急肺栓塞診斷方式與治策略課件

1、 急性肺栓塞 診斷方式與治療策略 栗印軍 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 心內(nèi)科概況 肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一種比較常見(jiàn)的心血管急癥，其臨床癥狀缺乏特異性，診斷困難，容易漏診，而早期治療效果明顯，因此早期診斷極其重要。 2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)公布了急性肺動(dòng)脈栓塞診治指南，該指南與ESC2000年指南相比，在疾病嚴(yán)重判斷、診斷手段及流程、治療等方面均有更新。肺動(dòng)脈的流行病學(xué) 根據(jù)1979-1999年的數(shù)據(jù)，美國(guó)住院患者中PE的發(fā)生率為0.4%。盡管美國(guó)每年診斷為PE的患者數(shù)僅為40-53例/100000人，據(jù)估計(jì)美國(guó)每年有600000人患PE。在法國(guó)，VTE及

2、PE的發(fā)病率分別為183例/100000及60例/100000。PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，PE真實(shí)的發(fā)病率難以獲得。肺動(dòng)脈栓塞(PE)與深部靜脈血栓形成(DVT)的關(guān)系 PE及深部靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的兩種臨床表現(xiàn)，有著共同的易患因素。 約50%的近端DVT患者存在缺乏癥狀的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。 急性肺動(dòng)脈栓塞的易患因素PE的患者可有一個(gè)或多個(gè)易患因素，無(wú)任何易患因素的PE患者約占20%。常見(jiàn)易患因素有：年齡VTE病史生長(zhǎng)活躍的腫瘤肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期靜坐

3、先天性或后天獲得性血栓形成傾向激素替代療法和口服避孕藥等急性肺動(dòng)脈栓塞的病理生理學(xué)1 30%-50%以上的肺動(dòng)脈血管床被血栓閉塞時(shí)，急性PE的主要后果是使血流動(dòng)力學(xué)受到明顯影響。大血栓或多發(fā)血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超出右心室的代償范圍 可致電機(jī)械分離導(dǎo)致患者猝死或暈厥、低血壓 急性右心衰竭進(jìn)展為休克或死亡。 室間隔向左移位導(dǎo)致左心室舒張功能障礙進(jìn)一步減少心排血量。急性肺動(dòng)脈栓塞的病理生理學(xué)2由于栓塞復(fù)發(fā)和(或)右心室功能惡化，通常在發(fā)病的24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)第二次血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。發(fā)病之前的心血管疾病可能影響患者代償能力，最終影響預(yù)后。PE患者呼吸功能不全主要是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的結(jié)果

4、。繼發(fā)于心排血量降低的混合靜脈血氧飽和度下降、通氣/灌注不匹配導(dǎo)致低氧血癥。急性肺動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層 “PE的嚴(yán)重程度”應(yīng)依據(jù)與PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而不是 依據(jù)解剖學(xué)負(fù)荷、肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形狀及分布。 目前的指南建議以PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)水平替代以往“大面積” “次大面積”“非大面積”P(pán)E術(shù)語(yǔ)。 依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 危險(xiǎn)分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物。根據(jù)上述指標(biāo)可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者。這種危險(xiǎn)分層也用于疑診PE的患者。急性肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)分層(2008ESC) PE相關(guān)早期 死亡

5、風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危15%+(+)a(+) a溶栓或血栓清除術(shù)非高危中危3%-15%_+住院治療+_+低危65歲+1 既往DVT或PE+3 既往DVT或PE+1.5 1個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折+2 近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5 生長(zhǎng)活躍的腫瘤+2 腫瘤+1癥狀癥狀 單側(cè)下肢痛+3 咯血+2 咯血+1臨床體征臨床體征 心率 心率 75-94/min+3 100/min+1.5 95/min+5下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫+4DVT的臨床體征+3臨床判斷PE以外其他診斷可能性小+3臨床評(píng)估PE發(fā)生的可能性總分臨床評(píng)估PE發(fā)生的可能性低約0-3低級(jí)0-1中級(jí)4

6、-10中級(jí)2-6高級(jí)11高級(jí)7PE發(fā)生的可能性不太可能0-4很可能4 這兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)，可以將PE發(fā)生的可能性分為：低、中、高3個(gè)等級(jí) 或者 有可能、PE不大可能兩個(gè)等級(jí)。 在低、中、高3個(gè)等級(jí)的患者中，PE發(fā)生的比例分別約為10%、30%、65%。急性肺動(dòng)脈栓塞的其它臨床表現(xiàn)頑固性的竇性心動(dòng)過(guò)速頑固性的低氧血癥體征：紫紺、頸靜脈怒張、肝臟腫大等心電圖：急性右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)胸部X線(xiàn)片：肺動(dòng)脈增寬急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略1、血液動(dòng)力學(xué)及呼吸支持缺氧及低碳酸血癥在PE患者中是常見(jiàn)的。大多數(shù)患者為 中度缺氧。通常通過(guò)導(dǎo)管吸氧即可糾正缺氧，很少需要機(jī)械通氣?？赏ㄟ^(guò)降低體溫、鎮(zhèn)靜等措施降低氧耗量。只有少數(shù)

7、患者需要機(jī)械通氣。如果需要機(jī)械通氣，應(yīng)注意避免血流動(dòng)力學(xué)方面的副作用。機(jī)械通氣所致的胸腔內(nèi)正壓可使大面積PE患者靜脈回流量減少、右心衰惡化。大面積肺栓塞可因體循環(huán)血壓的急劇下降導(dǎo)致患者死亡。因此循環(huán)支持治療至關(guān)重要。對(duì)于血壓正常而心臟射血分?jǐn)?shù)低的患者適當(dāng)補(bǔ)液可增加心臟指數(shù)，但是容量負(fù)荷增加會(huì)使右室進(jìn)一步擴(kuò)張，使右室心肌收縮力下降而加重右心衰竭。中等劑量的多巴酚丁胺或多巴胺，對(duì)于血壓正常而心臟射血指數(shù)低的肺患者，可增加心臟指數(shù)和組織供氧而對(duì)心率影響不大，但是可使通氣與血液比例(V/Q)失調(diào)加重，缺氧加重。急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略2、溶栓治療 溶栓能迅速解除栓子的機(jī)械性梗阻，改善血液動(dòng)力學(xué)。 幾種常

8、用的溶栓方案如下：鏈激酶：25萬(wàn)U負(fù)荷量，30min之后，10萬(wàn)U/h持續(xù)給藥12-24小時(shí)。尿激酶：4400U/kg負(fù)荷量，10min后，4400U/(kg.h)，持續(xù)給藥12-24小時(shí)。尿激酶短程溶栓方案：150-300萬(wàn)U，給藥時(shí)間2h。rtPA100mg，給藥時(shí)間2小時(shí)。使用rPA（瑞替普酶）溶栓治療PE用法用量18mg（10MU）瑞替普酶用5-10ml注射用水溶解，靜脈推注2-5分鐘，30分鐘后重復(fù)一次給藥。注射時(shí)應(yīng)該使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合后給藥，也不能與其他藥物使用共同的靜脈通路常規(guī)使用抗凝藥物 適應(yīng)癥2個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞 不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血

9、流動(dòng)力學(xué)有改變者(3) 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降）者(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者(5)有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者使用rPA溶栓治療PE 時(shí)間窗 起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始溶栓能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用使用rPA溶栓治療PE急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略3、抗凝治療 抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可以降低病死率、 預(yù)防復(fù)發(fā)，出血風(fēng)險(xiǎn)小，適用于各種類(lèi)型的肺栓塞者。 常用抗凝藥物及方法： 能迅速起效的抗凝藥物有：普通肝素

10、、低分子肝素、磺達(dá)肝素等；之后序貫口服維生素K拮抗劑(華法林)。VK拮抗劑3天后起效。 普通肝素：根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量 (1.5-2.3倍) 低分子肝素：肝素或低分子肝素的使用，應(yīng)當(dāng)至維生素K拮抗劑達(dá)標(biāo)后(INR2-3)急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略長(zhǎng)期抗凝及二級(jí)預(yù)防問(wèn)題： 華法林抗凝時(shí)間應(yīng)當(dāng)多久，臨床研究結(jié)果如下：對(duì)于不明原因的靜脈血栓栓塞(VTE)，短程抗凝也不應(yīng)短于4-6周?？鼓?個(gè)月與抗凝6-12個(gè)月其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。終身抗凝可以使VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低90%，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而且需要反復(fù)的抽血化驗(yàn)。是否長(zhǎng)期抗凝需要權(quán)衡復(fù)發(fā)與出血的風(fēng)險(xiǎn) ACCP2008年建議3個(gè)月以上的短程抗凝。對(duì)于不明原因的肺栓塞，建議口服華法林至少3個(gè)月，是否終身抗凝一定要權(quán)衡利弊。急性肺動(dòng)脈栓塞治療策略4、其它治療：肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消融及碎栓術(shù)靜脈濾器急性