(shè)備具體信息填寫至“配套設(shè)備”一欄）是 否其他醫(yī)院使用情況醫(yī)院名稱購(gòu)置日期品牌規(guī)格型號(hào)單價(jià)（萬(wàn)元）數(shù)量聯(lián)系人及電話市場(chǎng)情況公司名稱品牌規(guī)格型號(hào)單價(jià)（萬(wàn)元）聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)新增設(shè)備后的收入情況(請(qǐng)認(rèn)真、如實(shí)、完整填寫該項(xiàng)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)的請(qǐng)?zhí)顚懼饕召M(fèi)代碼和對(duì)應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))：1、預(yù)計(jì)使用年限： 年；2、預(yù)計(jì)新增年檢查/治療： 人次/部位/小時(shí)；3、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元/人次/部位/小時(shí)；4、收費(fèi)代碼： ；支出情況(請(qǐng)認(rèn)真、如實(shí)、完整填寫該項(xiàng)，耗材支出有多項(xiàng)的，請(qǐng)逐一填寫完整)：是否有專用耗材：是 否 （請(qǐng)注明專用耗材名稱）；是否有專用試劑：是 否 （請(qǐng)注明專用試劑名稱）；耗材單價(jià)： ；每人次耗材支出： 元；耗材收費(fèi)代碼： ；是否有易損配件：是 否 （請(qǐng)注明易損配件名稱及使用壽命）；年維修費(fèi)用： 元；其他支出： 元；主要技術(shù)指標(biāo)該項(xiàng)可附頁(yè)配套設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量?jī)r(jià)格申報(bào)部門負(fù)責(zé)人簽字主管院長(zhǎng)簽字備注：1、資金來(lái)源一欄請(qǐng)注明科室支出、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平?jīng)費(fèi)或者其他科研經(jīng)費(fèi)；2、放置地點(diǎn)一欄請(qǐng)注明是放置在門診、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心或病區(qū)，并注明具體位置；3、如申請(qǐng)手術(shù)器械等成套或成批設(shè)備，請(qǐng)附詳細(xì)清