從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷看nsaids在oa治療中的意義教學(xué)課件醫(yī)學(xué)

1、嘉興一院風(fēng)濕科 張 斌2019.6從骨關(guān)節(jié)炎指南的變遷看NSAIDs在OA治療中的意義癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥等有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查：伴滑膜炎者CRP 、ESR升高X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2019.IL-1在OA發(fā)病機(jī)制中起重要作用骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)：減輕疼痛，改善功能。大部分干預(yù)會(huì)有一些潛在的不良反應(yīng)，尤其是介入或手術(shù)治療。應(yīng)盡量采取不良反應(yīng)發(fā)生率低的治療方式以降低風(fēng)險(xiǎn)，改善療效和醫(yī)患關(guān)系。骨

2、關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201920192019201920192019OARSINICEAAOSEULARACREULAR中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2019年5月，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）基于現(xiàn)有科研和臨床研究的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，在綜合多方意見(jiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）指南進(jìn)行了更新。本次更新是繼2019年AAOS的OA第一版指南發(fā)布后的首次更新，其中提出了頗多顛覆臨床觀念的建議，成為2年來(lái)臨床醫(yī)生討論和爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）OA治療指南在2019年發(fā)布后，于2019年進(jìn)行了更新。NICE指南在很多觀點(diǎn)上與AAOS不謀而合。6美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)

3、會(huì)（AAOS）發(fā)布第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）成立于1933年，會(huì)員分布于世界各地，均為骨科醫(yī)生。AAOS年會(huì)開(kāi)辦學(xué)術(shù)活動(dòng)和教學(xué)課程，涉及范圍極為廣泛，是世界上規(guī)模最大的骨科會(huì)議AAOS雜志為美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方雜志2019年5月18由AAOS董事會(huì)審議通過(guò)：AAOS繼2019年發(fā)表第一版膝關(guān)節(jié)治療指南后，于2019年9月在AAOS雜志線發(fā)表第二版指南J Am Acad Orthop Surg. 2019 Sep;21(9):577-9. doi: 10.5435/JAAOS-21-09-577./content/21/9/571.short膝關(guān)節(jié)

4、骨關(guān)節(jié)炎治療詢證指南第二版 指南中術(shù)語(yǔ)含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA 備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖AAOS版第一版指南中某些治療意見(jiàn)為“不推薦”時(shí)是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推薦”和“不建議”僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。本指南中推薦級(jí)別為“強(qiáng)”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)很高“中等”指該治療帶來(lái)的益處超過(guò)潛在的損害如果潛在的損害明顯超過(guò)治療的益處則為中度不推薦“專(zhuān)家共識(shí)”指盡管沒(méi)有相關(guān)符合本指南的研究證據(jù)，但專(zhuān)家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益?！安淮_定”指目前沒(méi)有相關(guān)證據(jù) “條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對(duì)于BMI25的癥狀

5、性膝關(guān)節(jié)炎患者建議減肥推薦等級(jí)為中等 AAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryA

6、AOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practic

7、e Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline SummaryAAOS Clinical Practice Guideline Summary 指南中術(shù)語(yǔ)含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA 備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活和鍛煉方式的重要性新版中放在首要位置 2019 EULAR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者）對(duì)乙酰氨基酚是首先嘗試使用的口服鎮(zhèn)痛藥物，如果成功的話，首選長(zhǎng)

8、期口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚治療無(wú)反應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)考慮NSAIDs。對(duì)于胃腸道風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用非選擇性NSAIDs和有效的胃保護(hù)劑，或選擇性COX-2抑制劑應(yīng)用NSAIDs，包括COX-2選擇性抑制劑存在禁忌癥，無(wú)效和/或耐受差的患者，阿片類(lèi)藥物聯(lián)合或不聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚是有用的選擇SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸鹽，硫酸軟骨素，ASU，雙醋瑞因和透明質(zhì)酸）有改善癥狀的作用，可能調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇的適用于膝關(guān)節(jié)疼痛突然加劇，尤其是伴有積液的患者Jordan KM, et al. Ann Rheum Dis. 2019 Dec;62(12):1145-55.中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南對(duì)

9、藥物治療的推薦：2019-10藥物治療推薦藥物控制癥狀的藥物口服藥對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片類(lèi)藥物注射藥糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAIDs局部外用藥NSAIDs、辣椒堿骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護(hù)劑氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、多西環(huán)素、雙磷酸鹽、維生素A、C、E、D中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2019;14(6):416-419.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2019年版). 中華骨科雜志. 2019;27(10):793-796. 2019 ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、

10、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無(wú)推薦Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Apr;64(4):465-74.2019 AAOS對(duì)OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對(duì)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者）推薦等級(jí)不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用對(duì)乙酰基酚、阿片類(lèi)藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不確定不建議使用透明質(zhì)酸

11、強(qiáng)烈既不贊成也不反對(duì)他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿不確定The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.2019 NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（1）治療類(lèi)別推薦內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)藥品OA的治療不能使用氨基葡(萄)糖或軟骨素產(chǎn)品口服鎮(zhèn)痛藥除核心治療外，醫(yī)療人員應(yīng)當(dāng)給予對(duì)乙酰氨基酚緩解疼痛；可能需要規(guī)律的服用。在應(yīng)用口服NSAID、COX-2抑制劑或阿片類(lèi)藥物前應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)乙酰氨基酚和/或局部N

12、SAID。如果對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不足以緩解OA患者的疼痛，應(yīng)當(dāng)考慮加用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)當(dāng)考慮評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，尤其是在老年患者中局部治療對(duì)膝或手骨關(guān)節(jié)炎患者而言，除核心治療外，考慮應(yīng)用局部NSAIDs緩解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制劑或阿片類(lèi)藥物前應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部應(yīng)用辣椒素應(yīng)被視為膝或手骨關(guān)節(jié)炎核心治療的一種輔助不能使用發(fā)紅劑治療骨關(guān)節(jié)炎NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adul

13、ts（Issued: February 2019）2019 NICE對(duì)OA藥物治療的推薦（2）治療類(lèi)別推薦內(nèi)容NSAIDs和高選擇性COX-2抑制劑對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAIDs緩解OA患者的疼痛無(wú)效時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用口服NSAID/COX-2抑制劑替代對(duì)乙酰氨基酚或局部應(yīng)用NSAID不能完全緩解OA患者的疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)在對(duì)乙酰氨基酚基礎(chǔ)上加用口服NSAID/COX-2抑制劑應(yīng)用最低有效劑量的口服NSAID/COX-2抑制劑治療盡可能短的時(shí)間當(dāng)采用口服NSAID/COX-2抑制劑治療時(shí)，首選標(biāo)準(zhǔn)NSAID或COX-2抑制劑（不是依托考昔 60mg）。在每個(gè)病例中，需要共同處方PPI（質(zhì)子泵抑制

14、劑），選擇一個(gè)最低成本的PPI關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的中重度疼痛而言，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)被視為核心治療的一種輔助不能應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療OANICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2019） 指南的不完全一致皮質(zhì)類(lèi)固醇膝部注射 ACR條件性推薦；AAOS折中； OARSI無(wú)合并癥時(shí)使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用 ACR、OARSI不明確；AAOS反對(duì)NSAIDs的應(yīng)用 ACR、OARS

15、I條件性推薦；AAOS強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用 ACR不推薦；AAOS不建議使用；OARSI不確定指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2019EULAR中國(guó)指南2019ACR2019 AAOS2019 NICE2019 OARSI口服或局部使用NSAIDs對(duì)乙酰氨基酚曲馬多*-*阿片類(lèi)藥物氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸*曲馬多包含在阿片類(lèi)藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類(lèi)藥物：推薦； ：不推薦； ：不確定； -：未提及OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2019 OARSI2019 NICE2019AAOS2019 ACR中國(guó)指南2019EULAR：推薦； ：不推薦；

16、：不確定； -：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能有效減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來(lái)昔布WOMAC疼痛評(píng)分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2019 Feb 23;354(8):795-808.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂(lè)葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能改善

17、膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來(lái)昔布WOMAC功能評(píng)分和基線相比的變化Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2019 Feb 23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和西樂(lè)葆對(duì)照研究，評(píng)價(jià)氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關(guān)節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者。 指南中術(shù)語(yǔ)含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化 為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA 備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖 OA指南對(duì)NSAIDs的推薦2019 OARSI2019 NICE20

18、19AAOS2019 ACR中國(guó)指南2019EULAR：推薦； ：不推薦； ：不確定； -：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？ AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點(diǎn)指標(biāo)19項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究3個(gè)高質(zhì)量（strong）14個(gè)中質(zhì)量（moderate）202個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)171個(gè)有利于NSAIDsThe American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善O

19、A患者的疼痛The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition. AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)支持證據(jù)126個(gè)終點(diǎn)指標(biāo)（和安慰劑對(duì)照）114個(gè)有利于COX-2抑制劑The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guidelin

20、e. 2nd edition. 薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關(guān)節(jié)炎有效Lee C, et al. Arthritis Rheum. 2019 Aug 15;53(4):510-8.注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P60歲2有癥狀的消化道潰瘍史3消化不良史4使用高劑量NSAID*5使用2種NSAIDs*6使用低劑量阿司匹林7使用糖皮質(zhì)激素LOGICA研究對(duì)3293名需要使用NSAIDs治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道出

21、血史、使用抗凝劑或存在3種右表中的危險(xiǎn)因素中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2019;69:1453-1458.*高劑量NSAID：NSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸150 mg/d，醋氯芬酸100 mg/d；美洛昔康15 mg/d；奈普生1000 mg/d；吡羅昔康20 mg/d；布洛芬1800 mg/d *使用2種NSAIDs ：可包括低劑量阿司匹林 抗凝劑：為華法林或雙香豆素使用NSAIDs前應(yīng)先評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn) 指南中術(shù)語(yǔ)含義的變化 指南中膝OA藥物治療建議的變化

22、 為什么強(qiáng)烈推薦使用NSAIDs治療膝OA 備受爭(zhēng)議的氨基葡萄糖1促合成作用軟骨基質(zhì)生物合成的底物，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的生物合成和細(xì)胞外沉淀1,2；提高人軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖的基因表達(dá)3,4；2抗分解作用抑制軟骨基質(zhì)分解酶活性(基質(zhì)降解酶、膠原酶、磷脂酶A2、軟骨蛋白聚糖酶)5-6；增加軟骨細(xì)胞對(duì)纖維連接蛋白的親和力7；3抗炎作用降低關(guān)節(jié)滑液內(nèi)IL-1水平8抑制前列腺素類(lèi)物質(zhì)合成9-10抑制氧自由基生成9-10抑制溶酶體酶活性9-10抑制NO合成11Source: 1 Pharmacol Res Commun, 1978; 10: 557569; 2 Osteoarthritis Cartilage

23、,2019; 6: 427434 3 Osteoarthritis Cartilage, 2000; 8:207212 4 Osteoarthritis Cartilage, 2019; 5: 72 5 Arthritis Rheum, 2019; 42: S253 6 Biochem J, 2019; 335: 59-66 7 Osteoarthritis Cartilage; 2019; 6: 393399 8 XIV European League against Rheumatism Congress, Glasgow, June 2019 9 Arzneimittelforschun

24、g, 1991; 41: 157161 10 Arzneimittelforschung, 1991; 41: 542545 11 Osteoarthritis Cartilage; 2019; 6: 393399硫酸氨基葡萄糖藥理作用BRUYERE O,PAVELKA K,ROVATIL C,et al,Glucosam ine sulfate reducesosteoarthritis progression in postmenopausal women with knee osteoarthritis：evidence fron two 3-year studiesJ.Menopaus

25、e,2019,11(2)：138-143.THIE N M, PRASAD N G, MAJOR P W, Evaluation of glucosamine sulfate compared to ibuprofen for the treatment of temporomand joint osteoarthritis:a randomized double blind controlled 3 month clinicalJ.J Rheumatol, 2019,28(6):1347-1355.OIUGX,GAO SN,GIACOVELLG,et al. Efficacy and saf

26、ety of glucosam sulfate versus ibuprofen in patients with knee osteoarthritisJ.Arzneim ittelforshung,2019,48(5):469-474.LOPES V A.Double-blind clinical evaluation of the relation efficacy of ibuprofen and glucosan ine sulphate in the management of osteoarthrosis of the knee in out-patientsJ.Curr Med

27、 Res Opin,1982,8(3):145-149.NOACKW, FISCHER M ,FORSTER K K,et al. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the kneeJ.Osteoarthritis Cartilage,1994,2(1):51-59.REGNSTER J Y, DEROISYR, ROVATIL C ,et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-contr

28、lled clinical trialJ,Lancet,2019,357(9252):251-256.Fox BA, Schmitz ED, Wallace R, et al. Glucosamine and chondroitin for osteoarthritis. Am Fam Physician, 2019,73:1245-1246.支持硫酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)（膝關(guān)節(jié)） 國(guó)外2019年的研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年后，與對(duì)照組的病人相比，氨基葡萄糖能夠維持患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙保持不變，而對(duì)照組病人的患病關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄。該研究結(jié)果表明硫酸氨基葡萄糖能夠阻

29、斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。1.Reginster Y-J et al ，Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial ，The Lancet, Vol357, Jan 27, 2019, P251-2562.A 3-year Randomized, Placebo-controlled, Double-blind Study，Arch Intern Med.2019:162:2113-2123不支持硫酸氨基葡

30、萄糖的文獻(xiàn)BIGGEEBA ,BLNNCM, MCALNDON TE, et al ,Low levels of human serum glucosam ine after ingestion of glucosam ine sulphate relative to capability for peripheral effectivenessJ.Ann Rheum Dis , 2019,65(2):222-226.CLEGGDO, REDADJ, HARRISHCL, Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in bination for

31、 painful knee osteosrthritisJ. N Engl J Med, 2019,354(8):795-808.MCALNDONT, FORMICAM, LAVALLEYM, et al, Effectiveness of glucosam-based randomized double-blind controlled trialJ, Am J Med, 2019,117(9):643-649.MULLER-FASSBENDER H, BACHGL ,HAASEW,et al. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in ost

32、eoarthritis of the kneeJ. Osteoarthritis Cartilage, 1994,2(1):61-69.CIBEREJ, KOPEC J A, THORNEA, et al, Randomized, double-blind, placebo-controlled glucosamine discontinuation trial in knee osteoarthritisJ. Arthritis Rheum, 2019,51(5):738-745.HUGHES R, CARR A, A randomized, double-blind, placebo-co

33、ntrolled trial of glucosamine sulphate as an analgesic in osteoarthritis of the kneeJ. Rheumatology (Oxford), 2019,41(3):279-284.TOWHEED T E, MAXWELL, ANASTASSIADES T P,et al, Glucosamine therapy for treating osteoarthritis DB/OL. Cochrane Database Syst Rev, 2019,18(2):CD002946. BRUYEREO, HONOREA, R

34、OVATIL C, et al, Radilologic features poorly predict clinical outcomes in knee osreoarthritisJ, Scand Rheumatol, 2019,31(1):13-16.Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis :a 3-year, randomized, placebo-controlled, double blin

35、d study. Arch Intern Med,2019,162:2113-2123.硫酸氨基葡萄糖的經(jīng)典文獻(xiàn)（髖關(guān)節(jié)） Rozendaal et al.(2009)進(jìn)行的硫酸氨基葡萄糖在髖關(guān)節(jié)的臨床實(shí)驗(yàn)，為期2年，共計(jì)222名患者參與，安慰劑組和硫酸氨基葡萄糖組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)HOUPT J B , MCMLLAN R, WEN C, et al, Effect of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the kneeJ, J Rheumatol, 2019,

36、26(11):2423-2430.QILGX, WENG X S,ZHANG K ,et al, A multi-central, randomized, controlled clinical trial of glucosamine hydrochloride/sulfate in the treatment of knee osteoarthritisJ.Natl Med J China(中華醫(yī)學(xué)雜志)，2019,85(43):3067-3070.Catti JC. Glucosamine Treatment for Osteoarthritis. Am Fam physician ,2

37、019,73:1189-1191.邱貴興，翁習(xí)生，張克，等.鹽酸/硫酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的平行對(duì)照臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2019,85:3067-3070.張偉濱，莊澄宇，李建民，等.鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評(píng)價(jià).中華外科雜志2019，45（14）：998-1001.黃云臺(tái)，婁廣亮，馮福海，等，奧泰靈膠囊治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效和安全性評(píng)價(jià)，中國(guó)醫(yī)藥指南2019,24：203-206.李曉宏，趙偉成，楊承祥，奧泰靈用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2019,11，（6）：365-366.徐海霞，李祥，除痹湯外敷聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)蒙

38、古中醫(yī)藥，2019,21：85-86.楊南萍，李江濤，陳永濤，等，多中心隨機(jī)雙盲雙模擬陽(yáng)性藥平行對(duì)照臨床研究：評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片在治療骨關(guān)節(jié)炎中的有效性和安全性，2019,04:668-670.王麗華，王利民，風(fēng)濕骨痛膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床體會(huì)，中國(guó)中醫(yī)急癥，2009-18（1）：132-133.楊南萍，李江濤，王玲，等，國(guó)產(chǎn)鹽酸氨基葡萄糖片治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察，WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2019，19（4）544-545.王文峰，口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊加中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎125例，光明中醫(yī)，2019,25（1）：45-46.皮

39、俊杰，呂志偉，閆志榮，等，前交叉韌帶切斷誘導(dǎo)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型：阿侖膦酸鈉與鹽酸氨基葡萄糖對(duì)其關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的保護(hù)作用，中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2019，14（28）：5151-5154.韓寶芹，劉成圣，王緒敏，等，羧甲基殼聚糖、鹽酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖對(duì)大鼠胰島細(xì)胞生長(zhǎng)及胰島素分泌量的影響，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2019,23，（2）187-191.謝秋玲，戴云，孫奮勇，等，鹽酸氨基葡萄糖胺誘導(dǎo)黑素瘤細(xì)胞分化的形態(tài)學(xué)觀察，安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019,21（3）：42-44.盧鋒，郭紅衛(wèi)，鹽酸氨基葡萄糖對(duì)骨關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制的初步探討，衛(wèi)生研究，2019,32（6）：594-59

40、7.司學(xué)軍，宓士軍，孫敬宇，等，鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯(lián)合超短波治療椎間盤(pán)源性腰痛療效觀察，河北中醫(yī)，2009,31（8）：1272-1273.冷艷霞，孫璐，邸欣，等，鹽酸氨基葡萄糖片的相對(duì)生物利用度及其生物等效性評(píng)價(jià)，沈陽(yáng)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019,23(1):6-9.張國(guó)華，李桃，鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉緩釋片治療骨性關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比，廣東醫(yī)學(xué)，2019,27（12）：1907-1908.崔紅霞，王衛(wèi)衛(wèi)，孟麗華，等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，34（3）：163-164.張偉濱，莊澄宇，李建民，等，鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關(guān)節(jié)炎有效性與安全性評(píng)價(jià)，中華外科雜志，20

41、19,45（14）：998-1001.徐江平，鹽酸氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用，湘南學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,11（2）：42-44.江相保，高李俠，鹽酸氨基葡萄糖治療膝退行性骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察，中國(guó)修復(fù)重建外科雜志2019,22（1）：29-31.不支持鹽酸氨基葡萄糖文獻(xiàn)Hoffer LJ, et al，Sulfate could mediate the therapeutic effect of glucosamine sulfate，Metabolism 2019 Jul;50(7):767-70Lady Davis Institute for Medical Research

42、and Division of Rheumatology, Sir Mortimer B. Jewish General，Hospital, Montreal, Quebec, Canada.Zhang W, Nuki G Moskuwitz RW, et al .OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis : part:Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2019;18: