特種設備安裝改造維修許可申請書

1、特種設備安裝改造維修許可申 請書（樣本）特種設備安裝改造維修許可申請書（填寫樣本）申請單位： XXXX有限公司（加蓋公章）設備種類：（填寫相應設備種類，如鍋爐/壓力容器等）施工類別：安裝申請日期：XXXX年XX月XX日申請類別：首次/第X次復審/增項國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制申請單位基本情況單位名稱XXXX有限公司（加蓋公章）所在國中國所在省四川省所在市（地）XXX市（州）所在區(qū)（縣）XXX區(qū)（縣）單位地址XXX市（州）XXX區(qū)（縣）XXX路XX號組織機構代碼XXXXXXXX-X法定代表人XXX所在地區(qū)代碼郵政編碼610000電話XXXX -XXXXXXXX傳真XXXX -XXXXXXXX電子

2、郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)XXXX經(jīng)濟類型有限責任（公司）批準成立機關 :xxxxX商管理局營業(yè)執(zhí)照登記機構xxxxX商管理局營業(yè)執(zhí)照注冊號:5101000000000-1成立日期XXXX 年XX月XX日開始工作日期XXXX 年XX月XX日固定資產(chǎn)（萬元）XXX萬元注冊資金（萬元）XXX萬元管理者代表XXX管理者代表職位XXX質(zhì)量保證負責人XXX總?cè)藬?shù)XXX人取得相關認證認證項目認證機構認證日期認證有效期申請代理機構機構名稱機構地址、郵編組織機構代碼法定代表人代理負責人傳真電子郵箱電話申請許可類別（新申請的產(chǎn)品在“新申請許可”欄內(nèi)打V；持證產(chǎn)品在“原有許可”欄內(nèi)打O）類別（類型）級別品種（型式）參

3、數(shù)（型號）代表設備（限制范圍、典型設備）原有許可新申請 許可備注（填寫相應設 備類型，如鍋 爐、壓力容器等）（填 寫設 備對 應級 別，如 1級、 A級 等）（填 寫對 應品 種，沒 有則 不填）（填寫相應參數(shù)，PN、DN等，不限 則不填）（填寫限制范圍及典型設 備，不限或沒有則不填）V申請人聲明與簽署在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規(guī)定，沒有對辦理安裝改造維修許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關司法限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請安裝改造維修許可，并接受審查和設備檢測。在取得許可后，嚴格執(zhí)行 有關規(guī)定，保證安裝改造維修質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和監(jiān)督檢驗。申請單位法疋代表人：（

4、必須手與并加蓋申請單位公章）職務：總經(jīng)理日期：XXXX年XX月XX日單位主管部門意見1有主管部門時，主管部門簽意見、加蓋公章；2、無主管部門時，填寫“本單位不存在主管部門”并加蓋申請單位公章。主管部門負責人：日期：XXXX年XX月XX日受理機關意見（此欄不填）負責人：日期:（專用章）受理編號：近幾年施工數(shù)量年份設備類別（類型）級別數(shù)量合計（臺）產(chǎn)值（萬元）（換證單位填寫許可周期內(nèi)施工數(shù)量）近幾年施工典型設備情況（不含壓力管道）工程 項目竣工 日期級 別品種 （型式）型號 （參數(shù)）名稱數(shù)量（臺）使用單位監(jiān)檢單位（換證單位填寫許可周期內(nèi)施工典型設備情況）近幾年施工典型壓力管道情況工程項目竣工日期類

5、別級別參數(shù)直徑(mm)主要材質(zhì)數(shù)量（公里）使用單位監(jiān)檢單位壓力（MPa）溫度C）介質(zhì)（換證單位填寫許可周期內(nèi)典型壓力管道情況）申請單位資源占地面積（m ）90廠房面積（m）40助工1人設計人員數(shù)1人安裝維修作業(yè)人員數(shù)15人檢查人員數(shù)2人無損檢測人員數(shù)2人焊接人員數(shù)3人電氣工程師人員數(shù)1人機械工程師人員數(shù)1人其他專業(yè)人員數(shù)量2人年產(chǎn)值（萬元）500各部門人員組成部門部門負責人部門人員數(shù)總經(jīng)理辦公室XXX1人營銷部XXX2人財務部XXX2人工程部XXX15人管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓名身份證編號學歷所學專業(yè)職稱持證作業(yè)類別（方法）級別（項 目）證件編號技術負責人XXX51010219700

6、1010011博士機械設備高工質(zhì)保工程師XX士機電設備高工XX責任人XX科化工機械工程師XX責任人XX專工程機械工程師XX責任人XX專機械制造助工無損檢測人員XX專RT/UT/PT/MTI/II/III510102佃7001010016焊工XX專SMAW-I-5G-4/57-F1510102佃70010100仃電工XX

7、專起重工XX中Q1510102佃70010100仃專職檢驗員XX科化工機械工程師（其他）主要施工設備狀況序號設備名稱設備能力設備數(shù)1（填寫申請單位施工設備狀況）234567891011121314151617181920212223242526272829主要檢驗與試驗儀器設備狀況序號設備名稱設備能力設備數(shù)1（填寫申請單位檢驗與試驗儀器設備狀況）234567891011121314151617181920212223242526自行校驗儀器設備能力序號儀器設備名稱校驗范圍1（填寫申請單位自行校驗儀器設備狀況）234567891011121314151617181920212223242526分包、外協(xié)情況類型分包、外協(xié)項目分包、外協(xié)單位名稱組織機構代碼分包理化及熱處理XXXXX檢測有限公司分包無損檢測四川XX無損檢測有