急診醫(yī)學診療措施和應用

1、急 診 醫(yī) 學診療措施和應用起源揭密人類急救復蘇歷史 人類最早有文字記載的急救復蘇是公元前800年的愛麗莎口對口術（圣經，列王記下2，第四篇，34頁）他走過去， 使小孩平躺，然后伏于前，眼睛看著對方的眼睛，手握著手，竭盡全力的口對口吹氣，小孩的身體變溫暖了。 古老的保溫法： 很久以前，人類發(fā)現(xiàn)人在死亡后體溫會逐漸降低，所以把保溫和生命聯(lián)系在了一起，使患者溫暖用熱碳灰，焚燒的動物糞便，暖水袋放在患者身體身上成為挽救他們生命的方法。古老的鞭打法： 在遠古的時代，人們用鞭打的方法來激發(fā)患者某種反射進行急救復蘇。 揭密人類急救復蘇歷史 1530年風箱法： 在16世紀，用火爐旁的風箱把熱氣和煙吹到患者的

2、嘴里急救復蘇的方法雖不常用，但已被人們延用了近300年?？墒遣⒉皇撬腥硕茧S身攜帶火爐的風箱，由于這種方法成功挽救病人的作用，器械生產商發(fā)明并生產了風箱的代替物袋瓣面罩。 揭密人類急救復蘇歷史 揭密人類急救復蘇歷史1711年熏蒸法：在17世紀，新復蘇法被用于急救。這個新方法就是將煙草燃燒的煙吹入患者的直腸，據(jù)文獻報道：煙灰首先被吹入動物的膀胱，然后再到患者的直腸。在北美印第安人和殖民地移民成功運用復蘇后，在1767年引入英國。 揭密人類急救復蘇歷史1803年俄羅斯法：這個方法主張通過把患者放置在雪堆里或冰塊層下來降低患者的新陳代謝。然而在那時，醫(yī)學家還不知道降低機體代謝時最需要降溫的器官是大腦

3、。 揭密人類急救復蘇歷史1812趕馬法在1812年，救生員們都配備一匹拴在救護站門口的馬，當溺水者被從水中救出搶救時，救生員會把溺水者抬到馬背上，趕馬來回上下海灘幾次，由于患者身體被綁在馬背上，這樣可以使患者的胸腔不斷的加壓、減壓。這個方法由于清潔海灘倡導者的反對，在1815年被美國禁用。 揭密人類急救復蘇歷史1950年口對口復蘇法在二戰(zhàn)時期，口對口人工呼吸被美國總后勤部所提倡。在1950年，像美國紅十字會這樣的組織為了讓民眾學習這項技術，積極開展了教育運動。在20世紀六十年代，這種培訓逐漸擴展到救生員隊伍，他們被訓練用救生圈、漿、救生船打撈水上漂浮的人和可以在水下完成人工呼吸。 揭密人類急救

4、復蘇歷史1960年心臟按壓 復蘇術最重要的是胸外心臟按壓，這是由科溫郝溫醫(yī)生在1960年提出的。這項技術最關鍵的一點是微循環(huán)，使氧氣輸送給大腦?；谶@項技術，國家性或世界性的心肺復蘇指導原則孕育而生。 揭密人類急救復蘇歷史1973年心肺復蘇術應用的普及在越戰(zhàn)時期，心肺復蘇術第一次被介紹給美國部隊的士兵，接著在1973年，美國紅十字協(xié)會和美國心臟學會展開大規(guī)模的心肺復蘇術的大眾教育。 揭密人類急救復蘇歷史1979年，急診醫(yī)學被國際上公認為獨立的學科，至今已經有30年了。急診醫(yī)學的范疇內涵初步急救災害救治危重癥救治心肺腦復蘇急性中毒創(chuàng)傷救治急診醫(yī)學 OR 急救醫(yī)學 急診醫(yī)學：側重對危急重癥的探討研

5、究和救治措施 急救醫(yī)學：側重急救反應能力，包括急救人員，車輛，通訊（120？）急診醫(yī)療服務體系（EMSS） 我國急診醫(yī)療服務體系 院 前 急 救院 內 急 診危重病監(jiān)護三位一體的急診發(fā)展模式醫(yī) 院 急 診 （hospital emergency）處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔24小時不間斷的各類傷、病員的急診和緊急救治最重要、最復雜的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院急診的能力及質量是醫(yī)院管理、醫(yī)護人員素質和急救技術水平的綜合體現(xiàn)(FACE)思考你認為，一個完善的醫(yī)院急診部門，包括哪些部門？急診診間 內、外、婦、兒、口、五、皮、神等急診病房 觀察、搶救、CCU急診輔助 接診臺、化驗、放射、超聲、財務等患者病情輕重緩急分

6、5類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者有致命危險危重者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者危 重 病 監(jiān) 護 危重病監(jiān)護（critical care unit） 在急診搶救區(qū)內具有完備搶救和監(jiān)護的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護設備，能進行生命及器官功能有效支持CCU患者特點

7、心肺復蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動、轉運只需要短時間監(jiān)護救治即可治愈，無需住院治療其他?？齐y以（不愿收？無經濟利益？涉及糾紛？）急診危重癥患者特點我國急診醫(yī)學的發(fā)展階段 醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和?？浦г绞浇鉀Q臨床急診的醫(yī)療問題急診學科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內、外科問題；對急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評估和處理，行危重癥監(jiān)護和器官功能支持急診醫(yī)學專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學教育列入本科教學課程，急診?？漆t(yī)師培訓基地成立，由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準入制度，急診人員的?？苹鉀Q臨床急診問題 第一階段 第三階段 第二階段 急診醫(yī)學在中

8、國 2022/8/2126一、我國急診醫(yī)學現(xiàn)狀 急診醫(yī)學（Emergency Medicine）是醫(yī)學領域中一門新興的學科。 國際上正式承認是一門獨立學科迄今僅30年，是一門發(fā)展中學科。 急診工作是在單位時間不停頓地在進行著。 急診工作質量水平、時間和速度直接關系到病人安危和預后。 急診工作狀況，標志著一個國家、一個地區(qū)、一個醫(yī)療單位醫(yī)療水平。 2022/8/2127 問題是：工作？專業(yè)？一份不得不有人干的工作？各科年輕醫(yī)師在這里鍛煉需要一批雷鋒，不為名、不為利（例）工作職責：找人、求人（會診制度）一個專業(yè)性不強的專業(yè)？衛(wèi)生部說它是專業(yè)院長想不出它為什么是全科醫(yī)師？一門與內外婦并列的臨床專業(yè)？

9、2022/8/2128 近年急診需求增加 為什么？富起來了小康：貧困人口從76年90%到2010年3%對生活質量要求高了，有病不抗著了壽命長了，帶病生存多了交通便了，原來到不了的到了就醫(yī)觀念變了老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來小兒：都是寶貝，有點事就是急的醫(yī)保政策引導自費病人不急不看，農村87%自費低水平醫(yī)保，城32.14%/農63.13%(北青報12.28)急診可報銷二院急診：2014比1998急診量增365%2022/8/2129 社會需要急診醫(yī)學老齡化與帶病生存的中國社會人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病31.7% 腫瘤 19.8%COPD呼衰 14.9% 意

10、外傷害 7.1%自殺 4.4% 肺炎 3.5%TB 2.8% 其他感染 2.5%肝硬化 2% 圍產期 2%早期、有力的干預可能提高救治成功率專業(yè)干預可能提高救治成功率2022/8/2130急診對醫(yī)院重要性增加住院病人重要來源，而且會越來越重要成本低，效益大戶社會看醫(yī)院的主要窗口之一社會要求高/糾紛高發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈各專業(yè)和科室都只是一環(huán)，急診也是鏈的強度取決于其中最薄弱的一環(huán)（短板效應）只把急診作為年輕醫(yī)師訓練基地是不夠的，要長遠發(fā)展，需要一個團隊2022/8/2131二、我國急診醫(yī)學的發(fā)展史 我國急診醫(yī)學起步較晚,1980年10月30日，衛(wèi)生部專門發(fā)了（80）衛(wèi)醫(yī)字第34號文

11、件“關于加強城市急救工作的意見”。這也是官方首次以紅頭文件的方式把急診急救工作提到議事日程上來。 2022/8/2132 1986年12月1日中華醫(yī)學會常委會正式批準成立中華醫(yī)學會急診醫(yī)學學會，并于1987年5月在杭州舉行了成立大會。 從此，我國急診醫(yī)學開始正式作為一門新的獨立學科向專業(yè)化發(fā)展。亦每兩年舉行一次全國急診醫(yī)學學術會議。發(fā)展史2022/8/2133 1990年起，學會創(chuàng)刊急診醫(yī)學雜志，1994年起批準國內外合并發(fā)行。 1997年3月中華醫(yī)學會對下屬專科學會進行更名，將中華急診醫(yī)學學會更名為中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會。但由于習慣的原因仍適用中華醫(yī)學會急診醫(yī)學學會（Chinese Asso

12、ciation of Emergency Medicine. CAEM）的名稱。 發(fā)展史急診醫(yī)學特點急診醫(yī)學臨床思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming先開槍后瞄準？與先瞄準后開槍相輔相成臨床醫(yī)學-不確定性，尤其病情緊急危重時需要先瞄準后開槍，也需要先開槍后瞄準急診思維傳統(tǒng)?？撇∪耸欠裼衅髻|性疾病尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內器質性疾病強調診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時間治療：強調針對病因急診?？撇∪耸欠翊嬖谖＜吧木o急情況大致診斷利用可能得到的最簡便、快捷、可靠的方法癥狀、

13、病史、體征、快速檢驗、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴重度 （2）干預的必要性和最佳方法加重因素-誘因急診醫(yī)學的診療措施針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫(yī)學所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施急診管理特點病人特點病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時服務、全年無休糾紛風險大急診任務特點救命救急/評估分流工作人員特點年輕醫(yī)師、老護士急診?？漆t(yī)師與輪轉醫(yī)師結合（教學醫(yī)院）邊緣學科，協(xié)調共事急診實例1： 73 M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時到急診ER :BP 250/134，HR 104 規(guī)則，RR 36，肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢

14、體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴重高血壓思維心內心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、ECG動態(tài)立即治療！思維 措施急診實例265 F 夜間跌到后意識障礙，3小時后到急診 既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP 190/110，心律不規(guī)則 室率105，RR 32，意識：昏迷，GCS 6肺: 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度

15、鼾聲心：收縮期III級粗糙雜音，無頸V怒張，EKG 房顫腎：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側肢體無運動，左側不自主運動大致診斷：腦卒中思維 神內卒中性質：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經系統(tǒng)檢查CT脫水限液 急診呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質與大致部位措施導氣管、氧氣血氣、尿管、監(jiān)測BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脫水、限液，講程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩專科異同和關系急診實例3 56 M進行性加重意識障礙、伴惡心嘔吐2天 農民，既往無特殊病史記錄110/65 HR 115規(guī)則 RR 22 T

16、38 導尿500 色深意識：昏迷，GCS 8肢體：雙側均有運動，皮膚干燥心、肺無特殊，EKG、CXR無明顯異常Na 163，Cl 102，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27萬Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷專業(yè)基礎與治療措施內分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測血糖、滲透壓急診當務之急是嚴重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負荷后小量泵入+液體稀釋，降糖速度10%/h

17、r呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因, 感染灶?不同專業(yè)角度產生不同病生理解與不同治療重點和緊迫性急診實例4 37 M2分鐘前從過街天橋摔下ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR 右6、7肋骨折，右側血氣胸血氣：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18傷后導尿150ml頭顱CT 顱底骨折, 顱內無可見血腫腹平片(-), FAST:脾周液區(qū)大致診斷：復合傷思維神外胸外骨科普外要求先明確診斷，反復腹穿、

18、超聲直至死亡 急診BLS(基礎生命支持)、張力氣胸、FAST、iv、O2有關科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進、休克進展協(xié)調先后先開火后瞄準出血性休克液體療法有特點先瞄準可能導致死亡急診實例5M 40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來院急診ER：意識清，右側 肢體活動少 呼吸循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳 頂部出血, 但中線無偏移,腦室無壓縮既往酒精性肝硬變留觀：止血吸氧留觀中癲癇樣驚厥驚厥時轉入急診搶救室穩(wěn)定后重復CT (入院7hr) 出血量明顯 增加 意識喪失 但無其它腦疝表現(xiàn)思維神經內科臨床及CT定性、定位留觀對癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經外科腦血管造影，除外腦內動靜脈畸形

19、后考慮手術急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測循環(huán)、呼吸重視出凝血機制血腫在6小時內進行性增大，意識進行性喪失，保守治療無效，情況嚴重，應立即手術干預病人DSA證實非a-v畸形，但于術前死于腦疝急診實例6F 32 難產 外院剖腹產過程中心肺驟停 CPR成功后轉我院急診PE：深昏迷，無自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 500ml/D(無甘露醇及其它利尿劑,全日液體2500ml)，尿比重1.005, U osm 200, 血Na 189，Cl 125，血糖210mg%中樞性尿崩 ?內分泌不能診斷，需測ADH（抗利尿激素）試驗治療：長效尿崩停4u滴鼻急診科大致診斷DI治療立即按

20、重癥DI處理DDAVP(去氨加壓素)4ug iv 2/D或Vasopressin(血管加壓素或長效尿崩停(血管加壓素油劑)，深部肌注1ml（60單位）內分泌再查專業(yè)角度再次產生差異，差異互相補充回顧急診醫(yī)學特點不注重確切原發(fā)病機理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學整體中一環(huán)急診診斷過程要點：1、把生命體征放在首位:血的教訓！ 案例： 一個急診醫(yī)生在接診一個外傷患者時間，經過簡單的詢問病史認定其有顱內損傷，未測血壓即讓患者去做CT，到CT室發(fā)現(xiàn)患者四肢冰涼、無脈搏無血壓，結果病人不治身亡。2、注重四條界限即死和非即

21、死致命和非致命器質性與功能性傳染性和非傳染性3、病史和體征是診斷的重要基石例：中毒病人的接觸史，這關系到診斷和搶救的準確性4、急診檢查強調針對性 首先考慮那些能發(fā)現(xiàn)威脅病人生命的問題進行針對性檢查，既不可盲目地進行“撒網(wǎng)”式全方位檢查，也不能過于“局限”。例：對一個急性腹痛的病人如果局限進行腹腔臟器的檢查，就可能漏檢以腹痛為首發(fā)癥狀的腹主動脈瘤,心肌梗塞等。5、急診檢查的順序需合理安排考慮：A 最可能的診斷有哪些？ B 哪些疾病需要首先被確 診？否則有生命危險 C 你能為病人提供最方便的檢查是哪些？思考你在急診面對一個急性胸痛的病人，為了明確診斷，我們可能要給他做一系列檢查，如何合理安排順序？首先：心電圖，排除急性心梗的首選檢查（同時進行血檢，有時間延后）其次：胸片，排除肺部疾病(氣胸，栓塞，肺炎，胸膜炎等)動脈CT，排除主動脈瘤其他，排除上述，再考慮非致命疾?。ㄊ车姥祝窠浌倌馨Y，肋軟骨炎，帶狀皰疹等）6、對高危疾病有敏銳的診斷意識 對所有疾病，都需要保持潛在高位疾病的高度警覺性。例如：心梗、肺栓塞、張力性氣胸、主動脈夾層、顱內出血、中