Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌子宮切除的范圍課件

1、 期子宮內(nèi)膜癌子宮切除的范圍 北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 郭紅燕第1頁(yè)，共25頁(yè)。2I期子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍：比較明確，存在混淆 全子宮切除術(shù)？筋膜外子宮切除術(shù)？二者異同？ 次廣泛子宮切除術(shù)？FIGO 2009 子宮內(nèi)膜癌分期改變影響子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍的選擇嗎？局限于子宮的內(nèi)膜癌手術(shù)選擇爭(zhēng)議：局限于子宮，宮頸累及？廣泛子宮切除術(shù)？子宮切除范圍值得探討第2頁(yè)，共25頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌分期改變筋膜外子宮切除術(shù)？II 期子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍？ 子宮切除范圍探討OUTLINEI期子宮內(nèi)膜癌次廣泛子宮切除術(shù)？第3頁(yè)，共25頁(yè)。 內(nèi)膜癌病變局限于子宮-手術(shù)方式Disease limited to uter

2、usMedically inoperable operableTumor directed RTTotal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomyLympho nodes dissection pelvic+para aorticThe current NCCN Clinical Practice Guideline recommendspracticing radical hysterectomy only when cervical infiltrationis suspected on MRI or when confirmed

3、by cervical biopsy.2009NCCN第4頁(yè)，共25頁(yè)。FIGO: 筋膜外子宮切除術(shù)GOG2019:Women with endometrial cancers should undergo total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy (TAH-BSO), pelvic/paraaortic dissection婦科常見惡性腫瘤治療指南：筋膜外子宮切除術(shù)林巧稚婦科腫瘤學(xué)：全子宮切除術(shù)中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)（曹澤毅主編）：筋膜外子宮切除術(shù) I 期子宮內(nèi)膜癌-手術(shù)方式第5頁(yè)，共25頁(yè)。 I 期子宮內(nèi)膜癌-手

4、術(shù)方式Gan To Kagaku Ryoho. 2019 Aug;22(9):1163-8. Total hysterectomy is done for cases of stage 0, modified radical hysterectomy for stage I, radical hysterectomy for stage II, and radical hysterectomy combined with resection of the metastatic lesions for stage III and IV Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 20

5、19 Feb;37(2):90-3. Surgical method is not the main factor influenced the survive of stage I endometrial carcinoma. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019 Mar;39(3):156-8. The patients with stage I endometrial carcinoma who were treated with simple hysterectomy and salpingo-oophorectomy did almost as well

6、as those who underwent radical hysterectomy.第6頁(yè)，共25頁(yè)。為什么不行廣泛或次廣泛子宮切除術(shù) MauroSignorelli, et al. Gynecologic Oncology 2009Modified Radical Hysterectomy Versus Extrafascial Hysterectomy in the Treatment of Stage I Endometrial Cancer 第7頁(yè)，共25頁(yè)。宮頸癌宮旁切除范圍分類 子宮切除范圍類型Piver-Rutledge: 5類LANCET 2019 ：Denis Querl

7、eu, et al: Classification of radical hysterectomyExtrafacial hysterectomyModified hysterectomyRadical hysterectomyLaterally extended resectionExtenteration第8頁(yè)，共25頁(yè)。 筋膜外子宮切除術(shù)目的 to ensure that the cervix is entirely removed適應(yīng)癥：子宮內(nèi)膜癌，早期宮頸癌與全子宮切除術(shù)異同？ 定義？ 手術(shù)中要點(diǎn)？第9頁(yè)，共25頁(yè)。 筋膜外子宮切除術(shù)方法： The position of the u

8、reters is determined by palpation without freeing the ureters from their beds. The parametrium is transected medial to the ureter, but lateral to the cervix, keeping the paracervical ring intact. The uterosacral and vesicouterine ligaments are transected close to the uterus. There is no removal of p

9、aracolpos and a minimal part of vagina is resected at fornix level. 10第10頁(yè)，共25頁(yè)。 筋膜外子宮切除術(shù) 仁者見仁，智者見智 我們： 膀胱撫摸返折： 下推膀胱至宮頸外口水平下較低水平 子宮動(dòng)脈：峽部水平以下 主韌帶：貼而略離開 宮骶韌帶：?jiǎn)为?dú)處理11第11頁(yè)，共25頁(yè)。宮頸癌子宮肉瘤子宮內(nèi)膜癌FIGO 2009外陰癌FIGO 2009 年腫瘤分期改變第12頁(yè)，共25頁(yè)。FIGO 子宮內(nèi)膜癌分期 （1988年） 期 a （G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內(nèi)膜 b （G1,2,3） 癌瘤浸潤(rùn)深度 1/2 肌層 期 a （G1,

10、2,3） 宮頸內(nèi)膜腺體受累 b （G1,2,3） 宮頸間質(zhì)受累 期 a （G1,2,3） 病變累及子宮漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性 b （G1,2,3） 陰道轉(zhuǎn)移 c （G1,2,3） 盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié) 期 a （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜 b （G1,2,3） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 OLD第13頁(yè)，共25頁(yè)。FIGO 子宮內(nèi)膜癌分期 （2009年）*累及宮頸腺體為期，不再定為期*腹水細(xì)胞學(xué)結(jié)果單獨(dú)報(bào)告，但是不改變分期NEW第14頁(yè)，共25頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌分期修訂的原因和主要修訂內(nèi)容1988分期中Ia及Ib期患者預(yù)后差異不大，將原Ia

11、和Ib期合并。Ia期/G1、 Ib期/G1、 Ia期/G2、 Ib期/G2的5年生存率分別為93.4%、91.2%、91.3%、93.4%，無(wú)顯著差異宮頸粘膜受累作為上皮內(nèi)癌，歸為I期。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的獨(dú)立因素，伴有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。因此將原IIIc期分為IIIC1和IIIC2。腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是其它危險(xiǎn)因素的潛在結(jié)果，而不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因而不改變分期。第15頁(yè)，共25頁(yè)。 病變累及宮頸手術(shù)范圍的選擇 II期子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍首選廣泛子宮切除術(shù)（IIIII型子宮根治術(shù)）累及宮頸粘膜，現(xiàn)在歸為I期，子宮切除范圍？累及粘膜和間質(zhì)如果應(yīng)該選擇不同的手術(shù)范圍，如何

12、術(shù)前鑒別診斷之？宮頸是否累及？是否間質(zhì)浸潤(rùn)？術(shù)前診斷困難16分期改變帶來(lái)的新問(wèn)題第16頁(yè)，共25頁(yè)。累及宮頸粘膜（I期）？OLD：IC差于IIANEW：II差于所有I期IIA期宮旁累及？ 宮頸癌早期手術(shù)范圍如何識(shí)別粘膜累及還是間質(zhì)浸潤(rùn)累及宮頸粘膜（ 一期）？第17頁(yè)，共25頁(yè)。診斷和鑒別宮頸粘膜累及還是間質(zhì)浸潤(rùn)分段診刮或?qū)m腔鏡檢查宮頸管陰性宮頸上皮浸潤(rùn)I 型子宮切除術(shù)MR局限于頸管內(nèi)膜侵犯宮頸間質(zhì)II或III型子宮切除術(shù)宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)第18頁(yè)，共25頁(yè)。 宮頸累及一定要行廣泛子宮切除術(shù)嗎？廣泛子宮切除術(shù)目的：切除宮旁可能的轉(zhuǎn)移 文獻(xiàn)：樣本例數(shù)較多的回顧性研究Sartori E, et al. I

13、nt J Gynecol Cancer 2019;11(6):430437 203 cases：10-Y OS 74% (TAH) vs 94%(RH)Boente MP,et al. Gynecol Oncol 1993;51(3):316322. 202 cases：5-Y OS 77% (TAH) vs 86%(RH)Cornelison TL, Gynecol Oncol 2019;74(3):350355. 932 cases：5-Y OS 84% (TAH) vs 93%(RH) OP alone 5-Y OS 83% (TAH) vs 88%(RH) OP+RT 第19頁(yè)，共25

14、頁(yè)。 宮頸累及時(shí)子宮切除范圍選擇指 南：廣泛子宮切除術(shù) 局限于子宮歸為一類II期子宮內(nèi)膜癌: 筋膜外或廣泛子宮切除術(shù)現(xiàn) 狀KOREA， JAPAN： Choose the surgical extent of hysterectomy through their own disposition and do not strictly adhere the results of pre operative evaluation.JAPANESE group more than 70% of institutes never perform RH without regarding the pre

15、operative status of cervical involvement (Watanabe)NORTH AMERICAN：20-30% center 第20頁(yè)，共25頁(yè)。II期子宮內(nèi)膜癌RH 手術(shù)的必要性II期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式的選擇第21頁(yè)，共25頁(yè)。II期子宮內(nèi)膜癌RH 手術(shù)的必要性Depth of myometrial invasion and pelvic or paraaortic lymph node positivity were significantly correlated with paramatrial involvement. Of the 19 patie

16、nts with pelvic lymph node metastasis, 8 patients (42.1%) had concomitant PMI. Conversely, of the 10 patients with PMI, 8(80.0%) had lymph node metastasis.第22頁(yè)，共25頁(yè)。THIS IS AN AREA OF CONTINUED DEBATE 23J Korean Med Sci 2019; 25: 552-6原因：Current pre-operative evaluation method is not sensitive enoug

17、h to detect cervical invasionMedical statuscervical stromal invasion should be followed by adjuvant radiotherapy and thus, the prognosis would not be changed by performing a high morbidity producing surgery considering the low incidence of PMI原因：4.Metastasis characteristics: different from cervical cancerPMI: low incidence 6%PMI(+): LN(+) 80%LN(+): PMI(+)45%Metastasis patterns: direct invasion of cancer cells to the parame