肺空洞性病變和囊性病變的CT診斷與鑒別診斷知識ppt

1、肺空洞性病變和(He)囊性病變的CT診斷 第一頁，共八十四頁。一、概念及病理: （一）空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而(Er)形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而(Er)稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1 mm以上，直徑5mm。（二）囊腫：邊緣清晰的病變，環(huán)以厚薄不一的上皮或纖維壁，薄或規(guī)則的壁（2mm），含氣，可含液薄壁可與空洞性病變（厚，不規(guī)則）鑒別第二頁，共八十四頁。 二、 空洞(Dong)分類 （一）根據(jù)病因分為 腫瘤性空洞對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。 炎性空洞對于炎性疾病，空洞在

2、肺化膿病灶或(Huo)結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣鳌５谌?，共八十四頁。（二）根(Gen)據(jù)其數(shù)目分為 單發(fā)空洞 多發(fā)空洞（三）根據(jù)其洞壁厚度分為（ 3cm ） 厚壁空洞 薄壁空洞第四頁，共八十四頁。 三、 影像學(xué)診斷（一）檢查手段 1 X線平片2 CT檢查 比(Bi)X線平片更為清楚地確定空 洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT (HRCT)能夠進一步顯示空洞的細微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息，有助于鑒別診斷。 3 CT引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)第五頁，共八十四頁。（二(Er)）CT觀察分析要點1、部位 數(shù)目2、大小 3cm（3cm厚壁空洞）3、形態(tài) 偏心/中心 均勻4、壁

3、厚度 4-15mm; 內(nèi)壁 、外壁（光整？清晰？能否看到外壁等）肺內(nèi)空洞的鑒別診斷 5、內(nèi)容(Rong)物(液平 膿腫-結(jié)核-肺癌; 新月征;)第六頁，共八十四頁。6、支氣管血管7、周圍肺野8、強化特點9、治(Zhi)療隨訪10、其他第七頁，共八十四頁。（三） 胸部常見空洞樣疾(Ji)病 影像學(xué)表現(xiàn)第八頁，共八十四頁。1周圍型支氣管肺癌：（1）概述 周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2-16，其中：鱗狀細胞癌占80，腺癌和大細胞癌占20，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄(Bao)壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。第九頁，共八十四頁。偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高

4、度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易(Yi)到達病變處，診斷靠痰細胞學(xué)檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。 第十頁，共八十四頁。（2）CT表(Biao)現(xiàn)厚壁或壁厚薄不均,內(nèi)壁凹凸不平,或呈結(jié)節(jié)狀;外壁呈分(Fen)葉狀或波浪狀;多數(shù)為中心性,少數(shù)為偏心發(fā)生;大小不一.少見薄壁第十一頁，共八十四頁。周圍型支氣管(Guan)肺癌(鱗癌空洞)第十二頁，共八十四頁。第十三頁，共八十四頁。周圍型支(Zhi)氣管肺癌(腺癌癌空洞) 第十四頁，共八十四頁。第十五頁，共八十四頁。肺泡癌(Ai)空洞 第十六頁，共八十四頁。第十七頁，共八十四頁。 2肺(Fei) 結(jié) 核（tuber

5、culosis）第十八頁，共八十四頁。（1）概述空洞是肺結(jié)(Jie)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。在成人肺結(jié)核中空洞約占40。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。第十九頁，共八十四頁。（2）分類及病理 肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成(Cheng)，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。第二十頁，共八十四頁。(3)纖維空洞：具有典型的干

6、酪性壞死、結(jié)核性肉(Rou)芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚35mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。 第二十一頁，共八十四頁。（3）CT表現(xiàn)多發(fā)生在下葉背段和上葉尖(Jian)或后段，僅10位于其他部位?？斩纯赡転楹癖诨虮”?。空洞內(nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結(jié)核性空洞。第二十二頁，共八十四頁。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支(Zhi)氣管，此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性

7、。周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn);第二十三頁，共八十四頁。衛(wèi)星灶。 CT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片(Pian)更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。第二十四頁，共八十四頁。肺(Fei)結(jié)核空洞 第二十五頁，共八十四頁。肺結(jié)核(He)空洞 第二十六頁，共八十四頁。第二十七頁，共八十四頁。3肺膿(Nong)腫（lung abscess）由肺化膿性細菌引起的肺局限性化膿性病變：炎癥液化壞(Huai)死和壞(Huai)死物排出后形

8、成或不形成空洞為其特點第二十八頁，共八十四頁。（1）分(Fen)類 肺膿腫按病因可分為 吸入性肺膿腫 血(Xue)源性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫 肺膿腫根據(jù)病程又分為 急性肺膿腫 慢性肺膿腫第二十九頁，共八十四頁。（2）病(Bing)理變化： 早期炎性滲出呈大片炎癥表現(xiàn)；氣液平面形成；空洞壁出現(xiàn)，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫(Zhong)（3-6月）。第三十頁，共八十四頁。 吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭(Yan)氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。當膿腫

9、尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CT上表現(xiàn)為不增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。（3）CT表(Biao)現(xiàn)：第三十一頁，共八十四頁。 膿腫多單發(fā), 空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊(Hu),空洞外可見范圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時,空洞內(nèi)可見液平面第三十二頁，共八十四頁。 血源性(Xing)多發(fā)性(Xing)肺膿腫 由金黃色葡萄球菌敗血癥所致 多為雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)性病灶,以兩下葉(Ye)外圍胸膜下 多見早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結(jié)節(jié)影可見供血血管直達病灶一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,內(nèi)可有液平面,

10、但較少見;破入胸腔則形成膿胸經(jīng)2-4周可完全吸收第三十三頁，共八十四頁。第三十四頁，共八十四頁。 繼發(fā)性肺膿腫 肺炎后肺膿腫： 肺膿腫可發(fā)生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細菌為常見(Jian)。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關(guān)。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量膿臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。第三十五頁，共八十四頁。 阻塞性肺膿腫： 吸入異物后可導(dǎo)致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發(fā)生肺膿腫。除(Chu)肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外

11、壓迫都偶可引起阻塞遠處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。第三十六頁，共八十四頁。 阿米巴(Ba)性肺膿腫： 阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸。病變進入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當出現(xiàn)氣液平面后才能確定?？┣煽肆μ祵υ\斷有很大價值。 第三十七頁，共八十四頁。肺膿腫空(Kong)洞 第三十八頁，共八十四頁。第三十九頁，共八十四頁。4肺霉(Mei)菌病第四十頁，共八十四頁。（1）概述 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質(zhì)性病變

12、?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪?dǎo)致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽和(He)咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。第四十一頁，共八十四頁。侵人性肺曲菌病(Bing)發(fā)生于免疫功能低下的病(Bing)人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學(xué)試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。第四十二頁，共八十四頁。（2）CT表現(xiàn)缺乏特異性 實變陰影 空洞影 結(jié)節(jié)灶 肺門縱隔淋巴結(jié)腫(Zhong)大 胸膜改變等 第四十三頁，共八十四頁。 特征性的為曲霉菌感染 限局性 常繼發(fā)

13、于支氣管囊腫、支擴或結(jié)核靜化空洞中，CT空洞內(nèi)霉菌球隨體位改變而活動，球形內(nèi)容(Rong)物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。第四十四頁，共八十四頁。 侵入性 重癥病人晚期和免疫抑制患者 早期表現(xiàn)為單個或多個邊緣模糊的炎性 結(jié)節(jié)或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎(chǔ)為出血(Xue)性肺梗死 中晚期 空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。第四十五頁，共八十四頁。曲霉菌病空(Kong)洞第四十六頁，共八十四頁。結(jié)核(He)空洞繼發(fā)曲霉菌球第四十七頁，共八十四頁。間斷咳嗽、血痰1月，惡(E)心嘔吐20天； 支氣管鏡見大

14、量真菌 第四十八頁，共八十四頁。第四十九頁，共八十四頁。肺放線菌病(actinomycosis) 常同時有廣泛的肺實變，下葉(Ye)受累者較結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。 第五十頁，共八十四頁。放線(Xian)菌病第五十一頁，共八十四頁。肺隱球菌?。篊T表現(xiàn)：1 肺炎性改變：肺實變，較大病變常伴有纖維條索影2 肺結(jié)節(jié)：免疫功能正?；颊?Zhe)最常見表現(xiàn)，胸膜下，空洞和鈣化少見。3 播散性病變：表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)影、彌漫性網(wǎng)狀影第五十二頁，共八十四頁。 免疫功能抑制患者，肺泡實變可更為廣泛，肺結(jié)節(jié)或腫塊及實變區(qū)內(nèi)易出現(xiàn)空(Kong)洞，播散性

15、病變、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的發(fā)生率更高。第五十三頁，共八十四頁。隱(Yin)球菌病第五十四頁，共八十四頁。肺真霉菌病空洞與癌性空洞的鑒別點空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清(Qing)，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈分葉狀，不能隨體位而移動；肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。 第五十五頁，共八十四頁。5塵(Chen)肺空洞第五十六頁，共八十四頁。空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們

16、一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當有繼發(fā)感染時也(Ye)可出現(xiàn)液平。 第五十七頁，共八十四頁。第五十八頁，共八十四頁。6肺轉(zhuǎn)(Zhuan)移瘤第五十九頁，共八十四頁。（1）概述一般認為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學(xué)來源有鱗狀細胞(Bao)癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。第六十頁，共八十四頁。（2）轉(zhuǎn)移性空洞病因機制：Dodd等認為可能與原發(fā)腫瘤本身的組(Zu)織學(xué)類

17、型有關(guān)Fumitaka認為薄壁空洞是由于腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的李鐵一等則認為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴大變薄而形成而Uemure認為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。第六十一頁，共八十四頁。（3）CT表現(xiàn)： 空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0508cm左右(You)。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較??；也可出現(xiàn)20cm左右的厚壁空洞。空洞性病變傾向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。第六

18、十二頁，共八十四頁。 腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以(Yi)下、與血管束關(guān)系密切的特點。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。第六十三頁，共八十四頁。單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺(Fei)癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學(xué)資料進行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應(yīng)與結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫等病變引起的空洞鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應(yīng)與組織細胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進行鑒別。 第六十四頁，共八十四頁。宮頸(Jing)癌肺轉(zhuǎn)移 第六十五頁，共八十四頁。肺腺癌(Ai)肺轉(zhuǎn)移第六十六頁，

19、共八十四頁。6其他(Ta)疾病 第六十七頁，共八十四頁。本章節(jié)重點: 1 肺空洞性病變CT分(Fen)析要點； 2 肺常見空洞性疾?。ǚ伟⒎谓Y(jié)核、 肺膿腫）的CT表現(xiàn)及鑒別診斷第六十八頁，共八十四頁。肺(Fei)囊腫胸片：微(Wei)妙，透亮區(qū)或線狀致密影，液-液平面提示可能感染。CT ：環(huán)狀囊樣影，包以薄壁第六十九頁，共八十四頁。第七十頁，共八十四頁。第七十一頁，共八十四頁。第七十二頁，共八十四頁。第七十三頁，共八十四頁。第七十四頁，共八十四頁。第七十五頁，共八十四頁。第七十六頁，共八十四頁。第七十七頁，共八十四頁。第七十八頁，共八十四頁。肺(Fei)內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷 1. 空洞病變的

20、大?。?cm 以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁(Bi)空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诒『癫痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)

21、較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。第七十九頁，共八十四頁。3.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結(jié)節(jié)。4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑

22、清楚。外緣有毛刺見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。 5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@(Xian)的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。第八十頁，共八十四頁。6.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于(Yu)急性肺膿腫。一般認為肺結(jié)核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9%21，多為合并感染及出血。空洞內(nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。

23、霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動的結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“ 靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應(yīng)當與空洞病變鑒別。7.增強表現(xiàn)：一般用于2cm3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層強化，肺癌空洞的壁大部強化。第八十一頁，共八十四頁。（2）多發(fā)空洞的鑒別(Bie)診斷1.兩肺多發(fā)的較小空洞：空洞病變多在2cm以下。主要見于肺結(jié)核、肺