事故致因理論發(fā)展史

1、幾個(gè)世紀(jì)以來，人類主要是在發(fā)生事故后憑主管推斷事故的原因，即根據(jù)事 故發(fā)生的殘留的關(guān)于事故的信息來分析、推論事故發(fā)生的原因及其過程。由于事 故發(fā)生的隨機(jī)性以及人們只是、經(jīng)驗(yàn)的局限性，使得對(duì)事故發(fā)生激勵(lì)的認(rèn)識(shí)變得 十分困難。隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)生， 人們?cè)谂c各種工業(yè)事故斗爭(zhēng)的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索事故發(fā)生的規(guī)律，相繼 提出了闡明事故為什么會(huì)發(fā)生、事故是怎樣發(fā)生的以及如何防止事故發(fā)生的理 論。這些理論著重屆時(shí)事故發(fā)生的原因以及針對(duì)事故致因因素如何采取措施防止 事故，所以被稱為事故致因理論。事故致因理論是知道事故預(yù)防工作的基本理論。事故致因理論是生產(chǎn)力發(fā)

2、展到一定水平的產(chǎn)物。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段， 生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的安全問題有所不同，特別是隨著生產(chǎn)發(fā)誓的變化，人在生產(chǎn)過 程中所處的地位變化，引起人們安全觀念的變化，產(chǎn)生了反映安全觀念變化的不 同的事故致因理論。一、早期的事故致因理論早期的事故致因理論一般認(rèn)為事故的發(fā)生僅與一個(gè)原因或幾個(gè)原因因素有 關(guān)。20世紀(jì)初期，資本主義工業(yè)飛速發(fā)展，使得蒸汽動(dòng)力與電力驅(qū)動(dòng)的機(jī)械取 代了手工作坊中的手工工具，這些機(jī)械的使用大大提供了勞動(dòng)生產(chǎn)率，但也增加 了事故發(fā)生率。因?yàn)楫?dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的機(jī)械很少或者根本不考慮操作的安全和方便，幾 乎沒有什么安全防護(hù)裝置，工人沒有受過培訓(xùn)，操作不熟練，加上長(zhǎng)時(shí)間的疲勞 作業(yè)，傷亡事故自

3、然頻繁發(fā)生。1919年英國(guó)的格林伍德(M.Greenwood)和伍茲(H.H.Woods)對(duì)許多工廠 里的傷亡事故數(shù)據(jù)中的事故發(fā)生次數(shù)按不同的統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā) 現(xiàn)，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，后來法默 (Farmer)等人提出事故頻發(fā)傾向的概念。所謂事故頻發(fā)傾向是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā) 生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。根據(jù)這種理論，工廠中少數(shù)工人具有事故 頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企 業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。因此，防止企業(yè)中事故頻發(fā) 傾向者是預(yù)防故的基本措施。一方面通過嚴(yán)格的心里、生理檢驗(yàn)等，從眾

4、多的求 職者中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)；另一方面， 一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是比較安 全的。海因里希的事故法則：美國(guó)安全工程師海因里希(Heinrich)在50多年前 統(tǒng)計(jì)了 55萬件機(jī)械事故，其中死亡、重傷事故1666件，輕傷48334件，其余則 是無傷害事故。從而得出一個(gè)重要結(jié)論，即在機(jī)械傷害事故中，死亡或重傷、輕 傷、無傷害事故的比例為1： 29： 300.國(guó)際上把這一法則叫事故法則。這一法則 說明，在機(jī)械生產(chǎn)過程中，每發(fā)生330起意外事件，有300件未產(chǎn)生人員傷害， 有29件造成人員輕傷，1件導(dǎo)致重傷或者死亡。對(duì)于不同

5、的生產(chǎn)過程、不同類 型的事故，上述比例關(guān)系不一定完全相同。但是這一統(tǒng)計(jì)規(guī)律說明了在進(jìn)行同一 項(xiàng)活動(dòng)中無數(shù)次的意外事件必然導(dǎo)致重大傷亡事故的發(fā)生。而要防止重大事故的 發(fā)生必須減少和消除無傷害事件，要重視事故的帽子和未遂事故，否則終會(huì)釀成 大禍。例如，某機(jī)械師企圖用手把皮帶掛到正在旋轉(zhuǎn)的皮帶輪上，因未使用撥皮帶 的桿，且站在搖晃的梯板上，又穿了一件寬大長(zhǎng)袖的工作服，結(jié)果被皮帶輪絞入 碾死。事故調(diào)查結(jié)果表明，他這種上皮帶的方法每天使用已有數(shù)年之久。查閱4 年病志（急救上藥記錄），發(fā)現(xiàn)他有33次手臂擦傷后治療處理，他手下工人均佩 服他手段高明，結(jié)果還是導(dǎo)致死亡。這一事例說明，重傷和死亡事故雖有偶然性，

6、 但是不安全因素或動(dòng)作在事故發(fā)生之前已暴露過許多次，如果在事故發(fā)生之前抓 住時(shí)機(jī)及時(shí)消除不安全因素，許多重大傷亡事故是可以完全避免的。海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論，海因里希認(rèn)為，人的不安 全行為、物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。海因里希的研究說明大多數(shù)的工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引 起的，即使一些工業(yè)傷害事故是物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn) 生是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。因?yàn)?，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一 樣把工業(yè)事故的責(zé)任歸因于工人。從這一認(rèn)識(shí)出發(fā)，海因里希進(jìn)一步追究事故發(fā) 生的根本原因

7、，認(rèn)為人的缺點(diǎn)來源于遺傳因素和人員成長(zhǎng)的社會(huì)環(huán)境。二、第二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論第二次世界大戰(zhàn)期間，出現(xiàn)了高速飛機(jī)、雷達(dá)和各種自動(dòng)化機(jī)械等，為防止 和減少飛機(jī)飛行事故而興起的事故判定技術(shù)及人及工程等，對(duì)后來的工業(yè)事故預(yù) 防產(chǎn)生了深刻的影響。事故判定技術(shù)最初用于確定軍用飛機(jī)飛行事故原因研究。研究人員用這種技 術(shù)調(diào)查了飛行員在飛行操作中的心里學(xué)和人機(jī)工程方面的問題，然后針對(duì)這些問 題采取改進(jìn)措施，防止發(fā)生操作失誤。戰(zhàn)后這項(xiàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于國(guó)外的工業(yè)事故 預(yù)防工作中，作為一種調(diào)查研究不安全行為和不安全狀態(tài)的方法，使得不安全行 為和不安全狀態(tài)在引起事故之前被識(shí)別和被改正。第二次世界大戰(zhàn)期間使用的軍用

8、飛機(jī)速度快、戰(zhàn)斗力強(qiáng)，但是他們的操作裝 置和儀表非常復(fù)雜。飛機(jī)操縱裝置和儀表的設(shè)計(jì)往往超出人的能力范圍，或者容 易引起駕駛員誤操作而導(dǎo)致嚴(yán)重事故。為防止飛行事故，飛行員要求改變那些看 不清楚的儀表的位置，改變與人的能力不適應(yīng)的操縱裝置和操縱方法。這些要求 推動(dòng)人機(jī)工程學(xué)的發(fā)展。戰(zhàn)后，人們對(duì)所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見解。一些研究表明， 認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是有事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有一些人較另一 些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。越來越多的人認(rèn) 為，不能把事故的責(zé)任簡(jiǎn)單地說成是工人的不注意，應(yīng)該注重機(jī)械的、物質(zhì)的危 險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，在事

9、故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條 件、機(jī)械設(shè)備的安全。先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟(jì)條件為此提供了物質(zhì)基礎(chǔ)和技術(shù)手 段。能量轉(zhuǎn)移理論的出現(xiàn)是人么對(duì)傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)方面的一大飛 躍。1961年和1966年吉布森（Gibson）和哈登（Hadden）提出了一種新概念： 事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原 因，因此應(yīng)該通過控制能量或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害 事故。根據(jù)能量轉(zhuǎn)移理論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量釋放。與早期的事故頻發(fā)傾向理論、海因里希因果連鎖理論等強(qiáng)調(diào)人的性格特征、 遺傳特征等不同，戰(zhàn)后人們開始逐漸地認(rèn)識(shí)了管理因素作為背后原因在事

10、故致因 中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因，必須 加以追究。但是，他們只不過是其背后的深層原因的征兆、管理上缺陷的反映， 只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。三、系統(tǒng)安全工程理論安全系統(tǒng)工程創(chuàng)始與美國(guó)，并且首先適用于軍事工業(yè)方面。20世紀(jì)50年代 末，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的 研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜系統(tǒng)相繼 問世。這些復(fù)雜系統(tǒng)往往有數(shù)以千、萬計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以 非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，在她們被研制和被利用的過程中常常涉及到高能量。系 統(tǒng)中的微

11、小的差錯(cuò)就可能引起大量的能量向外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。這些復(fù) 雜系統(tǒng)的安全性問題受到了人們的關(guān)注。在開發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基 本思想。作為現(xiàn)在事故預(yù)防理論和方法體系的系統(tǒng)安全產(chǎn)生于美國(guó)研制民兵式洲 際導(dǎo)彈的過程中。系統(tǒng)安全是人們?yōu)轭A(yù)防復(fù)雜系統(tǒng)事故而開發(fā)、研究出來的安全理論、方法體 系。所謂系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法辨識(shí)系統(tǒng) 中的危險(xiǎn)源，并采取控制措施使其危險(xiǎn)性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間 和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。系統(tǒng)安全認(rèn)為，系統(tǒng)中存在的危 險(xiǎn)源是事故發(fā)生的原因。不同的危險(xiǎn)

12、源可能有不同的危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性是指某種危 險(xiǎn)源導(dǎo)致事故，造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的可能性。由于不能徹底地 消除所有的危險(xiǎn)源，也就不村子絕對(duì)的安全。所謂安全，只不過是沒有超過允許 限度的危險(xiǎn)。因此，系統(tǒng)安全的目標(biāo)不是事故為零，而是最佳的安全程度。系統(tǒng)安全認(rèn)為可能意外釋放的能量是事故發(fā)生的根本原因，而對(duì)能量控制的 失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安全研 究中，不可靠被認(rèn)為是不安全的原因。可靠性工程是系統(tǒng)安全工程的基礎(chǔ)之一。研究可靠性時(shí)，設(shè)計(jì)物的因素時(shí)使用故障這一術(shù)語，涉及人的因素時(shí)使用人 失誤這一術(shù)語。這些術(shù)語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻 得多。一般地，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、共同作 用的結(jié)果，即許多事故致因復(fù)雜作用的結(jié)果。因此，在預(yù)防事故時(shí)必須在弄清楚 事故致因關(guān)系的基礎(chǔ)上采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，而不是相互孤立地控制各個(gè)因素。系統(tǒng)安全注重整個(gè)系統(tǒng)壽命期間的事故預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè) 計(jì)階段采取措施消除、控制危險(xiǎn)源。對(duì)于正在運(yùn)行的系統(tǒng)，如工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)，管 理方面的疏忽和失