圍手術期心律失常

1、關于圍手術期心律失常第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)生機制 病因:術前存在的疾病或合并癥麻醉用藥：1 吸入全麻藥 2 靜脈麻醉藥 3 局麻藥 4 肌松藥電解質紊亂缺氧和二氧化碳滁留體溫降低麻醉操作和手術刺激 第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期心律失常的判斷心律失常的嚴重程度 心律失常的嚴重程度主要取決于心律失常的類型及所造成的血流動力學的改變。第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期心律失常的判斷二 心律失常影響血流動力學的因素 心律失常影響血流動力學的因素是心率和每搏量，而每搏量依賴于左室充盈壓及心肌收縮力。左室充盈程度取決于前負荷、舒張期

2、充盈時間、左室順應性及房室順序活動等。 第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期心律失常的判斷心率房室順序失調節(jié)律心室收縮順序異常第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期心律失常治療圍術期心律失常治療原則 1 嚴重心律失常必須立即處理，甚至要緊急處理，如心室撲動和顫動、室性心動過速、尖端扭轉性室性心動過速、多源性室早、RonT現象及度房室傳導阻滯。 2 當心律失常對血流動力學有明顯影響時，也應及時治療，同時分析病因、消除誘因。 3 若心律失常時血流動力學尚能維持相對穩(wěn)定，分析病因、消除誘因、適當治療。第六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期心律失常治療藥物治

3、療分類：類-鈉通道阻滯藥阻滯快鈉通道Na+內流，減慢傳導及延長 ERP： A類 適度阻滯鈉通道，奎尼?。?B類 輕度阻滯鈉通道，利多卡因，慢心律； C類 明顯阻滯鈉通道，心律平第七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期心律失常治療類-腎上腺素受體阻斷藥：阻斷-腎上腺素受體而產生效應類-選折性地延長復極過程的藥物：溴芐胺和胺碘酮類-鈣通道阻滯藥第八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術期心律失常治療常用藥物簡介利多卡因 2 胺碘酮3 心律平 4 維拉帕米艾司洛爾 6 阿托品7 硫酸鎂 第九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法沒有藥物的副作用和潛在的心血

4、管毒性，使用和中止迅速，容易控制，方便和安全。第十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法起搏（1）超速起搏預防心律失常 心房或心室以超過自身心率的頻率起搏，這用于抑制任何類型的過速性心律失常和室性早搏（PVCs）。第十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法起搏（2）快速心房起搏中止過速性心律失常：以快于自身心率20 bpm心房起搏。達到奪獲后，立即中止起搏，如果失敗，每次增加頻率10 bpm重復上述過程。增加頻率超過心動過速頻率100 bpm時此方法已無效，而且可能誘發(fā)心房纖顫。第十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方

5、法直流電（DC）電擊（1）方法：同步（轉復）：放電的時間由ECG上QRS波觸發(fā)，這避免了在T波易損期電擊。：非同步（除顫）：不考慮ECG進行電擊。第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應癥：室顫需要除顫當單個QRS波與T波不容易區(qū)別時（這種類型與正弦波相似），快速室性心動過速需要除顫第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（2）適應癥：房顫、房撲、SVT和血液動力學穩(wěn)定的有明顯的QRS波的VT需要轉復。通常是根據血液動力學改變的危重程度決定是否選擇電轉復代替藥物治療。第十五張，PPT共五十六頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的電治療方法直流電（DC）電擊（3）禁忌癥：當存在地高辛中毒時，電轉復是相對禁忌的，有竇房結功障礙時除非放置起博器，電轉復應當謹慎使用。選擇DC電轉復時，血清K+應當正常。第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 突然發(fā)生心跳驟停 或者心室顫動 怎么辦報告醫(yī)師 建立外周靜脈 準備搶救藥品 迅速推搶救車、 抽動脈血氣 （如多巴胺200mg 1支除顫儀至床旁 和血鉀 付腎1mg 1支 鈣針 1g/10ml 利多卡因 100mg稀釋到10ml 第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分為：體外非同步和體內 非同步除顫兩種 適用于室性心動過速、 心室顫動除

7、顫適應癥第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月操作流程接電源、地線和肢體導連線（上 右紅 左黃，下 黑 綠） 將開關指向交流或者電池（若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常） 按體外除顫和非同步鍵，充電（第一次200J，以后可為300、360J）將鹽水沙布均勻涂至心尖處(左鎖骨中線第四肋間），右第二肋間胸骨旁 充電后放電，操作者需按緊電極板與病人皮膚接觸，待其余人離開床位后放電，放電后觀察心電示波第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項1 除顫儀要定點放置（1床），專人保管和維護，隨時檢查保障儀器的功能正常2 定時充電，保證電池電壓在正常范圍，已備儀備無電時所需 3

8、除顫時電極板緊貼病人皮膚，防止燒傷皮膚 4 除顫后未恢復竇性心律則繼續(xù)心臟按壓5分鐘后可再次除顫 5 復跳后維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正血氣和電解質紊亂第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治術中心電圖監(jiān)測：導聯：P波和QRS波形態(tài)清楚適宜監(jiān)測心律失常V5導聯：左室表面ST段變化包括8090%ST段變化第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治竇性心律失常 1 竇性心動過速 2 竇性心動過緩 3 病態(tài)竇房結綜合征第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治竇性心動過緩：轉機前后的處理不同冠狀動脈搭橋手術；換瓣手術；魚精蛋白反應氣管插管反應第二十三

9、張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治竇性心動過緩：（1）血壓低或心率4050bpm持續(xù)存在時，可用阿托品0.51mg靜脈注射、異丙腎上腺素15g/min或使用起博器。（2）血壓正常或心率4050bpm，加強監(jiān)測暫不處理。（3）低溫下出現暫不處理。第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治二 房性心律失常1 房性早搏 2 房性陣發(fā)性心動過速 3 房性撲動 4 房性顫動 第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心房纖顫：起源于心房內多處折返或存在多源性異位激動無P波代之以大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的f波心室律絕對不規(guī)則第二十六張，PPT共五

10、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心房纖顫術中出現房顫：電擊除顫；改善心臟功能（多巴胺等）術后出現房顫：改善心臟功能，適當補充容量術前存在房顫：復跳后為竇性心律，補充鎂，改善心臟功能第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治房撲：起源于心房折返激動。心房率250-350bpm，P波呈鋸齒狀（F波），常見2:1A-V傳導。（1）胸外電轉復75100瓦秒或食道調搏。（2）可用西地蘭、異搏定或奎尼丁。第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治三 房室交界性心律失常1 房室交界性早搏 2房室交界性逸搏 3房室交界性心動過速第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月心律失常診治房性、交界性過早搏動（1）非頻發(fā)者暫不處理（2）頻發(fā)者如伴低血壓，可用甲氧胺或苯腎上腺素，心率慢者可用阿托品或使用起搏器。（3）血壓正常時可用異搏定，首次靜脈注射0.070.15mg/kg經1分鐘注畢，30分鐘后可重復，最大用量至10mg。第三十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治四 室性心律失常1 室性早搏 2 室性逸搏 3 室性心動過速 4 尖端扭轉性室性心動過速 5 心室撲動和顫動第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性早搏：起源于心室自發(fā)性激動或折返激動，QRS波寬大、畸形和提前出現室性心動過速：三個以上的PVCs

12、連續(xù)出現，心率100bpm第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性早搏：（1）偶發(fā)室性早搏不予處理，注意觀察。（2）頻發(fā)或多源室性早搏時，首選利多卡因（單次靜注11.5mg/kg，有效后以4mg/min靜滴維持），伴竇性心動過緩時，加用阿托品（0.51.0mg）第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性早搏：（3）利多卡因無效時，可選用胺碘酮150300mg于10分鐘靜脈推注，轉復后立即停止推注，繼以靜脈滴注維持，第一個24小時總量10001200mg。第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性心動過速：（1）可用利多卡

13、因、普魯卡因酰胺或溴芐胺。（2）疑有洋得黃中毒，可用苯妥英鈉100靜脈注入，每隔min給100mg，最大量少于1000mg。第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室性心動過速：（3）藥物治療無效可直流電轉復，不能立即電轉復者，用拳叩擊病人胸部亦可能中止發(fā)作。（4）對洋地黃過量引起的室速，不應首選電復律治療。對尖端扭轉性室速，不宜采用電復律治療。第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心室顫動：心室激動完全無序，沒有QRS波。按振幅的高低又分為“粗顫”與“細顫”兩種。術中頑固性室顫第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治心室顫動

14、：（1）電擊除顫：胸外除顫用280瓦秒，最大不超過400瓦秒；胸內除顫從低電能開始（510瓦秒），逐漸加大（2）藥物使用：腎上腺素、利多卡因第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治五 房室傳導阻滯1 度房室傳導阻滯 2 度房室傳導阻滯 度型 度型 3 度房室傳導阻滯第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治房室傳導阻滯：II 度A-V傳導阻滯：莫氏I型；莫氏II型完全性房室傳導阻滯：心率是30-40bpm。P波形態(tài)正常但與QRS波無關。第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治房室傳導阻滯： （1）度與度房室傳導阻滯可不予處理。（2）

15、度伴有血流動力學障礙或度房室傳導阻滯需給予阿托品、異丙腎上腺素或心室起搏。第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動過速：是折返激動引起，其次是室上性起搏點自律性異常增高所致。心率可250bpm，P波異常，可是P波經常埋沒于QRS或前面的T波中第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動過速處理：電擊（5-10ws)，抗心律失常藥，縮血管藥，物理刺激維持：加深麻醉，補充容量第四十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動過速處理： （1）伴低血壓用甲氧胺1020mg靜脈注射，血壓正?？捎孟佘眨惒?、心得安、藤喜

16、龍（10mg靜脈注射或新斯地明0.250.5mg）、胺碘酮（5mg/kg在30分鐘）等藥或行頸動脈竇按摩。（2）伴有心衰時可用洋得黃制劑。第四十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常診治室上性心動過速處理：（3）注意糾正低鉀血癥，可用10%氯化鉀稀釋后緩慢靜脈滴注。（4）胸外直流電轉復100200瓦秒和/或超速起搏。（5）射頻消融治療是根治房室折返性室上速的最有效方法。第四十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（1）首先治療誘因如低氧血癥、疼痛、膀胱充盈、低血容量等。（2）增加麻醉深度（3）刺激迷走神經的方法第四十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于

17、2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（4） 滕西隆 10mg 靜脈注射對減慢房顫的心室率特別有效，新斯的明 0.25-0.5 mg靜脈注射起效較慢和作用時間較長兩種藥物都是抗膽鹼酯酶藥，可引起神經肌肉阻滯逆轉。第四十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（5）-阻滯劑：對于竇性心動過速可以使用心得安 0.5-1.0mg靜注，直到總量達到0.1mg/kg，或艾司絡爾 0.1-0.5mg/kg。同樣劑量亦適用于治療A-V結折返性心動過速或減慢房顫時的心室率。第四十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（6） 地高辛可用于房顫

18、、房撲和SVT，但應了解洋地黃類藥既往的使用情況。（7） 異搏定在減慢房顫或房撲的心室率和中止SVT是特別有效的，它也可以減慢竇性心率適合用于伴有呼吸道反應性疾病的病人。第四十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（8）腺苷可用于中止A-V結作為部分折返環(huán)的心動過速，它也用于不明類型的SVT的診斷（9）超速起搏用于某些SVT和房撲第五十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療減慢心率方法（10）無論何時出現快速心率、室性心動過速或室顫引起嚴重血液動力學改變時，均需要DC電擊。第五十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常一般治療增快心率方法（1）中止操作如眼肌牽拉、喉鏡刺激和內臟牽拉等。（2） 阿托品 0.4-2.0 mg 靜注。（3）潘可羅寧和三碘季銨酚有消除迷走神經的作用。