交感神經(jīng)系統(tǒng)與b受體阻斷劑文檔

1、交感神經(jīng)系統(tǒng)與b受體阻斷劑文檔軀體性功能動物性生命：軀體骨骼肌和感官活動功能。內(nèi)臟性功能植物性功能：內(nèi)臟活動：體液循環(huán)、氣體交換、物質(zhì)吸收排泄。 動物界和植物界都存在的功能。人體功能分類1.定義：調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的神經(jīng)裝置與軀體神經(jīng)分布不 同，又稱自主神經(jīng)系統(tǒng)：是指獨(dú)立自主的神經(jīng) 系統(tǒng)。這一命名也不確切，同時其還承受中樞神 經(jīng)系統(tǒng)的控制。2.分類：A 交感系統(tǒng) B 迷走副交感神經(jīng)系統(tǒng)3.組成：A 中樞：脊髓胸腰段胸1腰2-3 副交感神經(jīng)：a 腦干到交感神經(jīng)核 b 脊髓骶部側(cè)角 B 傳入神經(jīng) C 傳出神經(jīng) a 節(jié)前 b 節(jié)后 植物神經(jīng)系統(tǒng)A.分布廣泛：全身幾乎所有的內(nèi)臟器官都受其支配。 例如：皮膚、

2、肌肉內(nèi)血管，一般汗腺、豎毛 肌、腎上腺髓質(zhì)只受交感神經(jīng)支配。 副交感神經(jīng)分布比較局限。B.反響彌散： 交感神經(jīng)節(jié)前纖維在神經(jīng)節(jié)內(nèi)與數(shù)十個神經(jīng)元發(fā)生接替，刺激時，引起廣泛的節(jié)后纖維興奮。副交感神經(jīng)相反，反響局限1:1接替C.活動廣泛： 交感神經(jīng)活動往往不會只涉及個別神經(jīng)，而是整個系統(tǒng)參加。D.反響選擇性： 反射反響時，各部位交感活動有差異。 例：失血后10分鐘內(nèi)，交感興奮，心臟活動增強(qiáng)腹腔內(nèi)血管收縮， 其它反響不明顯。E.持久性： 植物神經(jīng)對外周效應(yīng)器作用具有持久的緊張性。交感神經(jīng)系統(tǒng)的特點(diǎn)交感神經(jīng)興奮分泌的神經(jīng)遞質(zhì)： 腎上腺髓質(zhì)-腎上腺素 交感神經(jīng)末梢-去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2交感

3、神經(jīng)介質(zhì)及相應(yīng)受體交感神經(jīng)遞質(zhì)作用的受體：心臟（ 竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室） 1、2 增加心率、加快傳導(dǎo)速度、增加收縮力、傳導(dǎo)速度和心室自律性動脈、靜脈 2擴(kuò)張血管骨骼肌 2擴(kuò)張血管，增加收縮力肝臟 2分解和合成糖原胰腺（細(xì)胞） 2分泌胰島素和高血糖素脂肪細(xì)胞 1分解脂肪支氣管 2擴(kuò)張支氣管腎臟 1分泌腎素神經(jīng)末梢2促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺2T4T3轉(zhuǎn)化1和2受體的分布和介導(dǎo)的生理作用1受體2受體心臟興奮(正性變時、變力)骨骼肌血管擴(kuò)張腸管抑制 支氣管擴(kuò)張脂肪分解糖酵解心臟的受體是參與心臟功能活動最重要的受體，其亞型1和2受體共存于心肌組織中，其中1受體占75%，遍布整個心臟， 2受體占

4、25%，主要存在于心室和心房,心房中在竇房結(jié)的密度比右心房高出倍，這決定了2受體更多地參與心率和心律的調(diào)節(jié)1及2受體作用的比較 交感亢進(jìn)分類交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性上下分類： 1.交感謝活：心率增快 2.交感過度激活：高交感性心血管疾病 3.交感風(fēng)暴：反復(fù)發(fā)作惡性心律失常和猝死 根據(jù)交感謝活時間分類： 1.急性：快速心律失常、ACS 2.慢性：心衰、高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的危害心臟電活動不穩(wěn)定動脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進(jìn)血栓形成加重心臟重構(gòu)：左室肥厚等心臟電活動不穩(wěn)定 中樞致心律失常作用 中樞交感興奮性增強(qiáng)， 減低室顫閾值常表現(xiàn)為:快速心律失常：室性和室上性猝死Vagus nervesSym

5、pathetic nerves迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率增快電不穩(wěn)定交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的危害動脈粥樣硬化加重交感神經(jīng)激活心理社會應(yīng)激血壓心率血流改變 內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展加快動脈粥樣硬化發(fā)展 01斑塊面積mm2社會關(guān)系穩(wěn)定下屬支配者心理社會應(yīng)激和 受體阻滯劑對冠脈粥樣硬化的影響 - Cynemolgus MonkeysKaplan et al. Circulation 1987;76:1364-1372. Kaplan & Manuck. Ann N Y Acad Sci 1999; 896:

6、145-161.心理社會應(yīng)激社會關(guān)系穩(wěn)定心理社會應(yīng)激01心理社會應(yīng)激 受體阻滯劑普萘洛爾心理社會應(yīng)激交感謝活性心血管病高交感性心血管疾病心律失常冠心病心絞痛、心梗心力衰竭高血壓肥厚型心肌病二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂夾層動脈瘤QT延長綜合征二尖瓣狹窄肌橋兒茶酚胺多型室速Brugada交感亢進(jìn)的治療 受體阻滯劑 ACEI 鎮(zhèn)靜 交感神經(jīng)節(jié)切除Oestlund-Lindqvist A-M et al Arterioscler 1988;8:40-45持續(xù)靜脈灌注去甲腎上腺素，可發(fā)生明顯動脈粥樣硬化A對照組美托洛爾治療組A：動脈粥樣硬化B：正常對照高血壓冠心病高血壓與動脈粥樣硬化密切相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)： 美托洛爾

7、可顯著減輕兔的動脈粥樣硬化程度。人類研究： BCAPS發(fā)現(xiàn)小劑量美托洛爾25mg/d3年預(yù)防性 治療，頸動脈內(nèi)膜中層厚度顯著小于撫慰劑組，且總死亡率與所有冠脈事件發(fā)生率也顯著低于撫慰劑組。 EIVA 研究 他汀+美托洛爾 他汀+撫慰劑 結(jié)果：美托洛爾組IMT增長明顯抑制 高膽固醇血癥患者3年倍他樂克降壓的一級預(yù)防試驗(yàn)MAPHY 多中心隨機(jī)、開放、對照、平行組研究 11國66家醫(yī)院參加1975年設(shè)計，1987年終止 3234例 4064 歲男性門診高血壓患者美托洛爾組平均174mg/d利尿劑組氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪 治療目標(biāo)：DBP95mmHg可加其他降壓藥 隨訪平均年至少842天

8、或隨訪至死亡一級預(yù)防 - MAPHY利尿劑美托洛爾隨訪時間，年5100累計死亡數(shù)90500累計死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾隨訪時間，年5100Olsson G et alAm J Hypertens 1991Wikstrand J et alJAMA 1988危險性降低 22%危險性降低 30%一級預(yù)防 MAPHY致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時間)冠脈事件累計事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險性降低 24%利尿劑美托洛爾利尿劑美托洛爾隨訪時間，年Wikstrand et al, Hypertension 1991

9、;17;579-88 b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用室顫突然發(fā)生電轉(zhuǎn)復(fù)靜脈倍他樂克恢復(fù)竇性心律預(yù)防室顫復(fù)發(fā)升高室顫閾值抗缺血抗心律失常+慢性快速性心律失常 口服倍他樂克100-200mg/日急性快速性心律失常 靜脈給藥A. 心率過快、血液動力學(xué)不穩(wěn)定：快速完全阻斷 B. 心率較快、血液動力學(xué)尚穩(wěn)定：快速不完全阻斷： 小于215mg 9給藥方法：簡單、易行1負(fù)荷劑量5mg5min靜推間隔5-20min5mg5min靜推間隔5-20min5mg5min靜推間隔5-20min緊急情況時5mg3min靜推間隔7min5mg5mg 負(fù)荷劑量約為與以前應(yīng)用的心得安劑量一致AB靜脈倍他樂克的應(yīng)用方法555A

10、R阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)AR阻滯劑阻斷了AR沖動劑對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用Na+內(nèi)流K+外流Ca+內(nèi)流類似IV類藥類似I類藥類似III類藥受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制治標(biāo)治本廣泛的離子通道作用中樞性抗心律失常作用特殊情況下的特殊作用提高室顫閾值降低猝死抗血小板聚集抗動脈硬化抗高血壓抗缺血改善心功能治本治標(biāo)提高室顫閾值降低猝死室顫閾值升高60%80降低心率：減少猝死、室顫發(fā)生前均有心率增快心電活動穩(wěn)定中樞性：阻斷交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)減弱，使迷走神經(jīng)作用增強(qiáng) b受體阻滯劑是唯一被證實(shí)的可降低猝死的藥

11、物，其他藥物不能替代b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護(hù)一級預(yù)防試驗(yàn)試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)Coope & Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護(hù)二級預(yù)防試驗(yàn)試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)BHAT普萘洛爾高有Hjalmarson et al美托洛爾中有Julian et al索他洛爾低無Norwegian Study Group噻嗎洛爾中

12、有Olsson et al(五項試驗(yàn)匯總)美托洛爾中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J肥胖高胰島素血癥 交感張力構(gòu)造性肥厚應(yīng)激 收縮力心輸出量 = 高血壓自動調(diào)節(jié)外周阻力早期原發(fā)性高血壓致病因素腎素 Ang-IISchlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA15010050MSNA (bursts / 100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total bod

13、y NE spillover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)Ronal NE spillover (ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH正常人高血壓交感謝活性心血管病及治療高血壓時交感活性增加Schlaich MP Circulation 2003;108:560高血壓交感活性增加的危害去甲腎上腺素釋放增加交感活性與左室重量A706050403020100HEARTCardiac NE spillover (ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA (burals/105 h

14、eartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+Renal NE spillover (ng/min)200A160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)200C160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)200D160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)180180180010203040506070Cardiac NE Spillov

15、er (ng/min)0200400600800100012001400Whole Body NE Spillover (ng/min)180160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)B050100150200250Reral NE Spillover (ng/min)020406080MSNA (bursts/100 hoartboats)100左室肥厚受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢與地位1、MAPHY研究顯示：美托洛爾優(yōu)于利尿劑，且前者對吸煙人群仍有顯著效果。2、斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后、 高血壓患者的

16、再梗死、卒中、冠脈搭橋與死亡的危險3、2型糖尿病合并高血壓者獲益更大，使AMI后高血壓者長期死亡率下降35%，使合并心衰高血壓患者死亡率下降,39% 故有各種并發(fā)癥的高血壓患者-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成局部。1970s以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC首次推薦(Arch Intern Med 1984,144:1045)18年來各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦1993年美國JNC-V(Arch Intern Med 1993,153:1541997年美國JNC-VI(Arch Intern Med 1997,157:24131999年WHO/ISHJ Hypertens 1999,17:15

17、11999年中國高血壓防治指南中國醫(yī)藥導(dǎo)刊 2000,2:3英國，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南受體阻滯劑是治療高血壓初選和維持藥物利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252抗高血壓藥物JNC7強(qiáng)適應(yīng)證受體阻滯劑在高血壓治療中的地位2006年新的發(fā)現(xiàn)：1、交感 N.興奮性增強(qiáng)是早期高血壓的重要致病因素，其中2/3病人先有心率增快。2、交感 N.興奮早于腎素血管緊張素系

18、統(tǒng)激活。3、交感 N.興奮出現(xiàn)于心血管事件鏈的每個開展階段。歐洲心血管學(xué)會指南2004年適應(yīng)證 推薦強(qiáng)度證據(jù)水平一、控制血壓 A二、心梗后伴缺血、 A 心動過速、 心力衰竭 受體阻滯劑 在高血壓治療中的強(qiáng)適應(yīng)征為高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險患者、心力衰竭、伴有竇性心動過速或心房顫抖等快速室上性心律失常，也適用于交感神經(jīng)興奮性高的年輕患者。 雖然，有一系列臨床研究比照了受體阻滯劑 與其它新型的降壓藥物，且多數(shù)研究結(jié)果提示新型降壓藥物可能優(yōu)于傳統(tǒng)受體阻滯劑 ，但是需要注意的是這些研究中比較的是水溶性的受體阻滯劑 阿替洛爾與新型降壓藥物，而且在死亡率終點(diǎn)沒有到達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異。受體阻滯劑治療

19、高血壓受體阻滯劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國專家共識，2006年11月由于高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活因此治療高血壓時在阻斷RAS之前，阻斷交感神經(jīng)活性可能更為合理 對于無并發(fā)癥的高血壓患者， 受體阻滯劑可在ACEI或ARB之前應(yīng)用CIBIS III 猝死統(tǒng)計Reported by Dr. Ronnie Willenheimer, 2006-09-062006WCC/ESC臨床試驗(yàn)?zāi)男└哐獕夯颊咝枰貏e考慮 受體阻滯劑心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常2006年最新英國高血壓指南：新診斷高血壓的藥物選擇新的ABCD治療組合A：A

20、CEI如果不能耐受ACEI時使用ARBC：CCBD：利尿劑黑人的定義： 非洲裔和加勒比海裔，而不是混合種族、亞洲或中國人新2006年相關(guān)熱點(diǎn)英國臨床優(yōu)化研究所NICE和高血壓學(xué)會BHS發(fā)布的2006年更新版的?成人高血壓管理指南?指出：受體阻滯劑不再是治療原發(fā)性高血壓的一線用藥，特別是55歲的老年患者。依據(jù)：Lancet于2005年10月29日Lindholm薈萃分析127 879例18項受體阻滯劑其中14項研究阿替洛爾，5項研究使用普萘洛爾，3項研究使用美托洛爾。結(jié)果說明：受體阻滯劑發(fā)生卒中的危險比承受其他降壓藥物CCB、利尿劑和ACEI治療的患者高16%；但與服用撫慰劑或未經(jīng)治療的患者相比

21、，受體阻滯劑可使患者發(fā)生卒中的危險降低19%。NICE對受體阻滯劑的建議：不再將受體阻滯劑用作高血壓的常規(guī)初始治療用藥。但對局部年輕患者仍考慮使用，特別是： 對仍有生育可能的婦女； 對交感神經(jīng)過度興奮的患者； 對有ACEI或ARB不耐受或有使用禁忌證的患者。阿替洛爾 (n/N) 撫慰劑(n/N)相對危險(固定) (95% CI)權(quán)重t(%)相對危險 (固定) (95%)全因死亡率Dutch64/73258/74114.611.12 (0.79-1.57)HEP60/419269/46516.580.97 (0.70-1.33)MRC Old167/1102315/221353.091.06 (

22、0.90-1.27)Test51/37260/34815.720.80 (0.56-1.12)總計26253767100.001.01 (0.89-1.15)總事件數(shù):342 (阿替洛爾). 507 (撫慰劑)異質(zhì)性測試y :X2=2.63. P=0.45 心血管死亡率Dutch41/73233/74113.661.26 (0.80-1.97)HEP35/41950/46519.740.78 (0.51-1.17)MRC Old95/1102180/221349.831.06 (0.84-1.34)Test34/37239/34816.780.82 (0.53-1.26)總計262537671

23、00.000.99 (0.83-1.18)總事件數(shù):205 (阿替洛爾). 302 (撫慰劑)異質(zhì)性測試 :X2=3.51. P=0.32 心肌梗死Dutch45/73240/74118.181.14 (0.75-1.72)HEP35/41938/46516.471.02 (0.66-1.59)MRC Old80/1102159/221348.341.01 (0.78-1.31)Test29/37236/34817.010.75 (0.47-1.20)總計26253767100.000.99 (0.83-1.19)總事件數(shù):189 (阿替洛爾). 273 (撫慰劑)異質(zhì)性測試 :X2=1.80

24、. P=0.67 卒中Dutch52/73262/74123.240.85 (0.60-1.21)HEP20/41934/46513.940.57 (0.34-0.96)MRC Old56/1102114/221333.600.84 (0.62-1.14)Test81/37275/34829.231.01 (0.77-1.33)總計26253767100.000.85 (0.72-1.01)總事件數(shù):209 (阿替洛爾). 310 (撫慰劑)異質(zhì)性測試 :X2阿替洛爾獲益 撫慰劑獲益 Carlberg B Lancet 2004;364:1684阿替洛爾與撫慰劑比較治療高血壓卒中總死亡率急性心

25、梗心血管死亡率各類降壓藥的強(qiáng)制適應(yīng)證JNC 7 強(qiáng)制適應(yīng)證利尿藥-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)2007 ESH/ESC 高血壓指南-ARB的適用范圍增加至8種ARB適用范圍增加至8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽降壓藥的聯(lián)合使用ACEI/ARB與噻嗪類利尿劑和鈣拮抗劑聯(lián)合為優(yōu)化的降壓方案-受體阻滯劑-受體阻滯劑ACEI噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑ARB-阻滯劑在心血管事件鏈的每個階段都能發(fā)揮有效的治療作用危險因素動脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴(kuò)張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUK

26、PDSISIS 1BHAT ect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS個人的看法： 在無并發(fā)癥的高血壓患者治療中，阿替洛爾不作為首選； 對心肌梗死后及合并冠心病、慢性充血性心力衰竭以及交感活性增高的患者應(yīng)使用有陽性臨床證據(jù)的受體阻滯劑； 受體阻滯劑是一類異質(zhì)性藥物，不同受體阻滯劑具有非常不同的特點(diǎn)，如脂溶性和水溶性、心臟選擇性和是否具有內(nèi)在擬交感活動等，將性質(zhì)不同的藥物放在一起進(jìn)展薈萃分析，影響了結(jié)論的科學(xué)性、客觀性； 一些比較新的受體阻滯劑如比索洛爾、卡維地洛等均未包括在Lindholm薈萃分析中。長期療效還需要相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果證明。2006年3月在土耳其召開的高血壓

27、防治討論會上,與會專家討論了Lindholm等的薈萃分析,并達(dá)成如下共識:1.凡屬無合并癥的高血壓患者,可將受體阻滯劑用作二線藥物;2.心肌梗死后、心絞痛及心力衰竭的高血壓患者必須用受體阻滯劑;3.對新發(fā)高血壓患者,要防止用阿替洛爾,但可改用卡維地洛、比索洛爾和美托洛爾。Framingham研究：各種心血管死亡隨心率增快而增加 Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.Framingham研究5209例男性隨訪36年65不同心率 ( 次/分 )65-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100發(fā)生例數(shù)(

28、1000人/2年)Paolo Palatini:Heart Rate P6心率增快：與急性心梗發(fā)生相關(guān)10000例以色列男性公務(wù)員隨訪5年807060504006190100不同心率 ( 次/分 )心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)動脈粥樣硬化并發(fā)癥 斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究 124060%撫慰劑(+ 利尿劑)美托洛爾 CR/XL2436月份20累計發(fā)生率主要并發(fā)癥再梗死卒中冠脈旁路截肢死亡Olsson et al, Acta Med Scand 1986; 220:33-38-保護(hù)伴高血壓的2型糖尿病患者受體阻滯劑/非糖尿病受體阻滯劑/糖尿病無受體阻滯劑/非糖尿病無受體阻滯劑/糖尿病生

29、存者(10%)時間天數(shù)10090800060120180240300360Sawicki PT J Int Med 2001;250:11 受體阻滯劑治療缺血性心臟病的合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低早期死亡率相對危險性降低，%哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低長期死亡率相對危險性降低，%Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535 阻滯劑在糖尿病患者中應(yīng)用的觀念轉(zhuǎn)變實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)： 1

30、、交感神經(jīng)激活常先于糖代謝紊亂; 2、糖尿病患者靜息心率要比無糖尿病者快10bpm左右; 3、靜息心率增快是糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥與死亡率增高的強(qiáng)預(yù)報因素。臨床研究： 糖尿病患者合并高血壓、冠心病、心力衰竭、腎功能不全者明顯增多。 多項研究: 發(fā)現(xiàn)有上述合并癥的患者使用阻滯劑治療的效益超過無糖尿病者無糖尿病的心梗病人死亡率下降13%，合并糖尿病的心梗病人死亡率減少37%；長期死亡率下降在糖尿病與非糖尿病組分別為45%與33%。心率快的糖尿病人用受體阻滯劑效果更為顯著！總體效益： 心肌梗死再梗死率與死亡率 心力衰竭發(fā)生率 心梗合并心衰患者死亡率 減少蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展哥德堡美托洛爾研究(G

31、oteborg Metoprolol Study)中美托洛爾減少了急性心梗和心梗后患者的死亡率前3個月治療期間累積死亡率Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53: 9D-14D累積死亡數(shù)美托洛爾(n=698)撫慰劑(n=697)時間(天)降低危險率367060504030201000102030405060708090斯德哥爾摩美托洛爾試驗(yàn)(Stockholm Metoprolol Study)中美托洛爾減少了心肌梗死存活者中心臟性猝死的累積發(fā)生率Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428/p>

32、64204812162024283236累積死亡率(%)美托洛爾(9/154)撫慰劑(21/147)時間(月)降低危險率57急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用-阻滯劑PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究薈萃分析00,511,522,533,54 使用受體阻滯劑n=1132未使用受體阻滯劑n=1405住院期間死亡率 %Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:6550123456789主要心血管事件 %Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用-阻滯劑PAMI, PAMI-2 an

33、d stent PAMI 研究薈萃分析使用受體阻滯劑n=1132未使用受體阻滯劑n=14050510152025303540使用受體阻滯劑未使用受體阻滯劑Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655并發(fā)癥發(fā)生率 % 急性心梗冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用-阻滯劑PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究薈萃分析00,511,522,5Sharma SK et al Circulation 2000;102:147% 15 月隨訪時死亡率冠脈介入前應(yīng)用-阻滯劑具有心臟保護(hù)作用術(shù)前使用受體阻滯劑術(shù)前未使用受體阻滯劑 STEMI -阻滯劑治療 ACC/AH

34、A Guidelines 2004 無禁忌證的患者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療 不管是否同時承受溶栓治療或直接 PCI 治療 I類推薦、A級證據(jù) 除非有禁忌證或低危心室功能正?；蚪咏?、 再灌注成功、沒有明顯室性心律失常，所有 STEMI 后的患者都應(yīng)該承受 -阻滯劑治療。 這種治療是無限期的。 I 類推薦、 A級證據(jù)心肌梗死后的二級預(yù)防：-阻滯劑治療ESC 2004 -阻滯劑專家共識適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA 提高生存率IA 預(yù)防再次心肌梗死IA 預(yù)防心臟猝死IA 預(yù)防和治療室性心律失常IIaBEuropean Heart Journal,June 2006,Vol 27,1341-1381快速緩解病癥舌下含化或口含速效硝酸酯類阿司匹林 70-150mg,qd禁忌,如阿司匹林過敏他汀,調(diào)整劑量至靶目標(biāo)血脂水平2006歐洲心臟病協(xié)會穩(wěn)定型心絞痛治療指南ACEI改善預(yù)后的治療氯吡格雷 ,75mg,qd換用其它他汀,或依折麥布聯(lián)合小劑量他汀,或其他的調(diào)脂藥物治療禁忌,或不能耐受-受體阻滯劑,心梗后證據(jù)等級預(yù)后 病癥 - B A B A B/C A/B A A 緩解病癥的治療-受體阻滯劑,未發(fā)生