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文檔簡(jiǎn)介
1、重癥肺炎的護(hù)理查房 病情介紹大綱1主要治療2護(hù)理診斷3 護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 4并發(fā)癥5病情介紹病人趙金才,男 64歲,因“頭外傷后頭痛頭昏5h,呼之不應(yīng)3h”于2017年6月17日22:00急診入院后以“腦挫裂傷”收住神經(jīng)外科。 頭顱CT示“額顳葉腦挫裂傷并血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血”。23:14患者心率170次/分呼吸42次/分,SPO265-74%,血壓112/78mmhg,請(qǐng)呼吸科及心內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診后考慮急性左心衰,雙肺炎,呼吸功能衰竭。于6月18日00:50平車(chē)轉(zhuǎn)入我科行重癥監(jiān)護(hù)。病情介紹入科后患者意識(shí)恍惚,左側(cè)瞳孔2mm,右側(cè)瞳孔3mm,對(duì)光反射存,心率151-171次/分,室上性心動(dòng)過(guò)速
2、,呼吸35次/分,面罩供氧下口唇紫紺,呼吸困難、躁動(dòng)明顯,監(jiān)測(cè)SPO274%,血壓91/60mmHg,立即給予氣管插管,接呼吸機(jī)輔助呼吸,自氣道內(nèi)吸出大量黃白色膿臭痰,聽(tīng)診雙肺呼吸音粗,可聞及少量濕啰音。體溫Tmax38.7 。模式BIPAP:參數(shù):f 15次/分,PI 18cmH2O,PS 16cmH2O, PEEP 5cmH2O,FIO2 55%, SPO293%.血?dú)夥治觯?PH 7.41,PO2 169 mmHg, PCO2 35 mmHg , Lac 2.6 mmol/L,BE 2.1 mmol/L,K+ 3.5 mmol/L,Na+ 141 mmol/L 病史既往史:血壓增高一年余
3、,具體不詳,否認(rèn)糖尿病,冠心病,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史,曾行手部手術(shù),具體不詳,家屬訴曾有輸血史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查痰培養(yǎng):鮑曼不動(dòng)桿菌血細(xì)胞分析:WBC11.20109/L,中性細(xì)胞比率92.5%,中性細(xì)胞數(shù)10.31109/L,淋巴細(xì)胞數(shù):0.38109/L,紅細(xì)胞:2.551012/L,血紅蛋白97g/L,C反應(yīng)蛋白200mg/L。胸部CT示:雙側(cè)胸腔中等量積液并雙下肺外壓性肺不張,雙肺上葉尖段纖維灶胸片示:雙下肺感染并右側(cè)胸腔積液 ,右下肺氣腫纖支鏡:雙側(cè)支氣管炎變主要治療主要治療:氨溴索,特布他林止咳祛痰;頭孢哌酮舒巴坦抗炎治療;氨茶堿解痙治療;琥珀酰明膠改善組織
4、灌注;補(bǔ)充電解質(zhì)(10%氯化鉀);七葉皂甙脫水治療;腦苷肌肽改善腦功能;氨基酸組營(yíng)養(yǎng)支持治療。入科診斷雙肺炎 呼吸衰竭 雙額葉腦挫裂傷 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 概述重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病況外,尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一。目前,肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類(lèi)型應(yīng)該將重癥肺炎提高到膿毒的高度來(lái)認(rèn)識(shí)和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理原因肺炎的原因 肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥,引起肺炎的原因很多,最常見(jiàn)的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。 病因常見(jiàn)病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈
5、球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲(chóng)等。病原體多由呼吸道入侵,也可經(jīng)血行入肺。分類(lèi)肺炎的分類(lèi) 按病因分類(lèi),包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過(guò)敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。 病理生理病理生理病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物,肺泡壁充血水腫而增厚,支氣管粘膜水腫,管腔狹窄,從而影響換氣和通氣,導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留 .重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用,重癥常伴有毒血癥,引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。 護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效 與氣管插
6、管,鎮(zhèn)靜無(wú)力咳嗽有關(guān)2、氣體交換受損 與肺部感染有關(guān)3、體溫過(guò)高 與感染有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足有關(guān)5、生活自理缺陷 與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)6、煩躁 與低氧血癥、氣管插管及腦挫傷有關(guān)7、潛在并發(fā)癥:感染性休克、VAP、壓瘡的發(fā)生護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效預(yù)期目標(biāo):患者意識(shí)改變,能咳出痰液1、環(huán)境:維持合適的溫度和濕度,注意通風(fēng)。2、背部叩擊3、吸痰:每次吸引的時(shí)間少于15S兩次抽吸的時(shí)間大于3min,吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔,在吸痰前后給予高濃度吸氧。4、用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物評(píng)價(jià):經(jīng)氣管插管內(nèi)順利吸出痰液護(hù)理措施氣體交換受損預(yù)期目標(biāo):患者呼吸平穩(wěn),能夠早日脫機(jī)1、保持室內(nèi)
7、空氣新鮮2、給患者取有利于呼吸的體位。如半坐臥位,利于呼吸和咳痰3、給予呼吸機(jī)輔助呼吸,按需吸痰4、給予心理護(hù)理,以免焦慮和恐懼而過(guò)度通氣5、按醫(yī)囑給予霧化和化痰藥評(píng)價(jià):使用呼吸機(jī)輔助通氣,效果良好護(hù)理措施體溫過(guò)高預(yù)期目標(biāo):患者體溫維持在正常范圍1、降溫:可采用物理降溫或藥物降溫的方法,必要時(shí)使用冰毯2、飲食:給予高維生素、易消化的流質(zhì),提高機(jī)體抵抗力。3、保持清潔與舒適:加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理,退熱期大量出汗,應(yīng)隨時(shí)擦干汗液,更換衣服和床單4、用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察療效。評(píng)價(jià):體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目標(biāo):病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1、流質(zhì)鼻飼管,保證其有效進(jìn)食。2、定時(shí)鼻飼
8、高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)3、保證每日的輸入量4、定時(shí)回抽胃管,及時(shí)評(píng)估胃管殘留量評(píng)價(jià):患者鼻飼流質(zhì),無(wú)不良反應(yīng)護(hù)理措施生活自理缺陷預(yù)期目標(biāo):基本滿足生活所需1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2、嚴(yán)密觀察病情,滿足病人需要3、加強(qiáng)病人的心理護(hù)理評(píng)價(jià):患者神志較前恢復(fù)絕對(duì)臥床休息護(hù)理措施煩躁預(yù)期目標(biāo):患者安靜能配合治療1、耐心向病人解釋病情,取得配合。2、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥,并動(dòng)態(tài)調(diào)整藥量。3、防跌倒,防墜床評(píng)分3分立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案4、正確使用約束帶5、嚴(yán)密觀察病情評(píng)價(jià):患者安靜VAP的預(yù)防預(yù)期目標(biāo):患者無(wú)VAP發(fā)生1、體位的管理(30-45度)2、手衛(wèi)生3、聲門(mén)下吸引4、無(wú)菌操作5、呼吸機(jī)管道的管理,盡
9、早拔管6、合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià):病人肺炎未進(jìn)行加重護(hù)理措施壓瘡的預(yù)防預(yù)期目標(biāo):無(wú)壓瘡發(fā)生1、對(duì)入科患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分2、使用氣墊床3、嚴(yán)密觀察皮膚情況4、保持床單元平整5、增加營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià):皮膚完好,為發(fā)生壓瘡問(wèn)題討論:重癥肺炎有哪些并發(fā)癥?并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭多器官功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征:指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。重癥肺炎的全身炎癥反應(yīng)綜合征是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn):在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上,可概括為:二個(gè)加快二個(gè)異常與二高一低一過(guò)度:兩個(gè)加快即
10、呼吸頻率與心率加快;兩個(gè)異常:體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類(lèi)異常;二高:機(jī)體呈高代謝狀態(tài):高耗氧量,通氣量增加,高血糖,蛋白質(zhì)分解增加,呈負(fù)氮平衡;高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài):高心輸出量和低外周阻力并發(fā)癥一低一過(guò)度一地:臟器低灌注,患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、躁動(dòng),高乳酸血癥;一過(guò):血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子及C反應(yīng)蛋白的測(cè)定數(shù)值明顯高于正常。并發(fā)癥膿毒癥:膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙,ARDS微循環(huán)障礙:臨床表現(xiàn):肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)面色及全身皮膚蒼白,發(fā)花,四肢發(fā)涼,眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲張,尿量減少。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。并發(fā)癥肺炎休克:可為感染性、低血容量性或心源性休克。(1)全
11、身衰弱或耗竭狀態(tài):易在急診或轉(zhuǎn)運(yùn)途中急性發(fā)生,常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。表現(xiàn)為心肺驟停。(2)冷休克表現(xiàn):低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,心率快。(3)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn):就診過(guò)晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫;休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。并發(fā)癥呼吸衰竭:當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)不能被常規(guī)吸氧改善時(shí),或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭時(shí),應(yīng)考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病死率23.0%-38.5%并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:有彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。(1)意識(shí)障礙:由異常安靜,淡漠而轉(zhuǎn)變?yōu)榛杷?、昏迷。?)中樞性呼吸衰竭:嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭。(3)
12、驚厥 (4)瞳孔改變(5)頭痛嘔吐(6)高血壓(7)眼底檢查:視神經(jīng)乳頭水腫并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥高凝狀態(tài):處理原則:低分子肝素皮下注射。100u/kg次,q12h消化系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)腹脹,腸鳴音減弱或消失,嘔吐咖啡樣物。晚期大多有顯性消化道出血,皮膚瘀斑,可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位滲血。并發(fā)癥代謝并發(fā)癥重癥肺炎患者都有低氧血癥的表現(xiàn).低氧血癥易引起電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低血鉀、低血鈣。病情介紹大綱1主要治療2護(hù)理診斷3 護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 4并發(fā)癥5病因常見(jiàn)病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲(chóng)等。病原體多由呼吸道入侵,也可經(jīng)血行入肺。護(hù)理措施生活自理缺陷預(yù)期目標(biāo):基本滿足生活所需1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2、嚴(yán)密觀察病情,滿足病人需要3、加強(qiáng)病人的心理護(hù)理評(píng)價(jià):患者神志較前恢復(fù)絕對(duì)臥床休息護(hù)理措施煩躁預(yù)期目標(biāo):患者安靜能配合治療1、耐心向病人解釋病情,取得配合。2、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥,并動(dòng)態(tài)調(diào)整藥量。3、防跌倒,防墜床評(píng)分3分立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案4、正確使
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