心房顫動治療策略-2課件

1、心房顫動(atrial fibrillation) 是最常見的心律失常之一，隨年齡增加發(fā)病率升高, 易產(chǎn)生心功能不全和血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，顯著增加致殘率和致死率，給人類健康造成了很大危害。心房顫動將成為21世紀(jì)新生的心血管流行疾病。8/20/20221房顫臨床分類方法2003 年歐洲心血管病學(xué)會與北美起搏和電生理學(xué)會心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標(biāo)準(zhǔn)。該方法采用臨床分類方法，將房顫分為：初發(fā)性房顫 (initial Event) 陣發(fā)性房顫 (paroxysmal AF) 持續(xù)性房顫 (persistent AF)永久性房顫 (permanent A

2、F)2006 年房顫新的指南中關(guān)于房顫的分類基本沿用了 2003 年的分類標(biāo)準(zhǔn)。8/20/20222目前公認(rèn)的房顫治療策略房顫病因或誘因的治療恢復(fù)并維持竇性心律；防止房顫復(fù)發(fā)控制房顫心室率抗凝，預(yù)防血栓栓塞事件8/20/20223心房顫動的治療選擇是一個爭執(zhí)不休的問題控制心室率？轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律？ “無奈的選擇”節(jié)律控制與室率控制究竟哪一個更優(yōu)？8/20/20224治療方式的優(yōu)缺點優(yōu) 點缺 點維持竇律癥狀緩解，心功能改善，血栓事件風(fēng)險降低，遠(yuǎn)期預(yù)后有益維持竇律有一定困難，抗心律失常藥帶來副作用控制室率 藥物治療較方便，避免了抗心律失常藥的副作用心功能改善不明顯，很多患者需要長期抗凝8/20/

3、20225心房顫動的治療決策關(guān)于房顫的治療是控制室率還是控制節(jié)律一直是臨床醫(yī)生困惑的問題,也是一個古老而又嶄新的話題。說其古老,是因為對房顫治療的選擇討論由來已久,并一直存在爭議;說其嶄新,是因為在爭論中它又不斷被賦予新的內(nèi)容。如何選擇治療策略, 說起來容易做起來難,隨著病人對醫(yī)生的要求越來越高,對這種決策的選擇就更嚴(yán)密。因此在現(xiàn)有條件下,醫(yī)生應(yīng)該在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐的基礎(chǔ)上,個體化地處理具體患者。8/20/20226心房顫動的治療決策心房顫動患者的臨床治療是一件非常細(xì)致的工作,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和特點如房顫病因（基礎(chǔ)心臟病種類）、病理（心房心室大小）、發(fā)作特征、心功能、臨床類型、癥狀

4、、經(jīng)濟(jì)情況、地域情況等綜合分析,采取個體化治療,并應(yīng)做好隨訪工作,解決患者的實際問題,保證病人的生命安全，使患者最大程度地受益。8/20/20227心房顫動的治療決策年輕的、沒有器質(zhì)性心臟病或有器質(zhì)性心臟病但改變輕微的要以控制心律為主。對年齡較大、有器質(zhì)性心臟病、心臟結(jié)構(gòu)改變明顯的永久性房顫就不要強(qiáng)求控制節(jié)律,而應(yīng)該著力于控制心室率。近年來許多研究證明,對這類患者人群,無論從改善生存質(zhì)量還是延長壽命方面看,控制室率并不比復(fù)律差。8/20/20228幾個近期重要的關(guān)于房顫治療的多中心臨床試驗德國PIAF試驗荷蘭RACE試驗德國STAF試驗意大利PAFII試驗北美AFFIRM試驗 8/20/202

5、29北美AFFIRM試驗?zāi)壳白钪匾年P(guān)于房顫治療的大規(guī)模多中心臨床試驗由NIH組織，美國、加拿大213個醫(yī)學(xué)中心參加。采用隨機(jī)對照臨床研究，以死亡、腦卒中作為主要終點事件共入選4,060例患者，平均隨訪3.5年8/20/202210隨機(jī)分組室率控制組：口服地高辛、 -受體阻滯劑或鈣拮抗劑節(jié)律控制組：胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮注：室率控制組使用華法令8590；節(jié)律控制組為708/20/202211AFFIRM試驗結(jié)果一級終點事件的死亡率在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢。腦卒中發(fā)生率在室率控制組和節(jié)律控制組分別為：5.7和7.3。聯(lián)合終點事件（包括死亡、致死性腦卒中、缺血性腦病、心臟猝

6、死、致命性出血）在兩組間無差別。8/20/202212AFFIRM試驗結(jié)論（一）對于老年或合并腦卒中危險因素的房顫患者，在控制死亡率方面二者同樣有效；而死亡率與住院治療次數(shù)的差異提示室率控制可能優(yōu)于節(jié)律控制。節(jié)律控制的人運(yùn)動耐量更好一些。 因此，控制心率與控制節(jié)律對房顫患者具有相似的臨床效果。8/20/202213AFFIRM試驗結(jié)論（二）再次強(qiáng)調(diào)：無論選擇節(jié)律還是室率控制，都應(yīng)堅持使用華法令，繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的抗凝治療以降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。即使對心律控制有效，似乎能保持竇性心律的患者，無癥狀或癥狀不明顯的心房顫動復(fù)發(fā)十分常見，尤其在老年人和（或）使用抗心律失常藥物和情況下，這一問題更為突出。

7、8/20/202214AFFIRM試驗的初衷AFFIRM并不意味著在所有心房顫動患者都首選心室率控制，或心室率控制可取代心律控制。正確的干預(yù)應(yīng)依據(jù)每個患者的各自情況決定治療方案的選擇。對大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)首選考慮藥物治療。在許多情況下，選用心率控制或心律控制的指征是明確的，但也有不少患者，二種對策可能都適合，此時最好尊重病人與家屬的意愿，并向他們認(rèn)真客觀說明二種策略各自的利弊。8/20/202215臨床試驗結(jié)果表明長期以來，人們在沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，堅持把恢復(fù)和保持竇性心律作為心房顫動治療的優(yōu)先選擇，而將控制心室率作為心律控制失敗后的后備治療策略。AFFIRM以及類似的3個較小規(guī)模的臨床試驗

8、（PIAF，RACE和STAF）的結(jié)果一致表明，與恢復(fù)維持竇性心律同樣，控制心室率是存在腦卒中高危險的老年心房顫動患者的一線治療策略。 8/20/202216目前的認(rèn)識竇性心律確優(yōu)于心房顫動，但維持竇性心律而使用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)中和或抵消了竇性心律的優(yōu)勢。現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果，對于節(jié)律控制和心室率控制帶來了觀念上的變化，即至少這兩種治療在臨床效果上沒有顯著性差別；很多情況下心室率控制可以作為首選。8/20/202217房顫的治療選擇節(jié)律控制恢復(fù)竇律，維持竇律室率控制控制心室率抗凝治療藥物選擇8/20/202218節(jié)律控制(Rhythm control)人們曾對復(fù)律和維持竇性心律寄有“美

9、好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險，從而省去使用華法令的麻煩。 8/20/202219節(jié)律控制孤立性房顫和陣發(fā)性房顫；年輕房顫患者；器質(zhì)性心臟病（如急性心肌梗死、肥厚型心肌病等）合并房顫且伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心絞痛加重、心衰時；預(yù)激綜合征出現(xiàn)房顫時，如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定必須復(fù)律；無血流動力學(xué)障礙，但癥狀明顯不能耐受者可進(jìn)行復(fù)律治療。8/20/202220房顫復(fù)律的方法同步直流電復(fù)律(DCC)藥物轉(zhuǎn)復(fù) 這兩種方法各有優(yōu)缺點：藥物復(fù)律比電復(fù)律效果差且可出現(xiàn)抗心律失常藥物的副作用；直流電復(fù)律較藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，缺點是患者

10、需在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下施行。 無論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電復(fù)律，血栓栓塞或卒中的危險性并無不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。 導(dǎo)管消融術(shù)Maze迷宮術(shù)8/20/202221節(jié)律控制一、電復(fù)律當(dāng)發(fā)作時伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復(fù)，DCC轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)67%94%。慢性房顫者復(fù)律多采用在抗心律失常藥準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上使用DCC。8/20/202222節(jié)律控制二、抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)與維持給藥的劑量、途徑以及速度都會影響藥物療效。 房顫不超過7天者，藥物復(fù)律的有效率較高，因此應(yīng)盡快爭取藥物復(fù)律。8/20/202223房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療建議推薦級別IA：多非利特（Dofetilide）口服氟卡

11、胺（Flecainide）口服或靜脈給藥依布利特（Ibutilide） 靜脈給藥推薦級別IIA：普羅帕酮（Propafenone）口服或靜脈給藥胺碘酮（Amiodarone）口服或靜脈給藥推薦級別IIB：奎尼丁（Quinidine）口服8/20/202224房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律治療建議推薦級別IIA：胺碘酮決奈達(dá)隆氟卡胺多非利特普羅帕酮 選擇藥物時一定要評估其有效性、安全性與耐受性：1.臟器的毒性反應(yīng)。普羅帕酮、氟卡胺、多非利特等對臟器的毒性反應(yīng)相對較低；胺碘酮對肺、肝臟、甲狀腺等有潛在毒性作用。2.致心律失常作用。在心臟結(jié)構(gòu)正常的患者，Ic類抗心律失常藥物很少有致心律失常作用，但在器質(zhì)性心

12、臟病患者，其致心律失常的發(fā)生率較高。Ic類抗心律失常藥物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者不應(yīng)使用。 8/20/202225控制心室率（Rate control）目前對于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是房顫的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。8/20/202226控制心室率基礎(chǔ)病因未解除者；高齡；嚴(yán)重心力衰竭伴發(fā)房顫；急性發(fā)作房顫，除對原發(fā)疾病治療外，只要血流動力學(xué)耐受應(yīng)首先作室率控制，待病情穩(wěn)定后作進(jìn)一步處理；抗心律失常藥物不能有效預(yù)防陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)；經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇律者；持續(xù)時

13、間較久的慢性房顫或心房明顯擴(kuò)大者。8/20/202227房顫室率“滿意控制”的標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)下心室率控制在6080次/min中等運(yùn)動時在90115次/min8/20/202228室率控制常用的藥物一線藥物： 洋地黃 阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑二線藥物： 普羅帕酮 胺碘酮心室率過快時則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。8/20/202229抗凝（Anticoagulation）-心房顫動栓塞事件的預(yù)防AFASAK：心房顫動患者阿司匹林及抗凝試驗BAATAF：波士頓地區(qū)心房顫動抗凝試驗SPAF：心房顫動患者腦卒中預(yù)防試驗CAFA：加拿大心房顫動抗凝試驗SPIN

14、AF：非瓣膜性心房顫動患者腦卒中預(yù)防試驗8/20/202230試驗證明華法令抗凝治療可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，建議華法令抗凝治療的目標(biāo)INR在2.0-3.0之間。華法令的預(yù)防作用優(yōu)于阿司匹林。阿斯匹林300-325mg/天有預(yù)防血栓栓塞的作用，但僅適用于低危患者。8/20/202231抗凝預(yù)防血栓栓塞中存在的問題 陣發(fā)性房顫與慢性（永久性和持續(xù)性）房顫的抗凝同樣必要，不能放松對陣發(fā)性房顫的抗凝。在慢性房顫患者，即使選擇復(fù)律和維持竇性心律的策略，長期服用抗心律失常藥物，平時可保持竇性心律，無癥狀或癥狀不明顯的房顫復(fù)發(fā)常常存在，并具有同樣程度的血栓栓塞的危險，應(yīng)堅持規(guī)范抗凝。 8/20/20

15、2232房顫患者進(jìn)行抗血栓治療的適應(yīng)證根據(jù)每位患者發(fā)生栓塞及出血的危險性不同，用藥應(yīng)遵循個體化原則 高?；颊?，除非有禁忌，都應(yīng)長期口服抗凝劑治療，調(diào)整藥物劑量使INR達(dá)到2.03.0： 應(yīng)定期調(diào)整抗凝劑用量，開始口服抗凝劑時，至少一周應(yīng)復(fù)查一次INR；情況穩(wěn)定后，應(yīng)每月復(fù)查一次8/20/202233血栓形成的危險因素及分層高危因素： 有血栓栓塞史或TIA 高血壓；SBP160mmHg 心力衰竭 75歲，尤其是女性 瓣膜病或機(jī)械瓣植入8/20/202234中危因素： 糖尿病 冠心病 6574歲 甲亢低危因素： 無以上情況且小于65歲血栓形成的危險因素及分層8/20/202235非瓣膜性房顫抗血栓

16、用藥建議危險分層65歲以下6574歲75歲以上無高危因素可不用藥或阿斯匹林325mg/d阿斯匹林325mg/d華法令（INR1.62.5）有一個高危因素或多個中危因素華法令（INR2.03.0）華法令（INR2.03.0）華法令（INR2.03.0）8/20/202236抗凝預(yù)防血栓栓塞中存在的問題華法令的個體劑量差異很大，劑量調(diào)整依據(jù)INR和患者的臨床反應(yīng)（主要指出血）。固定的小劑量華法令療效與安全性都不可靠。注意藥物（胺碘酮、洋地黃等）、食物（富含VitK的食物，如菠菜等 ）的相互作用。我國用華法令抗凝的實踐與指南間存在巨大差距；迫切需要組建血栓防治門診和完整的服務(wù)系統(tǒng)。 8/20/202

17、237新的抗凝方法新型口服凝血酶直接抑制劑西米拉坦（Ximdlagatran），抗凝效果與華法令相似，具有快速短效，沒有已知的食物、藥物相互作用，無需監(jiān)測INR等特點。凝血因子（如IIa因子、Xa因子）抑制劑：利伐沙班(Rivaroxaban)；阿哌沙班( Apixaban) 處于臨床試驗階段。8/20/202238房顫復(fù)律時的抗凝策略不論使用哪種方法復(fù)律，都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。對房顫持續(xù)時間超過48小時或房顫持續(xù)時間不明的患者，復(fù)律前至少3周、復(fù)律后至少4周應(yīng)進(jìn)行華法令抗凝治療（“前三后四”）。因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而需緊急電復(fù)律時，無需進(jìn)行復(fù)律前的抗凝治療。 TEE篩查左房或左心耳內(nèi)的血栓可代替房

18、顫患者復(fù)律前的常規(guī)抗凝治療。8/20/202239TEE 若未發(fā)現(xiàn)血栓左心房自發(fā)聲學(xué)顯影(SEC；“Smoking Sign”) ，可在復(fù)律前予肝素治療；同時開始口服抗凝劑。 普通肝素：先靜推負(fù)荷量，繼之靜滴維持，使APTT達(dá)到正常對照的1.52.0倍； 低分子肝素：常規(guī)劑量治療23天； 然后復(fù)律并開始監(jiān)測INR；肝素與口服抗凝劑重疊數(shù)天，待華法令達(dá)到治療效果（INR 2.03.0）后停用肝素并維持口服抗凝至少4周； TEE 若發(fā)現(xiàn)血栓左心房自發(fā)聲學(xué)顯影，按“前三后四”原則進(jìn)行抗凝。房顫復(fù)律時的抗凝策略8/20/202240房顫的非藥物治療經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房室結(jié)消融起搏治療體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

19、（IAD） 外科迷宮術(shù)（Maze）對于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房顫患者，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（PLAATO）可作為一種選擇，但效果難以肯定。 8/20/202241房室結(jié)消融起搏治療單純起搏治療預(yù)防房顫，療效差。房室結(jié)消融起搏治療：房室結(jié)消融后III度房室傳導(dǎo)阻滯，植入心室永久起搏器，達(dá)到“室率控制”的治療目的。適用于： 難治性慢性房顫，多種藥物不能滿意控制心室率 難治性陣發(fā)性房顫，聯(lián)合藥物及其它方法不能有效控制房顫的反復(fù)發(fā)作，且房顫發(fā)作時心室率快 有使用抗心律失常藥物禁忌癥 不能耐受或者不愿意接受長期抗心律失常藥物治療 對于有適應(yīng)證的患者，房室結(jié)消融起搏治療不失為 一種較好的治療選擇，其對房顫

20、患者長期生存預(yù)后的影響至少不劣于其它治療方式。8/20/202242射頻消融治療房顫8/20/202243肌袖、基質(zhì)、折返、局灶房顫的發(fā)生機(jī)制8/20/202244Cox-Maze （迷宮手術(shù)）38% transient post-op recurrenceSuccess rates of 75 99% at preventing long-term AF recurrence8/20/202245 critical fibres microcircuits of reentryfocal triggers“Catheter Maze” （消融術(shù)）電隔離：心房肺靜脈雙向阻滯解剖隔離：左心房基質(zhì)

21、改良神經(jīng)隔離：左心房去神經(jīng)化8/20/202246肺靜脈隔離與基質(zhì)改良Nademanee et al. JACC 2004;43:2044-53.Pappone et al. Circulation 2004;109:327-334.Nakagawa et al HR 2005;2(Suppl):S10-S11.Natale et al. 2003Oral H. Circulation 2003;108:2355Pappone C. Circulation 2001;104:2539.Paschon et al.8/20/2022478/20/202248Pulmonary Vein Trig

22、ger Ablation （肺靜脈局灶消融）Haissaguerre, NEJM, 199862% free of AFib at 8 months8/20/202249Segmental ablation of all 4 veins（肺靜脈節(jié)段消融）8/20/202250Segmental ablation of all 4 veins8/20/202251PV anatomy 1st challengeLeft common trunk3 right inferior veinsNormal8/20/202252PV stenosis 2nd challenge8/20/202253Ci

23、rcumferential + linear ablation （環(huán)肺靜脈消融線性消融）基于心房肺靜脈解剖關(guān)系的消融模式，實質(zhì)上是一種經(jīng)心內(nèi)膜的左心房迷宮手術(shù)。Carlo Pappone, JACC, 20038/20/202254Substrate modification 基質(zhì)改良左心房肺靜脈及其連接區(qū)域、左心房后壁、左心房頂部等結(jié)構(gòu)對房顫的發(fā)生和維持起關(guān)鍵作用。8/20/2022558/20/2022568/20/2022578/20/2022588/20/2022598/20/202260其它消融模式碎裂電位消融（complex fractionated atrial electrog

24、ram, CFAE）8/20/202261心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持關(guān)系密切心房的自主神經(jīng)節(jié)主要分布于心外膜，以心房和肺靜脈交界部位最密集通過消融的方法使左心房“去神經(jīng)化”（Innervation）神經(jīng)節(jié)消融（ Ganglionic Plexi Ablation）8/20/202262Challenges左心房肺靜脈及其臨近結(jié)構(gòu)的解剖重建基質(zhì)改良是否需要以電隔離為基礎(chǔ)消融終點的確定術(shù)后抗心律失常藥物使用成功率及評價標(biāo)準(zhǔn)、價/效比無癥狀性復(fù)發(fā)并發(fā)癥、后遺癥抗凝治療.8/20/202263左心房肺靜脈及臨近結(jié)構(gòu)的三維解剖重建電解剖標(biāo)測：CARTO和NavX系統(tǒng)影像學(xué)：心臟、大血管多排CTA

25、或MRA電解剖標(biāo)測與影像學(xué)的結(jié)合：CARTO Merge和NavX Fusion心腔內(nèi)超聲（ICE）旋轉(zhuǎn)造影8/20/202264CARTO & CARTO MergeGPS定位系統(tǒng)8/20/202265CARTO & CARTO Merge8/20/202266CARTO & CARTO Merge左心房肺靜脈解剖重建8/20/202267左心房肺靜脈解剖重建NavX & NavX Fusion8/20/202268左心房肺靜脈解剖重建NavX & NavX Fusion8/20/202269心腔內(nèi)超聲（ICE）8/20/202270旋轉(zhuǎn)造影（Rotational Angiography）8/20/202271旋轉(zhuǎn)造影（Rotational Angiogr