特種設備制造許可申請書

1、特種設備制造許可申請書申請單位：設備種類：施工類別：申請日期：申請類別：國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制申請單位基本情況單位名稱所在國所在省所在市（地）所在區(qū)（縣）單位地址組織機構(gòu)代碼法定代表人所在地區(qū)代碼郵政編碼電話傳真電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)經(jīng)濟類型批準成立機關(guān)營業(yè)執(zhí)照登記機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照注冊號成立日期開始工作日期固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）管理者代表管理者代表職位質(zhì)量保證負責人總?cè)藬?shù)取得相關(guān)認證認證項目認證機構(gòu)認證日期認證有效期申請代理機構(gòu)機構(gòu)名稱機構(gòu)地址、郵編組織機構(gòu)代碼法定代表人代理負責人傳真電子郵箱電話申請許可類別（新申請的產(chǎn)品在“新申請許可”欄內(nèi)打V；持證產(chǎn)品在“原有許可”欄內(nèi)打O）

2、類別（類型）級別品種（型式）參數(shù)（型號）代表設備（限制范圍、典型設備）原有許可新申請 許可備注申請人聲明與簽署在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關(guān)規(guī)定，沒有對辦理安裝改造維修許可具有影響的法律訴訟等司法 糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰?，F(xiàn)按照規(guī)定申請安裝改造維修許可，并接受審查和設備檢測。在取得許可后，嚴格 執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，保證安裝改造維修質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和監(jiān)督檢驗。申請單位法定代表人： 職務： 日期：近幾年工作情況單位主管部門意見主管部門負責人：日期:受理機關(guān)意見（此欄不填）負責人：日期:（專用章）受理編號:年份代表產(chǎn)品品種（型式）產(chǎn)量（數(shù)量）產(chǎn)值（萬元）申請單位資源占地面積

3、（m）廠房面積（m）曝光室面積（m）設計人員數(shù)檢查人員數(shù)無損檢測人員數(shù)焊接人員數(shù)其他專業(yè)人員數(shù)量設計能力（種）年產(chǎn)值（萬元）各部門人員組成部門部門負責人部門人員數(shù)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓名身份證編號學歷所學專業(yè)職稱持證作業(yè)類別（方法）級別（項目）證件編號主要生產(chǎn)設備狀況序號設備名稱設備能力設備數(shù)1234567891011121314151617181920212223242526272829主要檢驗與試驗儀器設備狀況序號設備名稱設備能力設備數(shù)123456789101112131415161718192021222324252627自行校驗儀器設備能力序號儀器設備名稱校驗范圍123456789101112131415161718192021222324252627分包、外協(xié)情況類型分包、外協(xié)項目分包、外協(xié)單位名稱組織機構(gòu)代碼申請單位質(zhì)量保證負責人（簽字）：日