噬血細胞綜合征

1、關于噬血細胞綜合征第一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月特點HLH以發(fā)熱、肝脾腫火、肝功能損害、血細胞減少和組織細胞噬血現象(主要見于骨髓、肝脾和淋巴結)為主要臨床特征，起病急、病情進展迅速、病死率高。第二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制目前認為主要發(fā)病機制在于NK細胞和細胞毒性T淋巴細胞(CTL)功能低下，不能及時有效地清除病毒或其他抗原持續(xù)刺激和活化免疫細胞，導致淋巴細胞和組織細胞增殖并大量釋放多種細胞因子(所謂“細胞岡子風暴”)，引起多器官高炎癥反應和組織損傷。第三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 雖然對HLH發(fā)病機制和免疫學異常等方面的了解不斷深

2、入，但臨床上HLH的診斷仍主要基于非特異性臨床表現和實驗室檢查結果。目前國際上權威和廣泛采用的HLH診斷標準是國際組織細胞協會制定的HLH-2004方案(表1)。第四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月注：以下臨床表現支持診斷：腦脊液單核細胞數和(或)蛋白增高、黃疸、肝酶增高、低蛋白血癥、低鈉血癥、LDH增高；骨髓中未發(fā)現噬血現象并不能排除HLH，必要時可定期監(jiān)測復查；血清鐵蛋白10 000g/L對于HLH的診斷敏感性及特異性均在90以上；NK細胞活性檢測及sCD25測定對于HLH具有較高的敏感性和特異性，但一般的實驗室開展有困難。Hb：血紅

3、蛋白；ANC：嗜中性粒細胞絕對計數；PLT：血小板。第六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月根據國際組織細胞協會診療指南，HLH分為原發(fā)性和繼發(fā)性(sHLH)兩種類型。原發(fā)性HLH主要包括家族性HLH(FHL)和具有HLH相關基岡缺陷的免疫缺陷綜合征。目前已知多種基因突變與HLH密切相關。第七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月sHLH主要繼發(fā)于以下情況：(1)感染：各種感染(細菌、病毒、真菌、結核、原蟲感染)均可引起sHLH，其中病毒感染尤其EBV感染最常見；(2)風濕免疫性疾?。合到y(tǒng)性幼年型特發(fā)性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、自身免疫性淋巴細胞增生綜合征(ALPS)等可以合并

4、HLH，發(fā)生巨噬細胞活化綜合征(MAS)，現一般將其歸屬于sHLH范疇；(3)血液?。簮盒粤馨土?尤其T細胞或NK細胞淋巴瘤)、白血病(尤其T細胞型)、造血干細胞移植(HSCT)后均可能繼發(fā)HLH。第八張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷1原發(fā)性和sHLH的鑒別：原發(fā)性和sHLH在發(fā)病機制、治療及預后方面有所差別。原發(fā)性HLH具有家族遺傳傾向和基因缺陷，一般發(fā)病年齡較早、病情較重、易于反復，HSCT（造血干細胞移植）為目前惟一根治性治療手段。sHLH一般無家族史或基因缺陷，但多有明確的誘因或基礎疾病，病情相對較輕，一般不需要HSCT治療，故即使符合HLH臨床診斷標準，也需盡量及時

5、檢查是否存在HLH相關基因的突變，明確HLH類型，指導臨床合理治療。第九張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷2HLH與其他疾病的鑒別：目前HLH，尤其是sHLH的診斷主要基于非特異性的臨床表現和實驗室檢查，因此需對下述臨床表現與HLH相似的疾病進行鑒別，并警惕該疾病繼發(fā)HLH的可能：重癥感染：重癥感染、全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭綜合征等。同時，HLH治療過程可能再次發(fā)熱，應注意鑒別是HLH復發(fā)或是繼發(fā)感染。血液?。豪矢窈奔毎M織細胞增生癥、骨髓增生異常綜合征、自身免疫性溶血性貧血等可有血象改變、肝脾腫大、肝功能異常等類似于HL

6、H，需加以鑒別。第十一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療HLH病情進展迅速，病勢兇險，FHL如不及時治療其生存時間很少超過2個月，所以早期、恰當和有效的治療非常重要。疑診HLH，建議盡早由兒科血液病?？漆t(yī)師會診。符合HLH臨床診斷標準，或高度懷疑HLH而未完仝達到診斷標準但病情進展迅速者，應立即開始治療；病情進展較為緩慢的患兒，可觀察至達到診斷標準后開始采用HLH方案治療。第十二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1原發(fā)性HLH的治療：一旦確診，盡早按HLH-2004方案治療，有條件的應盡早行HSCT方能根治。HLH-2004方案是目前國際上最常用的HLH治療方案，主要由糖皮

7、質激素、依托泊苷(VP16)和環(huán)孢素A(CSA)組成，其主要理念在于抑制淋巴細胞和巨噬細胞活化、控制細胞因子風暴和高炎癥反應。第十三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2sHLH的治療：由于HLH病因復雜、疾病輕重差別較大部分病例可不需要完全按照HLH-2004方案進行治療。對于感染相關的HLH，應重點根據病因治療原發(fā)病，在治療基礎疾病的基礎上酌情使用HLH-2004方案。對于病情穩(wěn)定、臨床癥狀輕，可先加用糖皮質激素。如不能控制者，可加用CSA及VP-16。但臨床資料表明EBV相關HLH，早期應用VP-16效果較好。對于MAS，強烈免疫抑制治療(如大劑量甲潑尼龍、CSA/DEX方案)及大

8、劑量丙球應用一般效果良好，無效才推薦采用HLH-2004方案治療。第十四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于腫瘤相關的HLH，既要積極治療原發(fā)腫瘤，也要針對HLH進行治療以抑制炎癥反應但具體用藥及順序需要根據患者病情個體化制定，對于HLH-2004方案治療無效或復發(fā)者(超過1次)，建議盡早進行HSCT。第十五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3對癥支持治療：HLH病情危重，加強對癥支持治療，合理處理出血、感染和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥是降低死亡率的關鍵。治療過程中要加強血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質的監(jiān)測，對于凝血功能異常者，應適當應用止血藥物，積極補充凝血因子，必要時輸

9、注紅細胞、血小板。要加強臟器功能保護，預防真菌、卡氏肺囊蟲等機會性感染。對于持續(xù)病毒感染者，可每4倜輸注丙種球蛋白05g(kg次)。血漿置換或血液灌流可以去除血液中的細胞因子，對于重癥病例可能有一定幫助。第十六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4HSCT：HSCT為HLH重要治療手段，尤其是提高原發(fā)性HLH患者生存率的關鍵。HSCT的指征包括：原發(fā)性HLH；NK細胞活性持續(xù)降低；雖無明確陽性家族史或基因突變，但誘導治療8周仍未緩解；HLH停藥后復發(fā)者。移植方式方面骨髓移植、臍帶血移植、外周血干細胞移植國際上均有采用。關于移植時機，是否疾病緩解后進行移植成功率高于疾病活動期移植尚有爭議。

10、第十七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5挽救治療：盡管HLH-94方案在治療HLH上取得巨大成功，但仍有相當一部分患者治療效果欠佳或復發(fā)。對于治療反應小佳的患者，應盡早采用更為強烈的治療方案，與難治性HLH不同的是，對于HI。H標準治療反應良好而停藥后復發(fā)的息暫，若再次采用初始的標準方案治療一般仍有效”：冗ljjj關于難治性及復發(fā)性HLH的挽救治療經驗不多現列出部分方案供參考：第十八張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月(1)抗人胸腺球蛋白(ATG)(2)環(huán)磷酰胺+長春地辛+潑尼松(COP方案)(3)氟達拉濱聯合大劑量激素第十九張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6療效評估：評估的內容包括常規(guī)體檢、|血常規(guī)、生化指標(轉氨酶、甘油三酯、肌酐)、纖維蛋白原、血清鐵蛋白、CSA濃度?；罨糠帜蠲笗r問(APTT)、血漿凝血醇原時間(PT)根據臨床需要進行復查。對于HLH-2004方案治療者，胸部、腹部及頭顱的影像學檢查在第1、9、27和40周進行。第二十張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預后HLH曾經是一個致命性的疾病。在國際組織細胞協會的方案出臺之前，兒童HLH的1年生存率接近于0，HLH-94方案引入之后，患者的5年總體生存率達到54，FHL患兒HSCT后的總體生存率為62t。隨著減低劑量預處理的采用和治療經驗的積累，部分治療中心的HSCT