妊娠梅毒與先天梅毒教學(xué)課件

1、 妊娠梅毒與先天梅毒的診斷及治療 梅 毒梅毒定義：由蒼白螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病?？赏ㄟ^胎盤傳給下代。乙類傳染病。梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€(gè)公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴(yán)地向國際社會(huì)做出了消除先天梅毒的承諾。一、梅毒生物學(xué)特性：病原體：蒼白螺旋體，每30-33小時(shí)以一分為二的方式繁殖1次抵抗力低：人體外存活力僅1-2小時(shí)耐低溫：402分鐘失去傳染力， 100立即死亡不耐干燥：潮濕的生活用品上可存活數(shù)小時(shí)對(duì)肥皂水和常用消毒劑敏感。免疫性差 ：無先天和后天的免疫力，可重復(fù)感染。2周后產(chǎn)生特異性IgM抗體（不通過胎盤）4

2、周后出現(xiàn)特異性IgG抗體（可通過胎盤）生物學(xué)特征：易感人群： 儲(chǔ)存宿主：人唯一自然宿主梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。傳染方式：性接觸傳播占95% 。多數(shù)通過性交直接接觸傳染，因此接種部位一般為生殖器少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等梅毒的致病機(jī)理梅毒螺旋體破損的皮膚及粘膜24周潛伏期局部大量繁殖硬下疳(一期)12月自行消失附近淋巴結(jié)血液播散全身組織和器官二期梅毒三期梅毒心血管、神經(jīng)等損害梅毒妊娠梅毒-傳染途徑：母嬰傳播發(fā)病率高： 約90%為潛伏梅毒，易忽視，有傳染，只能通過篩查發(fā)現(xiàn)。危害大：在妊娠任何階段，梅毒

3、螺旋體均可通過胎盤傳染梅毒，也可通過產(chǎn)道傳染胎兒 。可發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、非免疫性胎兒水腫、宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡，活產(chǎn)兒嚴(yán)重后遺癥等。 早期梅毒100%感染胎兒。 妊娠各期都可感染胎兒。治療有效：早期梅毒治愈率達(dá)95%以上。影響梅毒母嬰傳播的因素未經(jīng)治療的孕婦-與感染梅毒的時(shí)間有關(guān)： 未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過80% ；早期潛伏梅毒的傳播機(jī)會(huì)較有癥狀的梅毒稍弱 ；晚期潛伏及三期梅毒傳染性極少 。治療的梅毒孕婦-和PRP滴度有關(guān)：1:8及以上危險(xiǎn)性大； 和治療時(shí)間有關(guān)：孕28周前單劑量芐星青霉素G 240萬單位可有效預(yù)防先天梅毒。 孕婦梅毒篩查、管理的重要性妊娠合并梅毒大多

4、為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過血清學(xué)診斷篩查發(fā)現(xiàn)?；榍凹爱a(chǎn)前梅毒篩查是預(yù)防先天梅毒的兩道重要的防御線。實(shí)行健全的傳染源追蹤、足夠的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩檢和對(duì)妊娠梅毒進(jìn)行規(guī)范的治療及隨訪, 可以防止90 %以上的先天梅毒發(fā)生。對(duì)所有孕婦應(yīng)在孕早期或第1次產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)行梅毒血清篩查。在梅毒高流行區(qū)或高危人群, 推薦在妊娠初3個(gè)月內(nèi)和妊娠末3個(gè)月各作1次血清學(xué)檢查。妊娠梅毒診斷（1）診斷：提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕很重要！流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)：對(duì)所有孕婦的早期篩查！一）病原學(xué)診斷： （不常用）優(yōu)點(diǎn)：證實(shí)病原體，用于確診方法：暗視野顯微鏡、PCR、銀染色、剛果紅染色標(biāo)本：皮膚粘膜損害處

5、滲出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴結(jié)、羊水、臍帶血等適用：僅用于1期、2期梅毒二）血清學(xué)診斷：常用人體感染梅毒后，產(chǎn)生兩種抗體：特異性抗體：梅毒螺旋體抗體（IgG、IgM)非特異抗體：類脂質(zhì)抗體 （反應(yīng)素）1 、非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主對(duì)螺旋體表面的脂質(zhì)做出免疫應(yīng)答，在3-10周產(chǎn)生類脂質(zhì)抗體（反應(yīng)素）用已知試劑抗原（心凝脂抗原）與非梅毒螺旋體抗體（抗心凝脂抗體）在體外混合時(shí)，可形成肉眼可見的凝集顆粒，為陽性反應(yīng)。 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) 方法：RPR ：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn) TRUST：甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn) USR：不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn) V

6、DRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片實(shí)驗(yàn)（神經(jīng)梅毒腦脊液）注意：陽性反應(yīng)要做定量，1：8有可能是假陽性 兩種不同實(shí)驗(yàn)的定量結(jié)果不能直接比較特點(diǎn)： 敏感性高，特異性低2、梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn) 確診實(shí)驗(yàn)原理：用死（活）的梅毒螺旋體或它的特異肽段作為抗原，檢測(cè)血清梅毒螺旋體抗體。敏感性和特異性均高，但成本高、操作復(fù)雜試劑不易保存存在生物學(xué)假陽性用途：對(duì)非特異性試驗(yàn)陽性者和晚期潛伏梅毒的確診注意：不能用作療效觀察、判斷復(fù)發(fā)和再感染 （成功治療者可終身陽性）梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)方法 FTA-ABS：改良螺旋體抗體吸收實(shí)驗(yàn)TPHA：梅毒螺旋體血球凝集實(shí)驗(yàn)TPPA：梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集實(shí)驗(yàn)TP-ELISA：梅

7、毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)策略思考非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn) （RPR：初篩？）排除治愈的既往感染者 確證梅毒螺旋體現(xiàn)癥感染梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA：確證？）排除試驗(yàn)假陽性 確證梅毒螺旋體現(xiàn)癥感染 血清結(jié)果分析 1、：TPPA （-）、RPR/TRUST（-） 健康人群，如確有性接觸史建議2-4周后復(fù)檢。 2、： TPPA （+）、RPR/TRUST（+） 梅毒現(xiàn)癥感染患者，建議立即抗梅治療。 3、： TPPA （+）、RPR/TRUST（-） 1.梅毒繼往感染患者 2.梅毒現(xiàn)癥感染早期，反應(yīng)素滴度太低。建議間隔1-2周重新取樣檢測(cè) 3. RPR/TRUST“前帶”現(xiàn)象，

8、建議加大稀釋度重新檢測(cè)。 4、： TPPA （-）、RPR/TRUST（+） RPR/TRUST假陽性，了解患者是否患有自身免疫性疾病、吸毒、孕婦等。妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點(diǎn)： 診斷明確，未確診不能隨便治療。依據(jù)不同病期梅毒給予相應(yīng)的治療，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素早期診斷，及時(shí)治療，劑量足夠，療程規(guī)則嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時(shí)接受檢查和治療 妊娠梅毒的治療原則妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染； 妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時(shí)也治療孕婦；治療距分娩至少要有30天間隔，才能有效地預(yù)防先天梅毒。 臨產(chǎn)前才治療，則胎兒感染的發(fā)生率明顯增高 推薦：

9、在妊娠早期和妊娠晚期各治療一個(gè)療程！孕婦梅毒的治療方案 梅毒感染孕產(chǎn)婦治療-首選青霉素 對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療。 孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間需間隔2-4周，第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行，臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦立即給予治療。治療期間應(yīng)隨訪，發(fā)現(xiàn)再次感染或復(fù)發(fā)，立即再開始一個(gè)療程的治療。療效取決于：選用的藥物、劑量、療程、梅毒病期，以及機(jī)體的免疫力妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學(xué)滴度下降越慢。妊娠梅毒的治療方案妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G 80萬單

10、位/日，肌注，連續(xù)15天（早期）/20天（晚期）。 要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次定量USR或RPR，了解有無復(fù)發(fā)或再感染。芐星青霉素G 240萬單位/次，1次/周，肌注， 共2-3次。療程、監(jiān)測(cè)同上。（第二療程，療程間隔2周以上）替代療法： 頭孢曲松1g/d m/iv 連續(xù)10-14天。 紅霉素 500mg qid po x15天。 療程、監(jiān)測(cè)同上。 早期梅毒 連服15天 ；二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒 連服30天。青霉素治療注意首選，至今無明確耐藥報(bào)告。血藥濃度須持續(xù)大于0.03u/ml，以保證殺滅螺旋體，如低于此濃度，并超過18-24小時(shí)，梅毒螺旋體增殖，故應(yīng)選長效青霉素。芐星青和普

11、魯青血有效濃度維持分別為2周和24h。青霉素劑量不宜加大。吉海反應(yīng)-應(yīng)給予必要的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和處理，但不應(yīng)就此不治療或推遲治療。如在妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒為神經(jīng)梅毒或心血管梅毒，應(yīng)采用針對(duì)神經(jīng)梅毒和心血管梅毒的治療方案。吉海反應(yīng)（Jarisch-Herxheimer reaction) 梅毒治療時(shí)，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。首次治療初次給藥的4 小時(shí)發(fā)生，8 小時(shí)達(dá)高峰，24 小時(shí)內(nèi)消退，表現(xiàn)為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細(xì)胞增高、血管擴(kuò)張伴有輕度低血壓，一般在24小時(shí)緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動(dòng)脈破裂；神經(jīng)梅毒惡化等。一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期

12、梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重。妊娠婦女可發(fā)生早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窒息。治療前一天開始口服強(qiáng)的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要時(shí)住院。治療注意事項(xiàng)青霉素過敏者用替代方法，非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高。非青霉素治療的在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對(duì)胎兒的治療無效 。 頭孢三嗪 生物利用度高，易于進(jìn)入各種組織和器官內(nèi)，特別是對(duì)腦脊液（CSF）的穿透性較強(qiáng)，半衰期長。母體治療梅毒可影響胎傳梅毒的進(jìn)展，而一旦發(fā)展至胎兒肝腫大和腹水階段，則母體治療對(duì)胎傳梅毒進(jìn)展影響不大。妊娠后半期，可通過B超檢查判斷有無胎兒梅毒，如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考

13、慮引產(chǎn)。妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)。梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪3年：第一年：每3個(gè)月復(fù)查一次第二年：每半年復(fù)查一次第三年：復(fù)查一次神經(jīng)梅毒：隨訪CSF，每半年一次，直至CSF正常復(fù)查內(nèi)容：臨床和血清學(xué)（非螺旋體抗原試驗(yàn)）早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。 如3個(gè)月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個(gè)稀釋度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2個(gè)稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。 先天梅毒（congenital syphilis CS 胎傳梅毒）： 先天梅毒不發(fā)生硬下疳，發(fā)病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害 。先

14、天梅毒可被誤診尿布皮炎、濕疹、膿皰瘡、剝脫性皮炎、敗血癥、小兒肺炎等。先天梅毒早期先天梅毒診斷下列實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果應(yīng)考慮先天梅毒診斷： （1）皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體。為確診依據(jù)。（2）嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)。（3）嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度大于或等于母親最近滴度的4倍(2個(gè)稀釋度），結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，可確診。（4）嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度未達(dá)到母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，可確診。（5）上述嬰兒隨訪至18月齡時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽

15、性，可回顧性確診。 早期先天梅毒治療原則： 1治療越早效果越好； 2治療必須規(guī)則、足量、足療程； 3首選青霉素治療； 4治療后要定期隨訪。治療對(duì)象 ：確診病例: (1)梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽性 (2)非梅毒螺旋體抗體滴度是母親的四倍或以上 (3)取嬰兒體液作梅毒螺旋體暗視野或熒光抗體試驗(yàn)結(jié)果陽性。早期先天梅毒治療-方法 1、腦脊液異常者水劑青霉素G： （1）出生七日以內(nèi)新生兒 5萬單位/kg/次，q12h 靜滴，連續(xù)10-14天。 （2）出生7天以后的嬰兒，每8小時(shí)1次，連續(xù)10-14日。（3）普魯卡因青霉素G 5萬單位/kg/日，肌注，1次/日連續(xù)10-14天。2、腦脊液正常者： 芐星青

16、霉素G 5萬單位/kg，1次，分兩側(cè)，肌注3、無條件做腦脊液者按腦脊液異常處理4、對(duì)青霉素過敏者：紅霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，連服30 d注意：如中斷治療一天以上，則整個(gè)療程必須重新開始！先天梅毒的治療評(píng)價(jià)水劑青霉素和普魯卡因青霉素應(yīng)作為為第一線治療藥物，尤其是懷疑有CSF異常者 單劑芐星青霉素治療早期先天梅毒，不能在新生兒CSF中達(dá)到或保持有效殺螺旋體濃度 有單劑芐星青霉素治療失敗的報(bào)告。因此，應(yīng)用單劑芐星青霉素治療應(yīng)加強(qiáng)隨訪和觀察癥狀消失，血清轉(zhuǎn)陰。當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時(shí)，首先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重的吉海反應(yīng)。 早期先天梅毒治療-預(yù)防性治療

17、下列情況給予梅毒預(yù)防性治療：1.在孕期未接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童孕期未接受全程、足量的青霉素治療接受非青霉素方案治療在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療 2.出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童。 預(yù)防性治療3.嬰兒體檢正常且非梅毒螺旋體抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達(dá)4倍，同時(shí)：(1)母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，且治療時(shí)間比分娩早4周以上， (2).母親無再感染或復(fù)發(fā)的證據(jù)。4、無需治療，但在不能保證隨訪時(shí)。方法：芐星青霉素G，每次5萬單位/kg，單次肌肉注射梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的隨訪和處理1、經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒

18、：（1）出生時(shí)血清反應(yīng)陽性：未超過母親的血清滴度應(yīng)每月復(fù)查1次；8個(gè)月時(shí)如呈陰性且無臨床表現(xiàn)可停止觀察。（2）出生時(shí)血清反應(yīng)陰性：應(yīng)于出生后1、2、3及6個(gè)月復(fù)查，至6個(gè)月時(shí)仍陰性，且無先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。2、預(yù)防性治療：未充分治療或未用青霉素治療的梅毒孕婦所生嬰兒；無條件對(duì)嬰兒進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪者；梅毒與艾滋病1、硬下疳(一期梅毒)時(shí)由于黏膜或皮膚屏障缺損為HIV提供了進(jìn)人人體的門戶，大量巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞涌入為HIV提供了受體環(huán)境，螺旋體脂蛋白促使巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，有利于HIV的復(fù)制。所有HIV感染者應(yīng)做梅毒血清學(xué)篩查 2、梅毒患者均須接受H檢測(cè)，對(duì)合并H感染的梅毒病人的檢查、診斷與治療，都要格外注意，若臨床皮損為梅毒的表現(xiàn)，血清陰性應(yīng)作其他試驗(yàn)如免疫熒光，皮損滲出液暗視野鏡檢等，治療后要定期追蹤觀察。孕婦梅毒怎樣取得最好妊娠結(jié)局？ 1、孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療：婚檢，RPR 1:4再妊娠。 2、早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局。 3、高危人群在孕晚期須再次篩查。 4、如乳房沒有皮損，哺乳不傳染梅毒。妊娠合并梅毒是否終止妊娠？ 充分咨詢，特別是胎兒的去留應(yīng)知情選擇!1、經(jīng)規(guī)范治