急性心肌梗死特征的診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、急性心肌梗死的診斷及治療，心內(nèi)(Nei)科第一頁，共八十五頁。第二頁，共八十五頁。第三頁，共八十五頁。第四頁，共八十五頁。內(nèi)(Nei) 容 1 急性心肌梗死的定義和背(Bei)景 2 急性心肌梗死的分類和發(fā)病機(jī)制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理 4 臨床表現(xiàn) 5 實驗室檢查 6 診斷和鑒別診斷 7 治 療第五頁，共八十五頁。心肌梗(Geng)死危害性1/3病人 沒有癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)1/3病人 在院外死亡，沒有機(jī)會見到醫(yī)生1/3病人 有癥狀，有機(jī)會到達(dá)醫(yī)院血流動力學(xué)穩(wěn)定，有機(jī)會接受進(jìn)一步治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定，死亡率50-80%一年內(nèi)約80%的有幸存活的病人發(fā)生心力衰竭(Jie)未經(jīng)良好治療的

2、心?；颊呋颊呒s1/3在一年內(nèi)死亡存活病人預(yù)后第六頁，共八十五頁。2007年著名相聲(Sheng)演員侯耀文死于2005年著名小品演員高秀敏死(Si)于2006年一代相聲宗師馬季死于 心肌梗死第七頁，共八十五頁。急性心肌梗死的(De)定義Acute myocardial infarction 定義心肌缺血壞死 冠脈病變基礎(chǔ) 冠脈血供(Gong)急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重而持久缺血 心肌壞死第八頁，共八十五頁。心肌梗(Geng)死的背景管腔狹(Xia)窄阻塞冠狀動脈粥樣硬化血管痙攣心肌缺血缺氧心肌梗死第九頁，共八十五頁。心肌梗死屬于(Yu)冠心病的一種1979年WHO將CHD分為(Wei)五大類型：

3、 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死第十頁，共八十五頁。ST段抬高性心肌梗(Geng)死ST-segment elevation myocardial infarction STEMI非(Fei)ST段抬高性心肌梗死None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI心肌梗死分類和發(fā)病機(jī)制第十一頁，共八十五頁。心肌梗死的(De)分類和發(fā)病機(jī)制ST段抬高(Gao)性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死第十二頁，共八十五頁。心肌(Ji)梗死的分類和發(fā)病機(jī)制Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Da

4、vies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外(Wai)部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例第十三頁，共八十五頁。心肌梗死的發(fā)病(Bing)機(jī)制第十四頁，共八十五頁。急性心肌(Ji)梗死的病理 冠狀動脈(Mai)病變 心肌病變第十五頁，共八十五頁。第十六頁，共八十五頁。第十七頁，共八十五頁。二、心肌(Ji)病變：顯微鏡下病變出(Chu)現(xiàn)較早，冠脈閉塞后2030min：少數(shù)

5、心肌開始壞死12h：多數(shù)心肌凝固性壞死6h1d：間質(zhì)充血、炎細(xì)胞浸潤2d1w：心肌纖維溶解、形成肌溶灶1w2w：壞死組織吸收、纖維化6w8w：癍痕愈合肉眼所見的心肌壞死至少在612h之后第十八頁，共八十五頁。正常心(Xin)肌纖維第十九頁，共八十五頁。2h后(Hou)，心肌凝固性壞死第二十頁，共八十五頁。6h后，間質(zhì)(Zhi)充血、水腫第二十一頁，共八十五頁。 3d后，肌纖維溶解、炎細(xì)胞浸(Jin)潤第二十二頁，共八十五頁。3w后，肉芽組織增生(Sheng)、纖維化第二十三頁，共八十五頁。急性心肌(Ji)梗死的病理生理 AMI引(Yin)起的心力衰竭稱為泵衰竭 心功能按Killip分級 I級：

6、 無明顯心力衰竭 II級： 有左心衰竭，肺部啰音0.5mm 2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性倒置（ 2mm） 3、ST段暫時一過性抬高 。(1mm)4、“正?！毙碾妶D 胸痛病人的ECG完全正常并不能排除診斷，此類(Lei)病人中16%有NSTEMI，4%UA。第四十三頁，共八十五頁。第四十四頁，共八十五頁。NSTEMI 牛(Niu)永福,男,57歲 2004-2-24 11AM第四十五頁，共八十五頁。牛(Niu)永福第四十六頁，共八十五頁。2 AMI 心肌(Ji)壞死標(biāo)記物目前(Qian)使用指標(biāo)：肌紅蛋白肌鈣蛋白I或T（cTnI、cTnT）肌酸激酶同工酶 CK-MB以往使用指標(biāo)：肌酸激酶 CK天冬氨酸

7、氨基轉(zhuǎn)移酶 AST乳酸脫氫酶 LDH第四十七頁，共八十五頁。標(biāo)記物 升(Sheng)高時間 高峰時間 恢復(fù)時間肌紅蛋(Dan)白 2h 12h 2448h cTnI 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dLDH 810h 23d 12w第四十八頁，共八十五頁。不(Bu)同指標(biāo)特點與價值：肌紅蛋白：AMI后出現(xiàn)最早(Zao) 2小時cTnI、cTnT：特異性最高CK-MB：升高程度能較準(zhǔn)確判斷梗死范圍高峰出現(xiàn)時間可判斷溶栓治療是否成功第四十九頁，共八十五頁。急性心肌

8、梗死(Si)的診斷典型臨床(Chuang)表現(xiàn)特征性心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物 確立CHD AMI診斷三項中任何兩項同時存在，即可建立診斷，并按AMI處理第五十頁，共八十五頁。AMI 鑒別診(Zhen)斷心絞痛急性心肌心包炎急性肺動(Dong)脈栓塞急腹癥主動脈夾層第五十一頁，共八十五頁。AMI 并(Bing)發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（發(fā)生率最(Zui)高）心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔）栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合征第五十二頁，共八十五頁。室(Shi)壁瘤、附壁血栓第五十三頁，共八十五頁。第五十四頁，共八十五頁。急性心肌(Ji)梗死的治療STEMI治療原(Yuan)則：盡快恢復(fù)心肌血液灌注以

9、挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大并縮小心肌缺血范圍。及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。第五十五頁，共八十五頁。AMI 治(Zhi)療一、監(jiān)護(hù)和一般(Ban)治療（收住CCU）休息吸氧監(jiān)測護(hù)理阿司匹林波利維：即刻嚼服300mg300mg/d3d75100mg/d 長期第五十六頁，共八十五頁。AMI 治(Zhi)療二、解除(Chu)疼痛度冷丁或嗎啡可待因或罌粟堿硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法：第五十七頁，共八十五頁。AMI 治(Zhi)療三、再灌注(Zhu)心肌溶栓療法介入療法（PCI）緊急外科手術(shù)（CAB

10、G）三種再灌注療法均應(yīng)在發(fā)病12小時內(nèi)進(jìn)行，最佳時機(jī)為發(fā)病6小時內(nèi)目前觀點 發(fā)病3小時以內(nèi)，溶栓與介入相當(dāng)，3小時到12小時，首選介入。第五十八頁，共八十五頁。AMI 治(Zhi)療如(Ru)何盡快恢復(fù)心肌血液灌注？方式？時間？溶栓： 介入： CABG:第五十九頁，共八十五頁。1 AMI 溶栓(Shuan)療法目前國(Guo)內(nèi)常用三種溶栓藥：尿激酶 UK鏈激酶 SK重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rt-PA第六十頁，共八十五頁。適(Shi)應(yīng)證1) 發(fā)病時間12h，年齡75歲，如無其他禁忌證仍應(yīng)考慮3) 以上條件均符合但發(fā)病時間12h，如仍有胸痛并ST段抬高，還應(yīng)考慮1 AMI 溶栓療法第六

11、十一頁，共八十五頁。禁忌(Ji)證既往任何時候腦卒中史顱內(nèi)腫瘤4周內(nèi)活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層嚴(yán)重且未控制的高血壓180/110mmHg正在使用抗凝藥或有(You)出血傾向4 周內(nèi)創(chuàng)傷史3 周內(nèi)外科大手術(shù)史2 周內(nèi)曾行血管穿刺術(shù)1 AMI 溶栓療法第六十二頁，共八十五頁。AMI 溶栓再通(Tong)指標(biāo)直接指(Zhi)標(biāo)：間接指標(biāo)：抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%胸痛于2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（14h以內(nèi)）冠狀動脈造影達(dá)TIMI血流IIIII級第六十三頁，共八十五頁。選擇安全高效溶栓劑(Ji)盡早溶栓治療第六十四頁，共八十五頁。2 AMI 介入(Ru)療法直接

12、(Jie)PCI (直接PTCA+支架植入):不經(jīng)過藥物溶栓，入院后直接進(jìn)行PCI補(bǔ)救性PCI：藥物溶栓未成功，立即實施PCI擇期PCI：藥物溶栓成功，或錯過急診PCI時期，710d后進(jìn)行PCI第六十五頁，共八十五頁。冠狀動脈造(Zao)影（CAG）第六十六頁，共八十五頁。經(jīng)皮冠(Guan)狀動脈成形術(shù)（PTCA）第六十七頁，共八十五頁。冠狀動脈內(nèi)支(Zhi)架植入術(shù)（STENTING）第六十八頁，共八十五頁。冠(Guan)狀動脈搭橋橋(Qiao)血管CABG3 冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）第六十九頁，共八十五頁。AMI 治(Zhi)療四、消除心律失(Shi)常室早或室速：胺碘酮室顫、多形性室速

13、或藥物不能控制的室速：電復(fù)律緩慢心律失常：阿托品II度以上AVB：臨時人工心臟起搏室上性快速心律失常依次選用：維拉帕米/地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無效電復(fù)律快慢第七十頁，共八十五頁。電(Dian)復(fù)律臨(Lin)時起搏第七十一頁，共八十五頁。第七十二頁，共八十五頁。AMI 治(Zhi)療五、控(Kong)制休克補(bǔ)充血容量：根據(jù)血動學(xué)參數(shù)調(diào)整應(yīng)用升壓藥：多巴胺或多巴酚丁胺應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：硝普鈉或硝酸甘油主動脈內(nèi)氣囊反搏并直接PCI第七十三頁，共八十五頁。AMI 治(Zhi)療六、治(Zhi)療心力衰竭嗎啡/度冷丁+利尿劑（主要）硝酸甘油發(fā)病24h內(nèi)禁用洋地黃第七十四頁，共八十五頁。

14、AMI 治(Zhi)療七(Qi)、其他治療無禁忌癥盡早使用受體阻滯劑早期應(yīng)用ACEI/ARB極化液療法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝第七十五頁，共八十五頁。右室(Shi)AMI處理右心衰竭+低血壓： 補(bǔ)充血容量應(yīng)(Ying)用正性肌力藥：多巴酚丁胺禁用利尿劑第七十六頁，共八十五頁。心肌梗死緩解(Jie)期治療1.抗心肌缺血治療2.抗栓治療3.穩(wěn)定(Ding)斑塊治療4.有合并癥時使用ACEI類藥物5.內(nèi)科保守?zé)o效,考慮介入或手術(shù)治療第七十七頁，共八十五頁。UA 治(Zhi)療抗血小板：阿司(Si)匹林抗凝血酶：肝素（低分子肝素）心肌梗死治療-抗栓第七十八頁，共八十五頁。UA 治(Zhi)療他汀類

15、(Lei)及早應(yīng)用調(diào)脂藥心肌梗死治療穩(wěn)定斑塊立普妥舒降之可 定阿 樂第七十九頁，共八十五頁。心肌梗死緩解期治(Zhi)療1.抗心肌缺血治療 受體阻滯劑2.抗栓治療 阿司匹林3.穩(wěn)定斑塊治療 他汀類藥物4.合并糖尿病、心力衰竭、左(Zuo)室功能不全、高血壓及心肌梗死后左(Zuo)室功能不全 ACEI類藥物5.內(nèi)科保守?zé)o效介入或手術(shù)治療第八十頁，共八十五頁。 美國CAD治療指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑 B. beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷 blood pressure control 控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒煙 D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E. education 普及有關(guān)冠心病的教育 exercise 鼓勵有計劃(Hua)的，適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉ABCDE用(Yong)藥方案第八十一頁，共八十五頁