圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理策略

圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理及策略目錄CONTENTS1圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的意義2圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥3圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持2

2圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3

1圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的意義指南共識(shí)背景4

改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)傷口愈合、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、改善患者臨床結(jié)局、提高患者生活質(zhì)量圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持背景5

指南：外科大手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃（證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦）中、重度營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者可以從圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中獲益（證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持首選EN，EN能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，但耐受性差。（證據(jù)級(jí)別：中；強(qiáng)烈推薦）對(duì)無法自主經(jīng)口進(jìn)食的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)開始EN支持。（證據(jù)級(jí)別：中；有條件推薦）5

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志,2016,54(9):641-657.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志,2017,55(11).營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為圍術(shù)期治療方案的重要組成部分6

2圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)支持指征指征7

重度營(yíng)養(yǎng)不良患者。中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大復(fù)雜手術(shù)的患者7

手術(shù)前

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)7～10d，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持而推遲手術(shù)，患者依舊會(huì)獲益。營(yíng)養(yǎng)支持指征指征外科患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與代謝準(zhǔn)備從營(yíng)養(yǎng)的角度提出預(yù)康復(fù)理念目的：恢復(fù)能量缺乏、改善功能表現(xiàn)、避免體重減輕和保護(hù)腸道微生物菌群等，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。具體措施：飲食咨詢、強(qiáng)化飲食、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）和腸外營(yíng)養(yǎng)。在可行的情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選。8

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術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后估計(jì)超過5d不能進(jìn)食的患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，或者存在代謝需要明顯增加患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持指征指征手術(shù)后10

路徑化管理入院營(yíng)養(yǎng)篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)地點(diǎn)評(píng)估患者監(jiān)測(cè)重新評(píng)估計(jì)劃更新出院計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持停止無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者一周復(fù)查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需住院治療狀況變化無需再住院達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持治療步驟11

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營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為圍術(shù)期治療方案的重要組成部分1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2營(yíng)養(yǎng)評(píng)定3營(yíng)養(yǎng)支持治療12

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)篩查是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容對(duì)促進(jìn)快速康復(fù)具有重要意義13

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定人體測(cè)量體重身高體脂指數(shù)皮褶厚度與臂圍臨床體格檢查一般情況皮膚、頭發(fā)眼睛、口腔頸部、腹部四肢、指甲神經(jīng)系統(tǒng)生化實(shí)驗(yàn)室檢查血清蛋白氮平衡肌酐身高指數(shù)（CHI）免疫功能人體組分檢查生物電阻抗原理測(cè)量8點(diǎn)電極接觸法測(cè)量多頻檢測(cè)

人體部位分析測(cè)定

綜合評(píng)價(jià)臨床體格檢查人體組分檢查14

營(yíng)養(yǎng)支持方式腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)

是指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，恢復(fù)胃腸道功能；有利于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位；降低腸源性高代謝反應(yīng)，并發(fā)癥少且價(jià)格低廉。營(yíng)養(yǎng)支持原則15

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胃腸功能存在，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸功能部分受損，可選擇特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（氨基酸型、短肽型制劑）由腸內(nèi)途徑無法滿足能量得需要（＜60%的熱量需要）時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)若患者存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)計(jì)需要營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)16

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腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程17

3圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道功能障礙不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良123適應(yīng)癥嚴(yán)重水和電解質(zhì)平衡紊亂肝腎衰竭嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能衰竭123禁忌癥高分解代謝狀態(tài)4胃腸功能正常或有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥4抗腫瘤治療期間5適應(yīng)癥及禁忌癥18

腸外營(yíng)養(yǎng)推薦劑量19

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腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實(shí)際需要、代謝情況準(zhǔn)確地給予。腸外營(yíng)養(yǎng)推薦劑量臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)多主張采用全合一營(yíng)養(yǎng)液混合方法成分全合一配液預(yù)混液（1440ml）預(yù)混液（1920ml）預(yù)混液（2400ml）脂肪乳

容積（ml）

總脂量（g）2876020%英脫利匹特2555120%英脫利匹特3406820%英脫利匹特42585氨基酸

容積（ml）

總氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖

容積（ml）

總糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162電解質(zhì)（mmol）

鈣

鎂鈉鉀磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018總能量（Kcal）10001400170020

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腸外營(yíng)養(yǎng)途徑21

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周期性腸外營(yíng)養(yǎng)(CPN)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）輸入途徑中心靜脈外周靜脈葡萄糖含量15～25%5～10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L用途全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足部分可持續(xù)時(shí)間數(shù)周～年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可行可行性差長(zhǎng)期：腸外營(yíng)養(yǎng)超過14天、滲透壓可以高于900mOsm／L，選擇中心靜脈置管李磊,李欣,朱明煒.腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸注途徑的規(guī)范應(yīng)用[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2018,026(002):115-118.腸外營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)22

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腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注及配置藥物種類多，配置人員需要培訓(xùn)注意不加入其他藥物4℃冰箱保存24小時(shí)內(nèi)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)生命體征、體重血常規(guī)血糖血清電解質(zhì)肝、腎功能腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥23

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王麗麗.普外科患者行腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2018,5(90):134.代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥臟器功能損害腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及處理24

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原因表現(xiàn)預(yù)防處理導(dǎo)管并發(fā)癥氣胸腔靜脈置管時(shí)患者體位不當(dāng)或穿刺方向不正確等原因胸痛持續(xù)或有呼吸困難應(yīng)停止置管并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸,可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管?？諝馑ㄈ┐獭⑤斠哼^程中、更換輸液瓶及拔管時(shí)空氣進(jìn)入血液輕者無癥狀，重者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺穿刺時(shí)：穿刺時(shí)置患者頭低腳高位，使上腔靜脈壓升高

輸液中：及時(shí)更換液體，一段輸液器低于心臟平面拔管時(shí)：需要按壓竇道2-3分鐘立即置患者于頭低腳高位，嚴(yán)重者需要行有心室穿刺抽吸術(shù)或緊急手術(shù)導(dǎo)管異位回抽血檢查、拍片（正側(cè)位）、置管技巧調(diào)整位置，拔管腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)防及處理25

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原因表現(xiàn)預(yù)防處理感染并發(fā)癥導(dǎo)管膿毒癥置管、管口入、營(yíng)養(yǎng)液、輸注過程、原發(fā)病突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱，體溫＞39℃針對(duì)原因預(yù)防:采用碘伏紗布覆蓋導(dǎo)管入口;輸液管道終端濾器的應(yīng)用;3L輸液袋的應(yīng)用高度懷疑拔除導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、剩余液培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用。代謝并發(fā)癥高血糖：滲透性利尿、非酮性昏迷，糖尿病、胰島素抵抗、快速輸注。多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。監(jiān)測(cè)血糖變化，使用輸液泵勻速緩慢泵入立即停止輸注高滲葡萄糖液，同時(shí)加用胰島素，并改用低滲或等滲鹽水輸注。低血糖快速撤除TPN、胰島素泵為疲軟、出冷汗、饑餓感。多發(fā)生在停輸后15-30min50%葡萄糖靜脈滴注蘇惠霞,唐翠能,容春麗,等.集束化干預(yù)對(duì)減少腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的意義探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2019(34).腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥預(yù)防及處理26

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原因表現(xiàn)處理臟器功能損害肝、膽長(zhǎng)期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理；膽汁排泄受阻黃疸、膽囊脹大、結(jié)石，停TPN后可以消退停用PN或減少用量；盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)；定時(shí)行超聲波檢查觀察有無膽囊郁積；膽囊穿刺引流術(shù)腸

長(zhǎng)期PN支持導(dǎo)致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄補(bǔ)充谷氨酰胺，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)27

4圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持28

適應(yīng)癥及禁忌癥胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后）123適應(yīng)癥腸梗阻患者年齡小于3個(gè)月的嬰兒重癥胰腺炎急性期123禁忌癥小腸廣泛切除4-6周內(nèi)429

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施50ml術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)適應(yīng)一定程度上增加了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備可以使患者在心理、生理上提早適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療小劑量、間斷口服專人指導(dǎo)30

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施31

EN制劑配方比較EN制劑配方比較---膳食纖維（DF)EN制劑類別商品名DF的種類DF的量(g/L)可溶性DF%不可溶性DF%整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753能全素?zé)o瑞素?zé)o

安素?zé)o

糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素158020瑞代大豆纖維15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753瑞先菊粉、燕麥淀粉、抗性淀粉206733瑞高無

脂代謝障礙配方康全甘無

可溶性膳食纖維：酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸、降低單糖吸收速度,改善糖耐量。32

EN制劑配方比較EN制劑類別商品名蛋白質(zhì)En%蛋白質(zhì)來源預(yù)消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方維沃15.3不詳整蛋白配方標(biāo)準(zhǔn)配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳維體15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代謝障礙配方康全甘20酪蛋白腫瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白EN制劑配方比較---蛋白質(zhì)En%：供能比，即蛋白質(zhì)產(chǎn)生的能量占總能量的百分比33

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立CompanyLogo1、分次投給用注射器緩慢注入營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)，6-8次/日，200ml/次2、間歇滴注3、連續(xù)輸注用輸注管緩慢注入250-400ml/次，4-6次/日，速率：30ml/min,持續(xù)30-60分鐘通過重力或輸入泵連續(xù)12-24小時(shí)輸注，輸入的總量、濃度和速率從低值逐漸遞增，臨床最常用的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方式34

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營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的護(hù)理36

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防脫管措施妥善固定防脫管班班檢查鼻腸管位置導(dǎo)管標(biāo)識(shí)要記錄準(zhǔn)確清楚檢查導(dǎo)管刻度是否相符鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的固定38

防堵管措施防堵管——管徑選擇防堵管——正確給藥堵管原因分析導(dǎo)管打折營(yíng)養(yǎng)液粘稠導(dǎo)管內(nèi)徑小沖管不及時(shí)管飼給藥方法有誤39

防輸錯(cuò)措施原因：管道多，不細(xì)心預(yù)防：專用管道；嚴(yán)格分開泵；分桿懸掛從下到上來找管道；標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確專業(yè)泵管防掛錯(cuò)只有把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注管路設(shè)計(jì)成無法與靜脈連接，才能避免這個(gè)問題。其他降低風(fēng)險(xiǎn)的因素?zé)o法消除這一問題的發(fā)生，比如把管路設(shè)計(jì)成不同的顏色。目前沒有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路的顏色標(biāo)準(zhǔn)，而且顏色區(qū)別也不能避免連接錯(cuò)誤的發(fā)生?！狝SPEN

指南防堵管措施正確沖管41

防腹瀉措施原因(1)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)

(2)營(yíng)養(yǎng)液高滲且滴速過快(3)營(yíng)養(yǎng)液溫度過低(4)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥(5)乳糖酶缺乏(6)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)(7)胰腺疾病、胃腸道疾病與操作者密切相關(guān)42

防誤吸措施原因：置管后減弱食管下端括約肌功能機(jī)械通氣抑制吞咽活動(dòng)，導(dǎo)致胃液反流預(yù)防：半臥位床頭抬高胃腸減壓監(jiān)測(cè)殘余胃液量使用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物采用持續(xù)輸注的給予EN誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，給予EN患者翻身時(shí)也保持床頭抬高一定的角度，減少反流的風(fēng)險(xiǎn)43

高血糖的護(hù)理對(duì)策營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%～30%。此時(shí)應(yīng)該減慢營(yíng)養(yǎng)液輸注速度或降低濃度，應(yīng)用胰島素使血糖接近正常。如以上情況未予糾正，則發(fā)生較嚴(yán)重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，甚至繼續(xù)惡化導(dǎo)致昏迷。準(zhǔn)確合理選好劑型44

防感染措施45

防污染措施46

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)估中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)：健康宣教多樣化47

胃腸手術(shù)病人飲食量化按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作48

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼安全管理勤觀察多問診并發(fā)癥（腹痛

腹脹、惡心

嘔吐）早預(yù)防標(biāo)識(shí)醒目常提醒導(dǎo)管安全標(biāo)識(shí)與靜脈用藥分桿懸掛喂養(yǎng)管道的標(biāo)識(shí)49

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼安全管理50

最新研究研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加上腸外營(yíng)養(yǎng)可使病人獲益。少量低渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食加腸外營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法，進(jìn)一步提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性

手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)序貫療法加速康復(fù)外科的核心是減少手術(shù)應(yīng)激，縮短術(shù)后住院日。從營(yíng)養(yǎng)的角度來講，其主要目標(biāo)是優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持和避免饑餓，以盡可能減少負(fù)氮平衡。絕大多數(shù)病人術(shù)后早期進(jìn)食都是可行的，結(jié)直腸手術(shù)和上腹部手術(shù)后都是如此。因此，對(duì)于術(shù)后需要行營(yíng)養(yǎng)支