兒科病史采集及體檢查課件

1、兒科病史采集及體格檢查病史的采集病史采集應(yīng)注意：態(tài)度要和藹親切。語言要通俗易懂。不能暗示性誘導(dǎo)。注意為家長和患兒的隱私保密。病史的采集1、一般內(nèi)容：姓名、性別、年齡（實(shí)際年齡）、民族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系電話、病史敘述者與患兒的關(guān)系及病史的可靠程度。2、主訴：主要的癥狀或體征及時(shí)間。3、現(xiàn)病史：包括主要癥狀、病情發(fā)展和診療經(jīng)過。要注意以下幾點(diǎn)：病史的采集主要癥狀要仔細(xì)詢問，注意有無伴隨癥狀及誘因等。有鑒別意義的有關(guān)癥狀陰性癥狀。起病以后的一般情況。已做過的檢查和治療。外院治療要詢問用藥情況，如藥物名稱、劑量、給藥方法、時(shí)間、治療效果及有無不良反應(yīng)等。病

2、史的采集4、個(gè)人史： 出生史：新生兒和小嬰兒要特別注意。 喂養(yǎng)史：對營養(yǎng)性和消化系統(tǒng)疾病尤為重要。 生長發(fā)育史：學(xué)齡兒注意學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)。病史的采集5、既往史： 既往患病史：既往所患疾病、時(shí)間和治療結(jié)果，年長兒或病程較長的疑難病例應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。 預(yù)防接種史：對常規(guī)接種均需逐一詢問，非常規(guī)接種疫苗也了解。 輸血史及藥物過敏史： 傳染病接觸史：病史的采集6、家族史： 家族中有無遺傳性、過敏性及急慢性傳染性疾病，與患兒的接觸情況，父母是否近親婚配、同胞的健康狀況，家庭成員及親戚的健康情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境等。體格檢查 注意事項(xiàng)：詢問病史時(shí)就應(yīng)該開始和患兒建立良好的關(guān)系；檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒

3、與親人在一起；檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握：安靜時(shí)先檢查心肺聽診、心率呼吸次數(shù)或腹部觸診，對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查；檢查時(shí)態(tài)度和藹，動作輕柔；小兒免疫功能差，為防止交叉感染，應(yīng)先清潔洗手。體格檢查1、一般狀況： 營養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對周圍事物的反應(yīng)情況、體位、姿勢和語言能力，在問病史過程中可觀察得到，且真實(shí)性較強(qiáng)。2、一般測量： 體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、頭圍等。體格檢查正常兒童體重，身高估算公式 年齡 體重（kg） 12個(gè)月 10 1-12歲 年齡（歲）X2+8 年齡 身高（cm） 12個(gè)月 75 2-12歲 年齡（歲）X7+

4、75體格檢查各年齡小兒呼吸脈搏（次/分）年齡 呼吸 脈搏 呼吸：脈搏新生兒 40-45 120-140 1：31歲 30-40 110-130 1：3-1：41-3歲 25-30 100-120 1：3-1：44-7歲 20-25 80-100 1：48-14歲 18-20 70-90 1：4體格檢查3.血壓：袖帶的寬度應(yīng)為上臂長度的1/2-2/3，收縮壓（mmHg）=80+（年齡X2）；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3，mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值/7.5= kPa值。4.皮膚及皮下組織：顏色，有無蒼白，黃染，皮疹，淤點(diǎn)（斑），脫屑，色素沉著，皮膚彈性，有無水腫等。5.淋巴結(jié)：包括部位

5、，大小，數(shù)目，活動度，質(zhì)地，有無粘連，壓痛等。體格檢查6.頭部：a.形狀，大小，必要時(shí)測頭圍，前囟大小，有無凹陷或隆起，有無枕禿，血腫，顱骨缺損等。b.面部：有無特殊面容，眼距寬窄，鼻梁高低，雙耳位置和形狀等。c眼耳鼻：有無眼瞼下垂，浮腫，眼球突出，斜視，結(jié)膜充血，眼分泌物，瞳孔大小，對光反射，觀察鼻型，有無鼻翼煽動，鼻腔分泌物等。d口腔：唇色澤，有無發(fā)紺，干燥，口角糜爛，皰疹等，有無鵝口瘡，牙齒數(shù)目。咽部檢查應(yīng)放在體格檢查最后進(jìn)行。扁桃體有無腫大，分泌物，膿點(diǎn)，咽后壁膿腫等。7.頸部：軟或抵抗，頸椎活動情況，甲狀腺有無腫大，氣管位置，頸靜脈充盈等。體格檢查8.胸部：a胸廓：有無雞胸，漏斗胸，

6、肋緣外翻等，胸廓兩側(cè)是否對稱，心前區(qū)有無隆起，有無桶狀胸，肋間隙飽滿或凹陷等。b肺：呼吸頻率及節(jié)律，有無呼吸困難，三凹征（胸骨上窩，肋間隙，劍突下）。C心臟：心尖搏動強(qiáng)弱和范圍，有無震顫，心界的大小，心率，心音。體格檢查各年齡小兒心界 年齡 左界 右界1歲 左乳線外12cm 右胸骨旁線14歲 左乳線外1cm 右胸骨旁線與 胸骨線之間512歲 左乳線上或內(nèi)0.51cm 接近胸骨線12歲 左乳線內(nèi)0.51cm 右胸骨線體格檢查9.腹部：有無胃腸型及蠕動波，臍部有無分泌物，出血，炎癥，臍疝大小，檢查有無壓痛時(shí)注意觀察患兒表情。正常肝臟在肋緣下1-2cm處捫及，無壓痛，6-7歲后不應(yīng)在肋下捫及，小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣，腸鳴音等。10.脊柱四肢11.會陰，肛門，外生殖器體格檢查12、神經(jīng)系統(tǒng)：